第三章：少阳病气机失调病势(6)

    历代注家对大柴胡汤有无大黄的见解可分以下四种：
    1、认为大柴胡汤必须有大黄的；如许叔微说；“大柴胡汤一方有大黄，一方无大黄；此方用大黄者，以大黄有涤荡蕴热之功，为伤寒中要药”。
    2、认为大柴胡汤无大黄的：如柯琴说：“大柴胡汤是半表半里气分之下药，并不言太便。其心下急与心下痞硬是胃口病，而不在胃中。热结在里非结实在胃。且下利则地道已通......，不可以‘下之’二字妄加大黄。”徐灵胎说：“要知条文中并无大便硬，更有下利证，则不得妄用大黄以伤胃气也。”
    3、认为大柴胡汤有大黄无枳实的：如张锡纯说：“此方无大黄者非原方，即加大黄亦疑非原方。为其病屡下之余，虽柴胡证仍在，气分必有损伤。况又减人参，复大黄枳实并用，既破其血又破其气……至枳实能损人胸中至高之气，其不宜与柴胡并用明矣。愚想当日原但加大黄，后世畏大黄之猛，遂易以枳实。迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实。以后凡我同仁有用此方者，当加大黄去枳实为定方矣。”
    4、认为大柴胡汤中大黄为可有可无的化裁活用法。持这一见解的是林柏良先生。林氏在“小柴胡汤证的研究”一书中说：“‘一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤’的注语，前七字‘一方加大黄二两，是仲景原方。‘若不加恐不为大柴胡汤’十字是后人对前七字的注语。前七字是仲景很重要的指示。”林氏又说：“大柴胡证原是小柴胡证的本态向内实发展。随着内实的轻重，自应有可用或不用大黄的分别。仲景用药不苟，所以就作出那样的指示。再看伤寒论本方煎法中只写‘右七味’并注明‘一方加大黄二两’。再查对金匮原方，果然加入大黄二两，并在煎法中写明‘右八味’。可见大黄的或有或无，正是仲景指示读者化裁活用的意思。”林氏又举例说：“柴胡证，兼有心下急，郁郁微烦等，这种证为内实不很甚，加用枳实芍药以舒急，大致也亦足够了。如内实已坚，则加大黄也是可以的。其他条文也类似，例如：‘伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。’‘伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。’细看这些证状，往来寒热原属小柴胡汤证，虽说热结在里，但是加大黄与否，还要由里实的程度来决定。至于心中痞硬既要加枳芍以协姜夏，一般已能解决。如汗出很多，脉实证急，则加大黄，泻下存阴，极为必要。故仲景对大柴胡汤只作七味，而注明一方加大黄二两，目的在于说明大黄不是非用不可的，而是一种酌情的加减法。”
    上述四种说法各自言之成理，谁是谁非姑且不论，大柴胡汤方有无大黄，必须根据条文中实在的证状与病理而论。并且以仲景本人的文字依据来证实其有无，不可以个人的想象为依据。柯琴、徐灵胎二氏主张无大黄的理由是因下利而不可用大黄，其观点是明朗的，论据是切实的。这也是历代主张无大黄的共同的根据。
    那么大柴胡汤证中的下利是不是可以作为无大黄的根据呢？不可以。下利一证，有阳性病理过程中的下利，有阴性病理过程中的下利。如果阴性过程的下利，如太阳病脉弱手足寒下利清谷，以及桂枝人参汤证中的下利，当然是不可用大黄的。假如是阳性过程中的下利，例如：“自利清水，色纯青，心下必疼，口干舌燥者，急下之，宜大承气汤”。这不仅是用大黄，而且有要硝黄枳朴并用而急进的。按一个孤立的证，它只是一个证候的特殊病理反映出来的一个片面现象。如果孤立地看一个证，是难以认识一个证的病理的，病理包括病因病位病性病势。怎么能根据一个孤立的证来论药呢！伤寒六经辨证是从证候辨识，从辨中认识病性病势，据此而立法用药，不是对证下药如对号入座一般。理解这个意义，方可与言六经辨证论治。
    大柴胡汤中有没有大黄呢？这要先看大柴胡汤证应不应有大黄，再说大柴胡汤有没有大黄。按大柴胡汤证三条：一“热结在里复往来寒热”，一条“……呕不止，心下急，郁郁微烦者”，当然这是须要大黄的证候，医家都无异辞。可见仲景说“下之则愈”是真切的。当然，这下之则愈四字，包含证候为可下的病机，方剂有下的作用。然而大柴胡汤中若无大黄，如何能有下的作用呢？证候的热结在里又如何能在“下之”之中得愈呢？看来这两条，证状表现虽不同，但有取热结实的同一病机。大柴胡汤中必须有大黄二两的。另一条：“发热汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者”，要不要大黄呢？此条中呕而发热为少阳证不必说。但发热汗出心下痞硬而下利，显然是胃肠的阳性病理过程。发热汗出不解是为里热，痞为热痞，硬为热深病甚而致硬，利为热利，亦是肠对病理物的抗御反应，虽下利亦不能排除其热结。“阳明病发热汗多者宜大承气汤”。“心下痞按之濡其脉关上浮者大黄黄连泻心汤主之”。这两条说明了发热汗多的热结在里与发热心下痞结是需用大黄清热破结的。而大柴胡证的发热汗出不解心下痞硬当然也是非用大黄不可的，里热不因下利而除，痞结不因下利而消，所以大黄必不能因下利而不用。仲景用大黄，不据大便之利否，而在热结的可下之病理趋势。伤寒杂病论中里热下利而用大黄的案例不只一端。