第三十五案 调胃承气汤证
(颖师医案)
沈宝宝(上巳日[144]上巳日：俗称“三月三”)，病延四十余日，大便不通，口燥渴，此即阳明主中土，无所复传之明证。前日经用泻叶下后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之转机。下后，腹中尚痛，余滞未清，脉仍滑数，宜调胃承气汤小和之。
生川军(二钱，后入) 生甘草(三钱) 芒硝(一钱，冲)
佐景按：调胃承气汤、小承气汤并前大承气汤为三承气汤。三者药味各异，分量不同，煎法既殊，服法亦差，仲圣分之至详，用之至精。历来注家能辨之至稔，言之至明者，当推柯氏韵伯，学者当细心参究。惟窃有一二小义，当略略补充如下：
仲圣常言“胃中有燥矢”，此“胃中”二字，当连读成一名词，即“肠”字之别称，并非言“胃之中”，故“调胃承气”之胃，“微和胃气”之胃，均可作“胃中”，或径作“肠”字解，此其一。柯氏谓调胃承气汤为太阳阳明并病之和剂，并谓“此外之不解，由于里之不通，故太阳之头项强痛虽未除，而阳明之发热不恶寒已外见”。不知阳明亦有头痛，惟痛在阙上，而不在太阳穴;阳明亦有发热，惟热属蒸蒸，而不属翕翕。故大论曰：“太阳病，三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”此“不解”二字并非表不解，乃太阳热去，阳明热继，亦不解之谓也。柯氏硬加“头不痛”句，反逆，此其二。柯氏谓“厚朴倍大黄是气药为君，大黄倍厚朴是气药为臣”，谓之曰“气”，似尚见含糊，盖厚朴是肠药，能直达肠部，宽放肠壁。彼肠结甚者，燥矢与肠壁几密合无间，硝黄虽下，莫能施其技，故必用厚朴以宽其肠壁，而逐其矢气，如是燥矢方受攻而得去，此其三。
虽然窃于大承气一法，犹有疑义焉。仲圣于本方中用厚朴至半斤之多，以吾师什一之法折之，当得八钱。但吾师用此，似未有至八钱者。吴氏又可为承气专家，而其大承气汤用大黄达五钱，至厚朴则一钱而已。吴氏鞠通较为阔步，本方用大黄六钱，用厚朴亦仅及其半量，至三钱而止。吴氏辨谓治伤寒本证，当重用厚朴;治温热本证，当减用之者，此乃点缀之语，非通人之论也。由是观之，使用严酷之眼光，细计药量之比重，世乃无有真大承气汤。阅者博雅，曾有惯用真大承气汤，而能识其底蕴者乎?辱承赐教，下工之愿也。
以上论自桂枝汤至调胃承气汤九证既竟，乃可合列一表如下：
此表之意犹曰：麻黄汤证化热入里，为麻杏甘石汤证。桂枝汤证化热入里，为白虎汤证。葛根汤证化热入里，为葛根芩连汤证。而葛根芩连汤证、白虎汤证、麻杏甘石汤证化热之后，则均为承气汤证。其肠结轻，可攻补兼施，所谓和之者，是为调胃承气汤证。其肠结较重者，亦用和法，即为小承气汤证。其肠结最重者，当用下法，又曰急下法，又曰攻法，即为大承气汤证。实则三承气汤方对于麻桂葛之汗法，及白虎汤之清法言，皆得曰下法也。又吴凝轩师兄于三承气之分辨，另有高见，详本集附录中，可参阅。
麻杏甘石汤证之传为承气汤证，在以上诸实验医案中，似尚未有述及。实则此种病例虽较白虎汤证传为承气汤证为少，却并不尟见。盖经谓肺与大肠相表里，肠热可以移肺，肺热亦可及肠。所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”者，即系麻杏甘石汤重证，不能解于桑、菊、银翘，乃传为肠热，肠热不已，灼及神经，发作神昏谵语，遂指为逆传心包耳。依余临床所得，肺热传为肠热之后，其肺热每不因此而消。此时若但治其肺热，纵用麻杏石甘汤极重之量，必然无济，当急用承气汤法，去其肠热。如嫌承气伤肺，伐及无辜，则导法甚佳(法详《中卷》)，余屡用之获效。
肠热既去，续用麻杏甘石以治肺热，乃得有济。故大论曰：“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”本条条文极似重出，当删，而事实上却有此例，奈何?甚有既下之后，而肺气自开，咳嗽自爽者，余亦屡屡逢之。有一俞姓小孩，于某月初三日，患咽痛，红肿，兼见白点，胸闷不舒。初四日，皮肤发出细点如麻。甲医断宜清血保咽，用生地、川连、黑栀、淡芩之属。夜间，病孩喉肿谵语，𬹼齿[145]𬹼(xiè 泻)齿：阶，牙齿相磨切。蚧齿，病证名，指胃热炽盛、风邪袭于人体经脉目赤。初五日，甲医用玄参、生地、山栀、左金丸之属。易乙医，改投解肌透痧之剂，如豆豉、薄荷、葛根、牛蒡之属。初六日，乙医主喉痧以透痧为要，重予透发之药。初七日，痧密布，夹白痦，热度更高，入夜梦呓。乙医虑其伤津，又与存阴清热之法，如连翘、银花、竹叶、黛蛤散等。如是延至十一日晚，痧虽回而热不退，咳嗽气粗，鼻扇口燥，胸闷不舒，神识不清，加以腹痛拒按，耳下漫肿。丙医有识，曰：宜通腑气，径用生大黄三钱，玄明粉一钱，并合透发之药，以达其余邪。其夜大便既行，神烦即安，鼻扇耳肿悉渐退。复诊，依然用硝黄，直至粪色转黄，方予调理而安。由本案现之，凡肺热之转为肠热者，苟不设法去其肠中热结，但知透表生津，岂有济乎?
然则麻杏甘石、白虎、葛根芩连三汤证皆能化热而为承气汤证。在病所方面言，三汤证之病所为较上，承气汤证之病所偏于肠为较下，由此吾人得外感疾病传变之第三原则，曰“由上传下”是也。大论曰：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”其斯之谓乎?
吾人研究上列九方，有一事当注意及者，即此九方中用甘草者竟达七方是也。麻桂葛上列三汤既不离甘草，中列三汤又不脱甘草，下列调胃承气汤亦用甘草。因知甘草安肠一说，不为无见。盖疾病由上传下，由表入里，由寒化热，既为必然之趋势，今安和其肠，即所以保其在里在下之津者，自为着要之法矣。至于大小二承气汤证因病已传肠，邪已内实，故不必用甘草。及其邪去肠虚，又当重用甘草以益之，不待再计者也。余治小儿病，喜用甘草自一钱至三钱，既取其有和中之能，更乐其有调味之功。小儿服吾药之后，乃不喜他医之剂。寄语儿科郎中，善用甘草，可以使天下父母省强药之烦也。
我今姑舍甘草一味之小者近者不论，而论九首汤方之大者远者。学者当知此九方者处同等重要之地位，各有专攻，不容漠视。集此九方，即成《伤寒论》中太阳、阳明二经之骨干。识此九方，既能治伤寒，亦能治温病。学者将疑吾言之夸乎?吾敢实陈读者，历来大医竟无有能尽识此九方者。或但识其一，而莫识其二;或能识其二，而莫能识其三。谓予不信，请略论之。
尤氏在泾曰：“无汗必发其汗，麻黄汤所以去表实，而发邪气。有汗不可更发汗，桂枝汤所以助表气，而逐邪气。学者但当分病证之有汗无汗，以严麻黄桂枝之辨，不必执营卫之孰虚孰实，以证中风伤寒之殊。是无汗为表实，反云卫虚，麻黄之去实，宁独遗卫?能不胶于俗说者，斯为豪杰之士!”柯氏韵伯曰：“桂枝汤证惟以脉弱自汗为主耳。粗工妄谓桂枝汤专治中风，印定后人耳目，而所称中风者又与此方不合，故置之不用。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。”又曰：“予治冷风哮与风寒湿三气合成痹等证，用麻黄汤辄效，非伤寒证可拘也。”其言何等精辟，然则尤氏、柯氏皆能识麻桂二汤者也。陆氏九芝曰：“葛根芩连一方独见遗于阳明者，以人必见下利始用之，不下利即不用，而不以为是阳明主方也。孰知此方之所用者宏，而所包者广也。”然则陆氏能识葛根芩连汤者也。又曰：“无人知温热之病，本隶于《伤寒论》中，而温热之方，并不在《伤寒论》外。”然则陆氏又能看破伤寒、温病之画地为牢者也。
吴氏又可曰：“应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证，误投下药。殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉?”此言超拔非凡，然则吴氏能识诸承气汤者也。叶氏天士曰：“温邪上受，首先犯肺。”吴氏鞠通曰：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”法曰辛凉轻平，方号桑菊银翘。虽无麻杏甘石之名，而有泛治肺热之实。苟吾人不求酷论，谓叶氏、吴氏能识麻杏甘石汤可也。而吴氏之用白虎，或以化斑，或以解暑，颇具变化之观。苟吾人不吝誉语，可称之曰微有仲圣用桂枝之风，然则吴氏亦能识白虎汤者也。由是言之，诸氏皆仲圣之功臣也。
九方之中惟葛根汤未得知已，彼垂青于葛根芩连汤之陆公九芝且勿能道之。陆公选温病方二十有二首，以葛根芩连为首选，而独遗葛根汤，亦不及麻杏石甘汤(本汤反附温法麻黄汤下)，又曲解“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”条为太阳、阳明合句，曰：“太阳病发热”五字为句，是太阳;“而渴不恶寒者”六字为句，即阳明。不免牵强附会，于是知陆公误矣。尤公在泾以葛根汤主太阳、阳明合病，不知葛根芩连汤(即大论小注所谓一云用后第四方)方是合病之主方，于是知尤公误矣。柯公韵伯释太阳温病条，引麻杏石甘汤为主方，不知太阳温病非阳明病，特近阳明，故其所释乃与陆公所引者相类，总未免似是而实非，于是知柯公误矣。
然而以上所误犹不甚，独鞠通曰：“按仲景《伤寒论》原文，太阳病，但恶热，不恶寒，而渴者，名曰温病，桂枝汤主之。”是乃惊人之语!夫能发仲圣之秘，即使易仲圣之辞，容何伤?今乃不然。以吾观之，此中有太阳病(原文)，有阳明病(但恶热不恶寒)，有太阳温病(不恶寒而渴者名曰温病)，有太阳中风(桂枝汤主之)，鞠通乃悉合之为一，犹如并牛头、马脯、猪腿、羊脚于一器，得毋滑天下之大稽，荒宇宙之大唐。
又既知麻杏石甘汤证为上焦当清之热饮，何以反列入《下焦篇》里，寒湿门中?鞠通善辩，何以自解?回视《上焦篇》第八条所谓“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇”者，显是急当救肺，宜麻杏石甘之候，乃偏偏用白虎加人参汤代之。当知脉芤汗出，不至即死，鼻扇肺闭，命乃立倾。故即使应用参、米救逆，亦当在喘平鼻定之后，乃万无可疑者。鞠通当此日暮途穷，竟欲倒行逆施，以此救人，贻害曷穷!于是知鞠通误矣。
至又可，明明以伤寒表里之法，伤寒和下之方，治温治疫，乃偏曰：“伤寒、温病自是两途，未有始伤寒而终变为温病者。若果温病，自内达外，何有传经?若能传经，即是伤寒，而非温病明矣。”于是知又可误矣。至香岩《指南》捏造河间温热须究三焦，藉抗《伤寒》之分六经，陆公已揭其非。又曰：“伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。”又曰：“温邪手经为病，今世多以六经主治，故致此。”(此言坏病也)。又曰：“初病手经，不当用足经方。”赅其意，盖谓伤寒属足经，温病属手经，伤寒之足经以太阳为首，温病之手经以太阴为首。又曰：“再论三焦不得从外解，必至成里结。里结于何?在阳明胃与肠也。”夫胃既为足阳明，何得曰传手不传足?三焦既能传胃，何得曰久在一经不移?于是知香岩误矣(参考谢著《温病论衡》)。由是观之，诸家所言，皆未能尽合仲圣意也。
今更舍人而论，方麻桂二汤拥庞大之美名，人皆知其为伤寒中风之主人。实则仅有少数伤寒家与之交纳，一般温热者流恒敬而远之，故其名弥彰，而其实弥亡。麻杏石甘汤因得叶、吴等向平淡方面发挥，故其名愈湮，而其用反宏。白虎、承气诸汤，坐不改姓，行不易名，温热家莫奈之何。虽或加养阴之品，以资点缀，徒见其掩盗而已。葛根芩连汤得陆公为知已，堪慰生平。所叹者，葛根一汤，在《伤寒论》中，不埋于形，而埋于神。千古万人，读《伤寒论》者，不盲于睛，而盲于心。推原其故，有可得而言者：本汤证为期至暂，因其化热至速，瞬入阳明，病家延医稍缓，医者即不及见，非若麻黄汤证竟有延至一月之久者，此其一。仲圣述此，出之以隐笔，后人读此，依然用大意，此其二。成氏无己首注大论，功次叔和，其注太阳温病条曰：“发热而渴，不恶寒者，阳明也。”自此一“也”，竟误尽仲圣奥旨，引起无底纷争。使当日成氏添用一字，作“近阳明也”，方毫厘不失，千里无差乎，此其三。有此三因，竟使葛根汤之治太阳温病，莫明于世。噫!
上表九方，范围本小，以六经言，不过三之一，以一百一十三方言，不及十之一。设以伤寒诸方为一大圈子，则此九方者不过大圈子中之一小圈子耳。不意在此小圈子中，任尔伤寒鸿儒，任尔温热大家，孰为五十步，孰为百步，悉已如绘如画，莫能遁形，异哉!伤寒家尊其师承，笃其礼貌，我无间言。独彼温热家者每傲然自得，曰：我能跳出伤寒圈子。呜呼!天下之人非尽盲者，孰能信之?邵子餐芝曰：“彼谓能跳出伤寒圈子者，将折足伤胫也。”我则曰：“遑论不折足伤胫，任伊添千翅百翼，又安能越雷池一步哉?”陆士谔先生曰：“余方求跳入伤寒圈子而未得。”是又岂能滑稽之言哉?
温病别于伤寒之说不始于叶、吴，前乎叶、吴者多家，说解不一，诚如陆公所谓如弈棋然，直无一局之同者，但以叶、吴为甚。今日一般市医之佼佼者又每以叶、吴为宗，故我即以叶、吴之说为讨论之对象。我今以细密之眼光，分析叶、吴之学说，不外阳袭温病之名，阴统阳明之实，杜撰湿温之论(彼辈所谓湿温，非古医家所谓湿温)，撷取少阳之华(说详本书第二集)，如是而已。
是故今日之医遇白虎、承气证，指是温病，无论矣。遇麻杏石甘、葛根芩连等肺热血热之证，亦曰温病。遇葛根汤证，虽不识，同曰温病。遇桂枝汤证，犹曰温病(见《温病条辨》)。遇麻黄汤证，心知其为伤寒，无可说矣，却曰：不久即成温病。果也，病既不解于轻剂，而已于太阳，遂逐渐化热，转入阳明，而成彼之所谓温病。于是凡人之病皆是温病，不是伤寒。庸工噩噩，人云亦云，不禁居常叹曰：“当今之世，何温病之多，而伤寒之尟也?”不知彼之所谓温病正仲圣伤寒耳!
我今退一步言，使彼能用验方，一一愈之，即呼之为火病炎病，容何伤?奈何一律豆豉、豆卷、桑叶、菊花，但知计日用药，不审辨证疏方，毋怪谵语神昏，“逆传心包”，以至于死，可哀也已!夫病家之病一也，温热派之医至，曰：此温病也。伤寒家之医至，曰：此伤寒也。病家蒙蒙，莫知适从。不知伤寒为雅士之称，温热乃田舍之号。伤寒为仲圣之大论，温热乃后贤之附骥[146]附骥：依附在千里马的尾巴上，比喻依附他人以成名。然则后者何如前者美?舍温热而从伤寒可矣!
虽然《伤寒论》六经之说亦安得无小疵?依《伤寒论》六经提纲，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，桂枝、麻黄、葛根三汤得分据之。“阳明之为病，胃家实是也”，白虎、承气诸汤得分据之。若夫葛根芩连遂无所依附，不得已目之为太阳、阳明合病。至麻杏石甘汤所主，既为肺家实，不关胃家事，不能附于阳明，又以不头项强痛，甚不恶寒，不能附于太阳。其被摈于二经之外，彰彰明甚，更无论于少阳三阴矣。况条文仅存其二，若去其疑似，将仅存其一。毋怪后贤少有用意及之，是诚一绝大罅漏之处。彼叶氏天士聪明绝顶，得此遗宝，惊喜若狂。乃曰：“温邪上受，首先犯肺。”即以此为新温热病之总纲。然则与人以隙，使人易乘者，又宁非六经说之小疵也耶?惟小疵含于大纯，小疵将绝不损于大纯。
抑学者当知，水至清则无鱼，人至明则无朋。学至精则无书可读，理至澈则大智若愚。格致不已，则返为老子之无为。心存无为，则《经方实验录》将自毁。自毁陋籍，了不足惜。惟念此又非爱吾励吾者之所期。无己，姑止吾格医之言，而作本卷之结论曰：伤寒温热之争辨，至有清一代为最烈，伤寒家之斥温热，犹如严父之逐劣子，认为不屑教诲。温热家之排伤寒，如蛮族之抗敌国，指为不共戴天。窃意则殊不尔，夫伤寒、温热同属中医，一则陈义较高，范围较广;一则述理稍浅，范围稍小，其浅者小者悉从高者广者化出。故我不惜笔墨，悉指出其真凭实据，使无遁辞，又表彰其片长只善，俾有足录。一言以蔽之，我将融温热于伤寒之中，而不拒温热于伤寒之外。此乃余数年来私人整理中医学术之原则，亦即吾一家学术之鲜明旗帜也!
夫中医之在今日，危岌极矣。外有西医之侵，内有寒温之争，中难得民众之信赖，上未获政府之优视。正似山雨欲来，疾风将起。忧时之士，早效杞人。然佐景不敏，颇具自信之力。信吾此旗帜一出，定可息狂风，止暴雨，而永永飘扬于光天化日之下者也!
曹颖甫曰：丰城之剑，埋光气于尘沙;荆山之璞，被猜嫌于燕石。伤寒温病之聚讼，惟有历年，非经剖析分明，贯通融会，不惟仲圣立方之功不能大白，而又无以钳温热家之口，使不敢抗衡于先圣。无怪近代庸工读仲圣之书，阳尊之而阴弃之也。佐景此论实能发仲圣之藏，使用古方者不迷于骈枝[147]骈枝：骈拇和枝指，比喻多余的或不必要的事物邪说。夫而后可以治伤寒，可以治温病，而泛应曲当，可以免聚讼矣。