第六十六案 桃核承气汤证其一
(颖师医案)
罗夫人(七月二十三日)，腹满胀，转矢气则稍平，夜不安寐。大便行，则血随之而下。以证状论，有似脾虚不能统血。然大便硬，则决非脾脏之虚，以脾虚者便必溏也。脉弦，宜桃仁承气汤。
桃仁泥(三钱) 生川军(二钱，后下) 川桂枝(三钱) 生草(一钱) 芒硝(钱半，冲)
佐景按：病者服二剂后，大便畅而血止矣。大论曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”本条即后人所据，指本汤为太阳腑病蓄血之方治也。盖膀胱为太阳之腑，本条之首见“太阳病”三字，条文又在《太阳篇》中，有此三证，得毋可信?佐景下愚，愿辟其非。
本条条文诸本稍有出入，原注曰：“后云解外宜桂枝汤。”《玉函》“自”上有“必”字，“愈”上有“即”字。成氏本“解”下无“其”字。《脉经》“其外”下有“属桂枝汤证”五字，《千金翼》同。窃意凡此种种出入，皆无关大要。惟条中“膀胱”二字诸本无异，窃引为大疑。今试先问蓄血证之小便如何?按桃核承气汤条未言，但抵当汤丸三条则已三复言之。曰：“以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。”又曰：“少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。”又曰：“少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。”然则蓄血证之小便利也。夫小便从膀胱出，今小便既利，彼膀胱何病之有?反是，凡膀胱热者，其小便必不利，甚或刺痛，宜猪苓五苓之属，此为任人所知。然则以蓄血证言，膀胱实无热结，而“膀胱”二字之误，人每熟视不觉者，盖习非成是故耳。膀胱二字既误，反不若“下焦”二字为妥。下焦，犹言少腹之里也，其义虽太浑涵，假之为代名可也。学者欲知其真切病所，余今尚无辞以答，惟与其谓病所属膀胱，无宁谓属大肠与子宫。
盖考诸实例，女子之瘀血有从前阴下者，有从大便下者;男子则悉从大便下。桃核承气汤煎服法中，又曰“当微利”，亦可以为证。抑谓病所在大肠与子宫，犹未尽妥，未竟之义姑留待高明发之。而热结不在膀胱，要可断言。后人乃欲依此“膀胱”二字，附会《内经》经络以立说，是犹建塔于沙，其可稳乎?又大论《厥阴篇》曰：“病者手足厥冷，言我不结胸，‘小腹’满，按之痛者，此冷结在‘膀胱’关元也。”知“膀胱”二字原用以代小腹之里，不可过于拘呆，否则，膀胱既属太阳，又何能再属厥阴乎?
余今解释桃核承气汤条文，可见文冠以“太阳病”三字者，汤不必限于太阳方也。本条之意若曰：“有人患太阳病，或延不医治，或医不如法，以致太阳病不解。同时其人又作他病，即热结于下焦少腹之里，发为动作如狂。设其人正气旺盛，自能逐下瘀血，如是，血自下者其病得愈。设其人正气不旺，无力逐邪者，当用药以攻之。但此时如其外太阳病依然未解，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可用桃核承气汤攻之。”
盖“外不解尚未可攻”云者，谓“太阳未罢，尚未可用阳明攻法”也。“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”云者，谓“太阳已罢，但存阳明急结，乃可用硝黄攻下”也。夫“解外宜桂枝汤”，人知桂枝汤为太阳方;“攻之宜桃核承气汤”，人何不知桃核承气汤为阳明方?故本条全文可谓是“从太阳说到阳明”，奈何前人但见“太阳病”之冠辞，遂不见阳明病之方治耶?至于本条列在《太阳篇》中，不妨指本汤为太阳方，又何值一驳?缘仲圣走笔若游龙，又岂浅学者所可想象而及之哉!
本汤中有桂枝一味，又是前人误解之源，曰：桂枝所以解太阳之表者也。不知桂枝汤中之桂枝功在解表，桃核承气汤中之桂枝功在助下。一药二用，有说在乎?曰：我前不云乎，桂枝能活动脉之血者也。动脉之血，自里达表，桂枝助之，可以作汗解表，此桂枝汤中桂枝之功也。动脉之血自心脏出，分作上行下行，然上行者少，下行者多。少腹之热结血瘀，又远居心脏之下，使不有桂枝以助动脉之血下行，瘀何由去?此桃核承气汤中桂枝之功也。夫桂枝为血分药，桃核承气汤证为血分病，以血分药治血分病，何疑之有?其不关太阳事也明矣!
曹颖甫曰：胞中蓄血部位，即在膀胱两角。昔年在红十字会，有男子少腹胀痛，用桃核承气下后，虽未彻底，而少腹渐软。然瘀血则由大便出，将毋服此汤后，胞中瘀血亦能被吸上行，使从大便出耶?“太阳病”三字，原不可泥，在《太阳篇》中，要不过辨其为蓄水否耳，此其所以当从小便有无为辨也。
良药迟死
宋道方，字毅叔，宋时人，以医名。居南京，然不肯赴召，病者扶携以就诊，无不愈者。政和初，田登守郡，母病危，呼之不至。登怒，旋即遣人擒至廷下，呵之云：三日内不痊，则吾当诛汝以徇众。毅叔曰：容为诊之。既而曰：尚可活。处以丹剂，遂愈。田甚喜，用太守之车从妓乐，酬以千缗，使群卒负于前，增以绥酿导引还其家。旬日后，田母病复作，呼之则全家遁去，田母遂殂[185]殂(cú徂)：死亡。盖其疾先已在膏肓，姑以良药迟其死耳。
第六十七案 桃核承气汤证其二
(颖师讲授，佐景笔记)
师曰：住毛家巷鸿兴里门人沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见。问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰：此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。
桃仁(一两) 生军(五钱) 芒硝(二钱) 炙甘草(二钱) 桂枝(二钱) 枳实(三钱)
翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。
佐景按：狂止体不疲者，以病者体弱不甚，而药复适中病也。即使病者体气过虚，或药量过剂，致下后疲惫者，不妨用补剂以调之。病家至此，慎勿惊惶，反令医者不克[186]克：能够竟[187]竟：完全其技也。
默诵《千金》
杨大均，善医，能默诵《素问》《本草》及二部《千金方》，不遗一字。与人治病诊脉，不用药，但云此病若何，当服何药，在《千金》某部第几卷，即取纸书授之，分两不少差。或问《素问》有记性者能诵，《本草》则难矣。若《千金》则均系药名与分量剂料，此有何义而可记之乎?大均曰：古之处方，皆因病用药，精深微妙，苟通其意，其文理有甚于章句偶俪，一见何可忘也。
第六十八案 桃核承气汤证其三
(佐景医案)
曹(右，住林荫路)。
初诊(十月二十二日)经事六七月不来，鼻衄时作，腹中有块，却不拒按，所以然者，鼻衄宣泄于上故也。阙上痛，周身骨节烘热而咳，此病欲作干血，以其体实，宜桃核承气汤加味，上者下之也。
川桂枝(二钱) 制川军(三钱) 枳实(二钱) 桃仁泥(四钱) 生甘草(钱半) 牛膝(二钱) 全当归(二钱) 大白芍(二钱)
佐景按：桃核承气汤亦余所惯用而得效之方也。广益中医院中，每多藜藿之妇女，经停腹痛而乞诊。其甚者更见鼻衄或吐血，所谓倒经是也。余苟察其非孕，悉以本方加减投之，必下黑污之物而愈，本案特其一例耳。
曹(右)约三十余岁，面目黧黑，一望而知为劳苦之妇人也。妇诉其苦，备如案述：干咳不得痰。其块在少腹之左，久据不移，腹中痛，却喜按。假令腹中有块而拒按，此为本汤的证，绝无可疑者。今却喜按，则本汤之中否，实须细考。余以其鼻衄之宣泄为亡血家，法当导之使下，乃径与本方。盖处方之前，未尝不踌躇审顾也!
二诊(十月二十三日)骨节烘热已减，咳嗽亦除，癥块已能移动，不如向之占据一方矣。服药半日，见效如此，非经方孰能致之?
川桂枝(三钱) 枳实(三钱) 当归(三钱) 制川军(四钱) 牛膝(三钱) 白芍(三钱) 桃仁(四钱) 甘草(三钱)
佐景按：服药半日云者，盖妇于昨日下午五时服药，迄今日下午五时，方为一日，而今日上午九时妇即来二诊故也。妇谓其块自原处略向上中方向移动，大便畅而未察其色，咳与烘热均减，而夜寐以安。夫不治其咳而咳瘥，不治其骨蒸而骨蒸减者，何也?所谓治病必求其本，今主病去，而客病随除也。
三日，妇未来。四日，续来，曰：服二诊方后，饭量增，体随舒快。其块更向上中方向移动，渐在腹之中道矣。余曰：若是甚佳，中道犹通衢，其块易下矣。曰：昨以便故，丐他医施诊，顾服药后，今日反觉不舒，块亦不动。阅其案，曰：“经闭，腹中痞块，日晡潮热，宿瘀内阻，胞脉不利，宜祛瘀为治。”药为桃仁泥六钱，花槟榔三钱，两头尖二钱，大白芍三钱，青、陈皮各钱半，川桂枝一钱，醋炒三棱、莪术各三钱，紫丹参二钱，泽兰叶三钱。余曰：案甚佳，方亦合，量又不轻，安得无效?妇坚请疏方。余曰：服二诊之方可矣，安用多事为?
五日，妇竟不复来。阅者将虞其殆乎?余则敢必其向愈。或者块下之后，稍稍倦惫，休养一二日，转辄健步如飞，劳人草草，不遑谢先生矣。阅者博雅，能信吾言乎?
顾本汤之用，必以病者之体实为前提，假令其人体虚，粗率投之，将得不偿失，而贻后悔。阅者请检本卷之六十一案黄芪建中汤一案，容续陈其经过。其案病者王女士自服治肺之药乏效，坚请设法根治。余曰：根在干血，当下之。姑试以最轻之量，计桃仁泥二钱，制川军一钱半，玄明粉钱半分二次冲，加其他和平扶正之品。二剂后，果下黑如河泥之物。依理，此为病根之拔，正为佳兆，然而病者因是不能起床，胃纳转呆，精神又颓。虽云可用补益之药以善其后，然而病家恐惧，医更难于措手。所谓得不偿失者是也，阅者鉴之。
曹颖甫曰：桃核承气作用正在能攻下耳。二诊后他医所立方治攻而不下，安能奏效?时医畏大黄若蛇蝎，真是不治之痼疾。若王女士既下如污泥之恶物，病根已拔，虽胃呆神倦，不妨再用小建中以调之。即不服药，亦断不至死，可以片言决也!
佐景又按：陆自量先生作《桃核承气汤之治验》篇云：“张姓之女，年方二九，患病匝月，仍未少瘥。延余诊治，证得形瘦色白，神识虽清，两耳失聪，入夜则神昏谵语，日间则其状若失。如此见象，盖已旬日。盗汗、自汗，日夜无间，舌无苔。
余以阳虚证治，处以附子、桂枝、龙骨、牡蛎、芍药等。明日复诊，病无进退，惟自汗较少。病家反加责难，盖欲病迅愈，人同此心。思至此，不禁叹为医之难矣。是时实无词应付，惟有敷衍主义聊以为慰。继而转辗思维，难得病之真谛。筹思再三，乃悟得热结膀胱，始有此种见证。因此目的吃紧于腹诊，且念医生以愈病为天职，设存瓜李之嫌，实有阻我学术之进步。结果，诊得腹腔软瘪，在少腹部分，得有坚硬之物质，隆然若块石，同时病者亦诉痛，乃认定为热结膀胱，少腹急结之腹证。并询得旬日前病盛之际，曾患便血，为某名医所治愈。
其蓄血之证益形露骨。乃毅然处之桃核承气汤加龙骨、牡蛎、白芍、茯苓，令服二剂。此后遂未往诊，久久沉音，心自揣测，几疑此人已不食人间烟火矣。后得邻人谓现已起床照镜，开窗看菊。此昔年九秋事也。后又邀余谓新患咯吐紫血，精神尚未恢复，想系蓄血未净反动上冲使然也。再与前方去芒硝，入泡姜、三七，渐次向愈。余以为该病之便血时，正是热结膀胱，血自下，下者愈之良好机会。无奈某医不察，反加堵塞，而反多此一番手续。然则病家亦未尝不欢迎也，病人苦极已，一叹!”(录《苏州国医杂志》)
陆先生见理透彻，立言平正，堪做病家之明镜。