第九十九案 阳明津竭
(颖师医案)
甘(右)。
初诊(四月八日)阳明病，十四日不大便，阙上痛，谵语，手足濈然汗出，脉滑大，宜大承气汤。
生川军(五钱，后入) 枳实(四钱) 川朴(钱半) 芒硝(三钱，冲服)
二诊(四月九日)下经三次，黑而燥，谵语如故，脉大汗出，前方加石膏、知母。
石膏(一两) 知母(五钱)
加入前方中。
佐景按：张氏锡纯曰：“愚临证实验以来，知阳明病既当下，其脉迟者固可下，即其脉不迟而又不数者，亦可下。惟脉数及六至，则不可下，即强下之，病必不解，或病更加剧。而愚对于此等病，则有变通之下法，即用白虎加人参汤，将石膏不煎入汤中，而以所煎之汤将石膏送服者是也。愚因屡次用此方奏效，遂名之为白虎承气汤。方为生石膏八钱捣细，大潞党参三钱，知母八钱，甘草二钱，粳米二钱。药共五味，将后四味煎汤一盅半，分二次将生石膏细末用温药汤送下。服初次药后，迟两点钟，若腹中不见动作，再服第二次。若腹中已见动作，再迟点半钟，大便已下者，停服。若仍未下者，再将第二次药服下。至若其脉虽数而洪滑有力者，用此方时，亦可不加党参。
愚从来遇寒温证之当下，而脉象数者，恒投以大剂白虎汤，或白虎加人参汤，其大便亦可通下。然生石膏必须用至四五两，煎一大碗，分数次温服，大便始可通下。间有服数剂后，大便仍不通下者，其人亦恒脉静身凉，少用玄明粉二三钱，和蜜冲服，大便即可通下。然终不若白虎承气用之较便也。
按生石膏若服其研细之末，其退热之力一钱抵煎汤者半两，若以之通大便，一钱可抵煎汤者一两。是以方中止用生石膏八钱，而又慎重用之，必分二次服下也。寒温阳明病，其热甚盛者，投以大剂白虎汤，其热稍退。翌日，恒病仍如故。如此反复数次，病家终疑药不对证，而转延他医，因致病不起者多矣。愚复拟得此方，初次用大剂白虎汤不效，二次即将生石膏细末送服。其汤中用五六两者，送服其末不过两余，或至二两，其热即可全消矣。”
张氏谓脉迟可下，脉数难下，吾师则谓下后脉和者安，脉转洪数者危，其理正有可通之处。要皆经验之谈，不可忽视者也。张氏谓生石膏研细末送服，一钱可抵煎汤者一两，信然。余则谓生石膏研细煎服，一钱亦可抵成块煎服者三钱。大论原文本谓打碎绵裹，可以知之。若夫熟石膏有凝固痰湿之弊，切不可用。张氏为此，曾大声疾呼以告国人，诚仁者之言也。
三诊(四月十日)两次大下，热势渐平，惟下后津液大伤，应用白虎加人参汤，无如病家贫苦，姑从生津着意。
生石膏(五钱) 知母(三钱) 生草(二钱) 天花粉(一两) 北沙参(一两) 玄参(三钱) 粳米(一撮，先煎)
拙巢注：此证当两次下后，脉仍洪大，舌干不润，竟以津液枯竭而死，可悲也。
佐景按：张氏又曰：“愚用白虎加人参汤，或以玄参代知母(产后寒温证用之)，或以芍药代知母(寒温兼下利者用之)，或以生地黄代知母(寒温兼阴虚者用之)，或以生山药代粳米(产后寒温证用之，寒温热实下焦气化不固者用之)，或于原方中加生地黄、玄参、花粉诸药，以滋阴生津;加鲜茅根、鲜芦根、生麦芽诸药，以宣通气化。凡人外感之热炽盛，真阴反复亏损，此乃极危险之症。此时若但用生地、玄参、沙参诸药以滋阴，不能奏效，即将此等药加于白虎汤中，亦不能奏效。惟石膏与人参并用，独能于邪热炽盛之时立复真阴，此仲师制方之妙，实有挽回造化之权也。”观本案以病家贫苦，无力用人参，卒致不起，可证张氏之言为不虚。
津竭而反当下之证，固不可冒然用大承气，除张氏之白虎承气汤法外，尚有麻子仁丸法，惟麻仁如不重用，依然无效。又有猪胆汁导法，取其苦寒软坚，自下及上，亦每有效。若节庵陶氏黄龙汤法，即大承气汤加人参、地黄、当归，正邪兼顾，屡建奇功。降至承气养营汤，即小承气汤加知母、当归、芍药、地黄，效相仿佛。又闻有名医仿白虎加人参之例，独加人参一味于大承气汤中，预防其下后之脱，亦是妙策。至吴鞠通之增液承气汤，其功原在承气，而不在增液。若其单独增液汤仅可作病后调理之方，决不可倚为病时主要之剂。故《温病条辨·中焦篇》十一条增液汤主之句下，复曰“服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之”。盖彼亦知通幽荡积，非增液汤所能也。沈仲圭先生论此甚详，非虚语也。倘有人尚执迷增液汤之足恃，请再检阅下引之一则。
李健颐先生作《增液汤杀人》篇曰：“俞某与余素善，在船上为舵工。因洋中感冒温邪甚笃，适为狂风所阻，迨两星期，始抵潭港。邀余诊视，六脉沉实，口渴引饮，舌绛焦黑，肌肤大热，多汗，便秘。按照《温病条辨》中焦所列暑温蔓延三焦，与三石汤合增液汤，以救液清液之法治之。连服二剂，热退身凉，惟舌苔不退，大便未通。意欲用承气下之，缘以初权医职，一则心胆细小，再则太顾清议，况过信吴鞠通所云温病禁用汗下，所以未敢剧下。
至午后，大热复作，再与前方。次日，稍愈，愈而复作，绵延十余日。不惟大热不减，更加语乱神倦，乃改为调胃承气。迨夜半，连下二次，其病若失，知饥欲食，连食稀粥两碗，遂止后服。于此时也，仍不忘鞠通之言，大便既下，须止后服等语，改用增液白虎。隔二日，热势复作，再延某医，亦止用增液汤，加犀角、芩、连而已，竟至不治。呜呼伤哉!时余以俞某之不起，亦命矣夫。
不意续读《世补斋伤寒阳明病释》[218]世补斋伤寒阳明病释：应为“世补斋伤寒论阳明病释”，清代陆懋修著，其字九芝、勉旃，号江左下工、林屋山人，元和(今江苏苏州)人，家为世医，谓伤寒有五，传入阳明，遂成温病。斥鞠通用增液汤之误，凡温病皆宜以阳明治之。余方悟是病乃因于不敢用承气，而特增液误之之过也。盖阳明实病，里热已盛，肠胃燥结，燥气上熏，燥灼津液，正当用承气白虎。下其大便，则燥热可解，津液挽复，诸病可愈。然余只以《条辨》一书，奉之如圭臬，何敢稍越其用药之意，遂致临诊不决，便成误治，余过大矣。遂遇有是症，辄投承气白虎，而治愈者不少。可知医者当博览群书，切勿墨守一家言，以贻世害。余自此抚躬自警，益加虚心，精心研究，战战兢兢，惟恐再蹈覆辙矣!”(录《医界春秋》)
由是观之，孰为温病，孰为阳明，直是不可分辨。若必欲一一凿分，即是自欺欺人!陆公谓“伤寒传入阳明，遂成温病”我犹嫌其言之不彻底，何者?设使吾心目中依然有“温病”(广义的)二字存在，即是我于伤寒大论未尽了解故也。或者陆公但求与人共喻，故亦不惜作此类通俗说法乎?呜呼!“肺腑而能语，医师面如土”，能毋慨然!
曹颖甫曰：医至今日难言矣。医者身负盛名，往往不敢用药，迁延日久，精气日败，然后嘱病家另请高明。后医见证可下也，不暇考其精气存亡而下之，而死之罪乃归于后医矣。前医又稍稍语人曰：某家病，某医之所杀也。其术乃终身不破。昔有某富翁患温热病，累日不大便，延某名医诊治，日易一方，大要不外增液汤加减。积至三十余日，夜不成寐，昼尤烦躁。病者求死不得，名医乃用挖粪下策，稍稍挖出黑粪，而大便终不得行。延至四十日，以至于死。闻将死之前，某名医谓病家曰：此病若请曹颖甫医治，尚有一二分希望。友人裴君来告，津液已枯，不可往诊，乃止。后二日，病者果死，予心常耿耿焉。窃意用猪胆汁灌肠，或能侥幸于万一。死者不可复生，徒呼负负而已!
芪米汤
许梿，字珊林，清海宁人，精医理。官平州时，幕友杜某之戚王某，山阴人，夏秋间忽患肿胀，自顶至踵，大倍常时，气喘声嘶，大小便不通，危在旦夕。令用生黄芪四两，糯米一酒盅，煎一大碗，用小匙逐渐呷服。服至盏许，气喘稍平，即于一时间服尽。移时小便大通，溺器更易三次，肿亦随消，惟脚面消不及半。自后仍服此方，黄芪自四两至一两，随服随减，佐以除湿平胃之品，两月复元。独脚面有钱大一块，不消，恐次年复发，力劝其归。届期果患前证，延绍城医士诊治，痛诋前方，以为不死乃是大幸，遂用除湿猛剂，十数服而气绝。次日将及盖棺，其妻见死者两目微动，呼集众人环视，连动数次，试用芪米汤灌救，灌至满口不能下。少顷，眼忽一睁，汤俱下咽，从此便出声矣。服黄芪至数斤，并脚面之肿全消而愈。