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【典型医案】
热结旁流(流行性乙型脑炎)
梁xx，男，28岁，住某医院。诊断为流行性乙型脑炎。住院检查摘要:(略)。病程与治疗:病已六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时，体温40.3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪羁踞阳明、热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。(高辉远等:《蒲辅周医案》人民卫生出版社第1版1975年1月)
胃黑枣结石
边xx，男，57岁，住院号45379。于1970年11月30日因上腹疼·325.痛，伴饱胀1个月入院。患者1个月前食新鲜黑枣40~50枚，柿子2个，食后感上腹部持续性疼痛，饱胀不适，近半个月来加重。经门诊钡餐检查，胃有三块核桃至拳头大小的充盈缺损，密度不均匀，可移动，小弯切迹处有一龛影，诊断为胃黑枣结石并发胃小弯溃疡。既往史:无特殊。查体:病人消瘦，呈慢性病容，舌质淡红，苔薄，脉弱，心肺正常，腹肌柔软，剑突下可触及一块约7x4厘米大的包块，质硬，轻压痛，可移动，肝脾未触及。入院第五天用中药治疗，中医辨证为食黑枣过多，凝聚成积，治以消导攻积，用加味小承气汤:制川朴9克枳实9克生大黄9克槟榔15克生山楂15克神曲15克生麦芽15克。5 天后开始排黑枣便，此后1周总共排出核桃大的块状物10多块，共服药2周排净，钡餐复查结石消失，溃疡愈合。(陈树森医案，录自李文亮等:《千家妙方》战士出版社第1版1982年7月)
瘀热痢
1953年7月12日诊一倪xx，男性，30岁，三门县安站人。患者身热口渴烦躁，面赤目红，小腹急迫，疼痛拒按，里急后重，便下赤垢，日夜登厕数十次，舌绛边紫，苔色黄燥，脉象实数。余拟通利涤热祛瘀，投以小承气汤:大黄15克川朴枳壳各9克，加莱菔子12克。1剂病减，3剂痢除痛止获愈。(倪少恒医案，录自《江西医药杂志》9:1013，1965)
评议
《金匮》本条“下利”，乃指热结旁流而言;“谵语”，即声音高朗，妄言乱语，此由阳明腑气不通，热邪上扰心神所致，故仲景云:“实则谵语”。于法还当有潮热，腹满痛拒按，粪便粘秽奇臭，脉滑而疾，舌苔黄燥等证。必脉证如是，始可知其腹中有燥屎，而用小承气汤攻下，乃通因通用之法。案一热结旁流，下利纯青黑水，兼见高热，腹满微硬，躁扰欲狂，神昏谵语，四肢微厥，脉沉数有力，确属阳证、热证、里证、实证，法当攻下。然其舌苔秽腻，色不老黄，未可遽用大承气，乃以小承气汤轻下热结。患者本来哕声连续，其身无汗，经服小承气汤攻下后竟然哕止汗出。盖哕乃胃气上逆之故，今胃气得以通降，是以哕止;里气不通，热伤津液，故无汗，下以存阴，阴阳自和，故汗出溱溱。至于利止神清，更不待言也。仲景云:“下利谵语者，有燥屎也。”又云:“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”蒲老深刻领会仲景原意，故单以攻下之法而获效。案二患者因过食黑枣及柿子，凝聚成积，以致上腹部胀满疼痛。据其脉、舌，虽未见阳明府实之象，然其病机确属胃中宿食。《素问·至真要大论》云:“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之”，故用枳实消痞，厚朴散满，大黄荡涤肠胃，推陈致新。更加槟榔攻坚下积，楂、曲、麦芽消导宿食，促使胃中积滞排出体外。较之手术取石，简便验廉多矣!案三下利，属阳明府实积滞，兼挟瘀热。何以知其有瘀热?以其腹痛拒按，便下赤垢，舌绛边紫，苔色黄燥故也。用小承气汤加莱菔子下其阳明府实，重用大黄15克为君，以大黄兼能入血分，祛瘀清热，故未加用其他祛瘀之品。待瘀祛热清，自然痢除痛止。现代常用本方治疗乙脑、急性菌痢、中毒性肠麻痹、蛔虫性肠梗阻、慢性胃扭转、胃柿石等。
其它医案
许叔微医案:市人张某，年可四十。病伤寒，大便不利，日晡发热，手循衣缝，两手撮空，目直视急，更三医矣。皆曰:伤寒最恶证也，不可治。后召予，予不得已往诊之。曰:此诚恶候，染此者十中九死，仲景虽有证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于用药，漫以药与，若大便得通，而脉强者，庶可料理也，遂用三、阳明病方证小承气汤与之。一投而大便通利，诸疾渐退，脉切微弦，半月得瘥。
《医述》:朱修之八年痿废，更医累百，毫未无功。予诊六脉有力，饮食若常，此湿热内蒸，心阳独亢，证名脉痿。用小承气汤，下六七行，左脚便能伸缩。再用大承气汤，又下十余行，手可持物。更用黄芩、黄连各一斤，酒蒸大黄八两，蜜丸，日服四钱，以人参汤送。一月之内去积滞不可胜数，四肢皆能舒展。余曰:积滞尽除。煎三才膏十斤，服毕应酬如故。