小承气汤

　　小承气汤方(治疗舌苔黄小便黄小腹痛屁多的便秘)

　　[原文]

　　大黄四两(酒洗) 厚朴二两 (炙去皮) 枳实三枚(炙)

　　[用法]

　　上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓分温再服，初服更衣者，停后服，不尔者，尽饮之。

　　[方义]

　　此排除肠胃积滞较轻之剂(偏重在胀满方面)。

　　[主治]

　　阳明病，肠胃积滞，腹部胀满，拒按，大便不利，但没有舌苔芒刺等燥热较重之证。

　　[药品]

　　大黄一至三钱 厚朴二至三钱 枳：二至三钱

　　[煎服法]

　　水二茶杯，煎至半茶杯，去滓温服.

　　[用药大意]

　　厚朴消胀，枳实导滞，大黄通便。

　　[禁忌证]

　　(1)腹胀满，不敢服冷性饮食者忌之。此系寒证之胀满，不宜用大黄。

　　(2)腹不胀满，但大便不利者，亦不宜用。此以通便为主，厚朴、枳实没有使用的必要。

　　[类似方剂参考]

　　(1)大承气汤：此荡涤肠胃之重剂。腹胀满拒按、大便燥结者宜之。

　　(2)调胃承气汤：此荡涤肠胃之轻剂，大便燥结、腹不胀满者宜之。

　　(3)厚朴三物汤：此治腹痛大便闭之方。

　　(4)厚朴大黄汤：此治胃中燥热逼水饮上逆之支饮胸满的方剂。

　　(5)厚朴生姜半夏甘草人参汤：此治虚证胀满之方。

　　【方证指要】

　　以心下硬，微烦，潮热，大便鞭，脉(沉)滑疾有力，苔黄为主证，兼有多汗，谵语，大便不通，哕数，溲赤等。
【凭证用方】
肠窒扶斯、赤痢、脚气、胃肠病等。本方为缓和下剂，兼健胃剂，可应用于多嗜证，及哕逆之属于热性者。据西医说，有一种腹部膨满，属于液状之内容物及气泡者，尤以回肠部压感甚锐，按时发鸠鸣之音，是为回肠音，肠窒扶斯症常见之。

　　【诸家经验]​

　　《方机》本方主治曰:腹满而大便不通者;汗多而大便硬，谵语者;发潮热，大便初头硬，后必溏者;下利谵语者;大便不通，哕而谵语者。求真曰:(本方)仲景所论，虽以肠伤寒为主，其至论不待辨矣。但本方不限于此病，万病皆可通用。《入门良方》小承气汤，治痢疾初发，精神甚盛，腹痛难忍，或作胀闷，里急后重，数至圊而不能通，窘迫甚者。​《拔萃方》顺气散(即小承气汤)消中者，热在胃而能饮食，小便赤黄，以此下之，不可多利，微微利之，至不欲食而愈。​《温疫论》热邪传里，但上焦痞满者，宜小承气汤。​《保命集》小承气汤，加羌活，名三化汤，治中风邪气作实，二便不通。​《成方切用》云:三化者，使三焦通利，复其运化之常也，加羌活者，病本于风也。然中风多虚气上逆，无用承气之理，非坚实之体，不可轻投。​《幼科发挥》三化丸(即小承气汤之为丸者)，去胸中之宿食，菀茎(阴茎)之热。《医疗药方规矩》本方加甘草、槟榔，名枳实大黄汤，治食积、大便不通及腹痛，或加木香。

　　[相关条文]

　　【9.31】阳明病，脉实，虽汗出，而不恶热者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之;若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮者，未可与承气汤;若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

　　【9.32】阳明病潮热，大便微鞕者，可以大承气汤;不鞕者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤;汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之;若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕;其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之;不转失气者，慎不可攻也。

　　【9.36】阳明病，其人多汗，以津夜外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵(zhān)语，小承气汤主之。

　　【9.37】阳明病，谵语，发热潮，脉滑而疾者，小承气汤主之。

　　【9.74】太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之愈。

　　【9.75】得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安。至六日与小承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不大便，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。

　　【11.95】下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

　　【汉方应用】腹满,便秘,高血压,急性热病。

　　【典型医案】

　　热结旁流(流行性乙型脑炎)

　　梁xx，男，28岁，住某医院。诊断为流行性乙型脑炎。住院检查摘要:(略)。病程与治疗:病已六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时，体温40.3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪羁踞阳明、热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。(高辉远等:《蒲辅周医案》人民卫生出版社第1版1975年1月)

　　胃黑枣结石

　　边xx，男，57岁，住院号45379。于1970年11月30日因上腹疼·325.痛，伴饱胀1个月入院。患者1个月前食新鲜黑枣40~50枚，柿子2个，食后感上腹部持续性疼痛，饱胀不适，近半个月来加重。经门诊钡餐检查，胃有三块核桃至拳头大小的充盈缺损，密度不均匀，可移动，小弯切迹处有一龛影，诊断为胃黑枣结石并发胃小弯溃疡。既往史:无特殊。查体:病人消瘦，呈慢性病容，舌质淡红，苔薄，脉弱，心肺正常，腹肌柔软，剑突下可触及一块约7x4厘米大的包块，质硬，轻压痛，可移动，肝脾未触及。入院第五天用中药治疗，中医辨证为食黑枣过多，凝聚成积，治以消导攻积，用加味小承气汤:制川朴9克枳实9克生大黄9克槟榔15克生山楂15克神曲15克生麦芽15克。5 天后开始排黑枣便，此后1周总共排出核桃大的块状物10多块，共服药2周排净，钡餐复查结石消失，溃疡愈合。(陈树森医案，录自李文亮等:《千家妙方》战士出版社第1版1982年7月)

　　瘀热痢

　　1953年7月12日诊一倪xx，男性，30岁，三门县安站人。患者身热口渴烦躁，面赤目红，小腹急迫，疼痛拒按，里急后重，便下赤垢，日夜登厕数十次，舌绛边紫，苔色黄燥，脉象实数。余拟通利涤热祛瘀，投以小承气汤:大黄15克川朴枳壳各9克，加莱菔子12克。1剂病减，3剂痢除痛止获愈。(倪少恒医案，录自《江西医药杂志》9:1013，1965)

　　评议

　　《金匮》本条“下利”​，乃指热结旁流而言;“谵语”​，即声音高朗，妄言乱语，此由阳明腑气不通，热邪上扰心神所致，故仲景云:“实则谵语”​。于法还当有潮热，腹满痛拒按，粪便粘秽奇臭，脉滑而疾，舌苔黄燥等证。必脉证如是，始可知其腹中有燥屎，而用小承气汤攻下，乃通因通用之法。案一热结旁流，下利纯青黑水，兼见高热，腹满微硬，躁扰欲狂，神昏谵语，四肢微厥，脉沉数有力，确属阳证、热证、里证、实证，法当攻下。然其舌苔秽腻，色不老黄，未可遽用大承气，乃以小承气汤轻下热结。患者本来哕声连续，其身无汗，经服小承气汤攻下后竟然哕止汗出。盖哕乃胃气上逆之故，今胃气得以通降，是以哕止;里气不通，热伤津液，故无汗，下以存阴，阴阳自和，故汗出溱溱。至于利止神清，更不待言也。仲景云:“下利谵语者，有燥屎也。​”又云:“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。​”蒲老深刻领会仲景原意，故单以攻下之法而获效。案二患者因过食黑枣及柿子，凝聚成积，以致上腹部胀满疼痛。据其脉、舌，虽未见阳明府实之象，然其病机确属胃中宿食。​《素问·至真要大论》云:“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之”​，故用枳实消痞，厚朴散满，大黄荡涤肠胃，推陈致新。更加槟榔攻坚下积，楂、曲、麦芽消导宿食，促使胃中积滞排出体外。较之手术取石，简便验廉多矣!案三下利，属阳明府实积滞，兼挟瘀热。何以知其有瘀热?以其腹痛拒按，便下赤垢，舌绛边紫，苔色黄燥故也。用小承气汤加莱菔子下其阳明府实，重用大黄15克为君，以大黄兼能入血分，祛瘀清热，故未加用其他祛瘀之品。待瘀祛热清，自然痢除痛止。现代常用本方治疗乙脑、急性菌痢、中毒性肠麻痹、蛔虫性肠梗阻、慢性胃扭转、胃柿石等。

　　其它医案

　　许叔微医案:市人张某，年可四十。病伤寒，大便不利，日晡发热，手循衣缝，两手撮空，目直视急，更三医矣。皆曰:伤寒最恶证也，不可治。后召予，予不得已往诊之。曰:此诚恶候，染此者十中九死，仲景虽有证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于用药，漫以药与，若大便得通，而脉强者，庶可料理也，遂用三、阳明病方证小承气汤与之。一投而大便通利，诸疾渐退，脉切微弦，半月得瘥。

　　《医述》:朱修之八年痿废，更医累百，毫未无功。予诊六脉有力，饮食若常，此湿热内蒸，心阳独亢，证名脉痿。用小承气汤，下六七行，左脚便能伸缩。再用大承气汤，又下十余行，手可持物。更用黄芩、黄连各一斤，酒蒸大黄八两，蜜丸，日服四钱，以人参汤送。一月之内去积滞不可胜数，四肢皆能舒展。余曰:积滞尽除。煎三才膏十斤，服毕应酬如故。