大承气汤

　　【典型医案]

　　食膈

　　傅姓，55岁。先因酒楼中饮酒，食烧小猪响皮，甫及下咽，即有家人报知朋友凶信，随即下楼寻车。车夫不知去向，因步行四五里，寻至其友救难，未遇。又步行4里，又未遇。渴急饮冰镇乌梅汤一二碗，然后雇车回家。心下隐隐微痛，1个月后痛如刀割，干饭不下咽已月余矣。闺5月8日，计一粒不下已10日，骨瘦如柴，面赤如赭，脉沉洪有力，胃中痛处高起如桃大，按之更痛不可忍。余曰:此食隔也，当下之。因用大承气汤加牵牛，作3碗。伊家见方重不敢服，求签而后服1碗，痛至脐;服2碗，痛至少腹;服3碗，痛至肛门，大痛不可忍，又不得下。于是又作半剂，服1碗，外加蜜导法，始下如鸡蛋，黑而有毛，坚不可破。次日先吃烂面半碗，又次日饮粥汤，3日食粥，5日吃干饭矣!下后所用者，五汁饮也。(吴瑭:《吴鞠通医案》人民卫生出版社第2版1985年7月)

　　下利

　　陈姓少年住无锡路矮屋，16岁。幼龄丧父，惟母是依。终岁勤劳，尚难一饱。适值新年，贩卖花爆，冀博微利。饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。家清寒，无为延医。经十余日，始来求诊。察其症状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄12克、枳实12克、芒硝9克。书竟,谓其母曰:倘服后暴下更甚于前，厥疾可瘳。其母异曰:不止其利，反速其利，何也?余曰:服后自知。果1剂后，大下3次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此《金匮》所谓宿食下利，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤之例也。(曹颖甫:《经方实验录》上海科学技术出版社第1版1979年3月)

　　产后便秘发热神昏

　　麦xx，女，24岁。1950年6月8日下午7时出诊。结婚5年，生育一次，此次怀孕足月，临产前3天无大便，至本月3日产一男孩，产后发热，至今6天未退，经医治无效。证见发热，心烦，胸翳，8天无大便，面色、两颧赤，舌苔厚黄而干，8日下午4时起神昏谵语，两手脉隐伏不显，按足部趺阳脉滑实有力。热邪内闭，阳明胃实所致。拟用大承气汤下之，荡涤肠胃，以通利热邪为治。处方:枳实12克川厚朴18克大黄12克芒硝12克。先以清水两盅，煎枳实、川朴至1盅，去滓，纳大黄、芒硝微火煮数 沸，去滓，分3次温服。此症当时神昏谵语，服药时已下午9时，需人慢慢用药匙喂服。至11时服完，次日2时病者渐渐清醒，旋大便2次。9日再诊，谵语止，发热、心烦、胸翳减轻，两手脉滑有力，照方连服3剂，每服1剂，大便2次，各证状大减。11日三诊，尚有余热，舌苔黄已除，但口干，拟用甘淡微凉之剂为治。处方:玄参18克竹叶12克·白芍15克甘草6克麦冬12克花旗参9克。以清水3盅煎至1盅温服。(邓鹤艺医案，录自《广东中医》7 :31，1962)

　　破伤风

　　某医院一破伤风患儿，病起迄4日，曾用驱风镇痉之玉真散，不效，邀余会诊。热不退，便不通，痉不止，舌燥苔黄，脉见数实。证属热结阳明，热极生风，法当下。印予大承气汤:大黄15克(后下)芒硝12克(冲)厚朴24克枳实12克。越日再诊，证情未减。硝黄当显效，何迟迟未下?心疑不解!询知乃病家恐前方过峻，自行减半以进。由于病重药轻，服后便结如故。当此风热正盛，燥结如石，非借将军之力下之不为功。遂照方急煎叠进，药后四五个小时，肠中漉漉，先排出石硬色黑如鸡卵大粪块，随下秽物半便盆，如鼓之腹得平。再剂又畅行3次，痉止身凉，病痊。继用养血舒肝剂调理巩固。(麦冠民医案，录自《新中医》6 :47，1981)

　　腹痛(急性肠梗阻)

　　患者男姓，28岁。初诊:1961年9月16日。突发腹痛腹胀、呕吐已1天。不发热，不恶寒，不能食，腹胀痛拒按。西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声;腹部透视:中腹部有两处较大液平面，结肠充气;白细胞12000/mm*(12x10°/L),中性70%。印象:肠梗阻。建议先服中药。舌苔黄厚，脉沉滑有力。2天未解大便，小便短赤。阳明腑气不通，可下之。方用:大黄12克(后下)生枳实12克厚朴15克玄明粉9克(冲)莱菔子9克。服1剂。上午服药，夜7时，泻稀水便2次，放矢气。腹痛、呕恶等均缓解。腹透:液平消失。调理而愈。(张志民医案)

　　评议

　　《金匮》以大承气汤治痉、治腹满宿食、治下利、治产后胃实发热。治症虽多，而大旨在急下阳明燥热，存其真阴。方中大黄苦寒，泄热通便，荡涤肠胃，为君药，臣以芒硝咸寒泻热，软坚润燥，与大黄相须为用，泻下热结之功颇大。积滞内阻,每致气滞不行,故佐以枳实散结消痞，厚朴下气除满，推荡下行，以助硝、黄攻下结热。四味相合，有峻下热结之称，为寒下法中的峻剂。六腑以通为用，胃气以下行为顺，本方峻下热结，承顺胃气之下行，使塞者通、闭者畅，故名之曰大承气。

　　案一患者粒米不进已10日，骨疫如柴，貌似羸状，然其病起于食积，面赤脉洪，胃痛拒按，确属实证。吴氏毅然投大承气汤加牵牛泻下去积，配合蜜煎导法,终于得下宿食而安。​“大实有羸状”,本案是也。

　　案二下利，腹痛拒按，口渴，脉滑大，亦属阳明积热，故用大承气汤通因通用，果然得下而利止。“案三患者在产前3天即无大便，厚肠燥结可知。产后亡血伤津，胃燥更甚，以致大便8日不通。热扰心神，故神昏谵语。热邪内闭，则脉伏不显。产后亡血,本不可攻,但其趺阳胃脉滑实有力,乃阳明胃实之征,非攻则无以去邪,经投大承气汤荡涤肠胃,推陈致新,诸证悉解。案四破伤风，便不通，痉不止，舌燥苔黄，脉来数实，与《金匮》疸病相似，务必使腑气通畅，风毒方有出路，诸证自可缓解。此方病家不敢服，自行减半以进，险函贻误病情。在此生死存亡关头，​“大黄救人无功”(徐灵胎语)，诚可叹也!

　　案五肠梗阻腹痛，便秘溲赤，舌苔黄厚，脉沉滑有力，形证俱实，可任攻下，予大承气汤加莱菔子荡涤肠胃，通其腑气，1剂而愈。经方之妙用，确是无与伦比。’现代常用本方加减治疗急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、乙型脑炎、流行性出血热少尿期、中毒性菌痢、破伤风、精神分裂症、腹部手术后胃肠道胀气、胃柿石等,辨证属阳明腑实者。

　　其它医案

　　李士材医案:一人伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。李曰:君郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延诊之，若合符节遂下之。得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂厥之证耶。《古方便览》:一男子，年四十余，热病十八九日，口不能食，目不能视，身体不动，手足清冷，诸医谓阴证，与参附辈，无寸效，余诊两脉如蛛丝欲绝，候其腹脐下，有物磊坷。乃与大承气汤，下燥屎五六枚，诸证顿退。又，一老人患偏头痛，其痛如刀刳不愈，四十余日，诸医不能疗。余诊，腹硬满，大便不通十四日，舌上黄苔，面目黧黑。乃此方即(大承气汤)五剂，下利五六行，诸证顿退，六七日痊愈。熊寥笙医案:张某.男，三岁。患儿受凉伤食，发热汗出，气逆咳嗽，病已七日。曾服疏表理肺之剂数剂，病仍不解，每日午后壮热尤甚，彻夜咳嗽不休，不能合目。小便黄少，大便秘结三日。舌苔微黄而燥，指纹色紫，脉滑数。此表邪不解，入里化热，而成阳明燥实之候。当上病下取，釜底抽薪，急下存阴以拯津液，宜大承气汤急下之。大黄6克，枳实3克，厚朴6克，芒硝6克，玄参3克，甘草3克，水煎服。上方服一剂，当晚咳嗽大减，能食入睡，翌晨得大便，下燥粪一次，午后咳嗽，高热亦平，竟一剂收功。

　　《逐园医案》:古人谓产前责实，产后责虚，殊未尽然。王氏妇年二十，产后四、五日，患外感，寒热往来，余以小柴胡汤二剂愈之。厥后七、八日，疾复作，他医进四物汤加味，益剧。复求余方，脉之沉实，日晡发热，烦躁，谵语，大便难，腹痛拒按，疏方用大承气汤。病家疑之，仍请前医就商，入门寒喧数语，即曰:产后大抵多虚，先生所示大承气汤，毋乃太峻?余曰:有此症则用此方，试取仲景《金匮》阅之便知。其人曰:古方难以今用，如《本草医方合编》​，读之熟矣，他非所知。余曰:若此，则君应早治愈矣，奚待今日?其人语塞，逡巡退去。余亦向主人告辞，主人不可，余曰:既疑余方，留之何益?主人曰:即去购药，请留驾少待何如?余应之曰:可。顷之，购药者返，时正午，即嘱煎好，计一时服一茶碗，至二时又服一茶碗，迄三时，大便行，甚黑而臭，腹痛减，日晡时但微热，不复谵语矣。余欲告辞，不可，又以善后方是否再用大黄，殊难预定，乃强留一宿。次晨，见脉证已十愈八九，乃用大柴胡去大黄，加当归、生地、桃仁，二剂，平复如初。窃谓汪氏自言非知医者，合编之作，开后人简便之门途，实酿成医学浅陋之陷阱，读书未成之辈，喜其浅近，奉为圭臬，致反矜云妫之貌似，竟忘却高僧炬鸡，吁!可慨矣!《续名医类案》:陆养愚治一妇孕九月，大小便不通，已三日，忽胎上冲心，昏晕数次。诊之，脉洪大而实，谓当下之，与大承气汤一剂，少加木香、豆仁。村医见用大黄两许，摇头伸舌，其良人有难急，乃谓之曰:余坐汝家，待其得生始去。始安心煎服，一二时许，二便俱行，去黑矢极多，胎亦无恙。乃留调气养荣汤，煎服之，而愈，月余产一男。

　　又，王海藏治许氏阳厥发怒，骂詈不避亲疏，或哭或歌，六脉举按皆无力，身表如冰石，发则叫呼音高。洁古云:夺其食即已。因不与之食，乃以大承气汤下得脏腑积秽数升，狂稍宁。数日复发，复下。如此五六次，行大便数斗，疾缓，身温，脉生，良愈。此易老夺食之法也。 世《汇聚单方》:余治一少年腹痛，目不见人，阴茎缩入，喊音彻天。医方灸脐，愈痛，欲得附子理中汤。余偶过其门，诸亲友邀入。余曰:非阴证也。主人曰:晚于他处有失，已审侍儿矣。余曰:阴证，声低小，只呻吟耳，今高厉有力，非也。脉之，伏而数且弦，肝为甚。外肾为筋之会，肝主筋，肝火盛也，肝脉绕阴茎，肝开窍于目，故目不明。用承气汤，一服立止，知有结粪在下故也。《治病法轨》:高继昌，年六十余。久泄不止，百药罔效，诸医皆束手无策。余因其脉右关沉滑且实，即作大承气汤一剂，泄减，二剂泄愈。(中略)此因其有宿积阻滞于肠胃，若不用此大泻大攻之药，而去其宿积，泄泻永无止期。此系治热积之法。《湖岳村叟医案》:余姨母五十五岁，患噎膈证，自觉咽喉间有物挡塞，吐之不出，咽之不下，气上冲逆，嘈杂难受，饮食减少，形容憔悴，口吐痰涎约碗许。招余诊治，诊得胃脉沉实有力，肺脉洪大，此是子母俱实之证。肺主肃杀下降，脾主津液，肺气不降，则脾之津液不能独行，津液化为痰涎。究其本源，实因大肠之燥而成，余用大承气汤服一帖，大解二次，下干粪三十余枚，坚硬如石子，病去二三。又服二帖，燥粪已尽，后见溏便，诸症十全。此证倘作真噎膈治之不愈，死者无言，医者不醒，必归咎于命。命之一字，乃医家借口，以谢病人，告无过者也。又，南郭外李庄村，李玄之母，年四十余，于七月患疫。邀余时，误服祛风药三四帖，头面胸腹两乳肿甚，合家惊恐。余诊六脉沉滑有力，用大承气汤。大黄60克，芒硝30克，枳实15克，加黄连15克，木通10克，薄荷叶10克，金银花60克，连翘15克。连服二剂，病不解。无奈，又投前方，两剂病衰六七。越三日，照初方又投一帖，知里邪将尽，后用普济消毒饮，服六七帖方获全功。又，邑东关李兰之母，禀赋甚厚，年七十余。于四月染疫，初得六脉闭绝，四肢厥冷已过膝肘，气喷如火，大渴思饮，躁扰不宁，小便赤涩，大便闭结，唇红舌刺，真阳证也。余至时，某医用附子理中汤，业已煎成，尚未进口，请余诊断可服与否。余云:“内实真热，外观假寒，倘若服之，何异火上添油，抱薪救火?恐汝有终天之恨，悔之何及。​”余知此证乃阳毒发厥。经曰:“热深厥亦深”​，此之谓也。遂用大承气汤。大黄18克，芒硝12克，厚朴10克，枳实12克，加犀角6克，黄连6克，生地18克，寸冬12克，木通10克。煎服半碗，一时许，大便解下三次，厥回大半，脉现滑数。又煎服一碗，至夜解下五、六次，色似坏瓜，气极臭秽，渐渐舌苔亦退，热渴大减，险证皆无。后用柴胡养荣汤加生四物汤，五帖后，发鼻衄甚多，越二日，周身发出红斑极稠，调理三十余日，平复如常。《治验回忆录》蔡仁山医案:先师邃于医学，时起大病，殁虽四十年，人犹称之。特录本案，以见一斑。豪绅篝翁，自奉甚奢，以不慎酒食，由泻转痢。翁时以体虚为言，而医不究病因，从而阿附，不敢尽攻逐之能事，仅以痢门套方加参、归杂进，渐致腹胀痛，利频不爽，脓血杂下，日夜无 秉度，因而卧莫能兴，尚进归、地、枳、朴诸品，企图缓解，病更不廉。家人惧，飞舆迎吾师。诊脉沉实，舌苔黄燥，腹痛里急，下利脓血，口微渴，小便黄。师笑曰:“此大承气、白头翁汤证。人虽虚，证则实，当急攻之以存阴，不可养痈以贻患，攻即养正，何惧之有。​”疏予:厚朴四钱，大黄五钱，枳实、黄连、黄柏各三钱，元明粉三钱(另兑)，去秦皮，加红藤、隔山消各二两，浓煎顿服，一日二剂。其家惊为药重。师曰:“病重宜药重，药轻何益，服此可立愈。​”药后，脓血大下，腹痛锐减，再剂脓血少，食知味，腹已舒，可起床自便。是时病势大挫，不宜重药，改服清导滋阴之白头翁、银花、连翘、枳实、厚朴、归尾、生地、芍药等品，又三剂，诸证悉退，再略事清补收功。然前医明知证实而不敢攻，因循坐大，其势日亟。简侯医案:曾治一潘姓老人之孙女，年十六七岁。患伤寒病，谵语，面赤，脉滑急，大便溏泄，日二次。舌苔焦黄黑，下齿亦焦黄。无食欲。时有昏迷状态，夜间忽奔至其榻前，云有二人向之索钱，每人需五十元，否则系之走，求祖给之，祖起喻以给过，始回寝。次日，其祖延我往治，以大承气汤为主剂，时加入熊胆、苏连或真珠母、地黄、青蒿等，计服八九帖而全治。

　　【汉方应用】热性病,急性肝炎,伤寒,急性食物中毒,急性肺炎,高血压,发狂,破伤风,小儿痉挛等见有下列诸症:脐部周围硬满,有便秘感,大便燥结,眼朦胧,发烧,油汗,手足心汗多,舌干,尿频,高血压,不能进食,谵语。本方为阳明病的代表处方。