大承气汤

　　[方义]

　　此排除肠胃中燥热、燥屎、宿食之重下剂，也系治里实里热主方之一。

　　[主治]

　　(1)阳明腑证，发热不恶寒或反恶热，谵语，日哺潮热，舌苔干燥，或黄，或黑，或有芒刺，大便燥结。

　　(2)热结旁流证，系阳明腑证，大便自利清水之证;或少阴病，自利清水，色纯青之证.

　　(3)阳极似阴之证，即少阴三急下证，如神昏不知人，身不热，脉沉傚有力，但舌苔干燥有芒刺。或自利清水，色青。

　　(4)宿食证，腹胀满疼痛，恶食，大便不利。

　　(5)奇恒痢疾，即痢疾在上午四时至六时前后偶有神昏谵语、喉塞咽干等现象之证。

　　按：此证如不急治，下午三时后即会死亡。详陈修园《医学实在易》。

　　(6)额部汗出如蒸笼.此系曾颖甫验案，详《经方实验录》。

　　以上六种疾病使用本方的主要关键，一般说来都必须具有腹部胀痛拒按的症状，脉必沉而有力，体必较健，且兼有热证表现。但在前三证中，舌苔或黄或黑干燥而有芒刺是比较肯定的;第四证，腹中胀痛拒按、大便不利最突出，但舌苔不一定会有芒刺，因为此证热势不太重;最后二证，腹部不一定完全胀满拒按，但脉象必沉而有力;第五证，只以大便不利或有其他里热证为重;第六证，只考虑它作用的效果如何，不必有其他顾虑。
【方证指要]
以潮热，腹满，烦燥，便闭为主证，兼有谵语，咽干，口燥，唇焦，舌苔黑而腻，腹中有坚块，大便或自利清水等证。其脉紧数，或沉实，或沉滑而疾，或沉微。
简侯按:此方比小承气汤多芒硝一味，即加增通便效能，而下热之力亦厚，故非实热证不可用之。要之，必以脉沉实、沉滑、沉疾而有力为主。

　　[药品]

　　大黄二至五钱 厚朴二至三钱 枳实二至三钱 芒硝一钱半至三钱

　　[煎服法]

　　水三茶杯，先煎枳、朴，继入大黄，煎至多半茶杯时，去滓，再入芒硝，溶化后，温服。一服下利，停止后服。病证较轻者，共同煎之也可。

　　[用药大意]

　　枳实、厚朴导滞消胀;大黄、芒硝通便软坚。

　　[禁忌证]

　　(1)大便秘结兼有恶寒无汗之表证者忌之，恐外邪内陷也.

　　(2)大便秘结，不敢服食冷性饮食者忌之。这是寒实证，宜温下法。

　　(3)大便燥结，因于年老、久病、产后血液不足，或脉弱者，忌之。这是虚中夹实之证，宜补泻兼用。

　　(4)大便硬、小便少者忌之。因阳明尚未全实，服之恐大便溏泻也。

　　[类似方剂参考]

　　(1)小承气汤：此治腹胀满大便不太燥结的方剂。

　　(2)调胃承气汤：此治大便燥结而腹不胀满的方剂。

　　(3)黄龙汤：此治里实证兼里虚证的方剂。

　　(4)温脾汤：此治里实证兼里寒证的方剂。

　　(5)增液承气汤：此治里实证兼津液不足之方.

　　【历代用药经验择要】

　　1.伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，本汤主之。若一服利，则止后服。(212)

　　翰卿按:读本节后应有以下几点认识:①汗、吐、下法，必须使用确当，否则会损伤津液，形成严重的证候。②有恶寒绝不可使用本方。因恶寒是表证，本方为攻下峻剂，用之会使表邪内陷。③脑证状是由阳明病引起的，与脑本身发炎的脑症状(指邪入心包，安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹治疗的脑症状)完全不同，临床必须辨别清楚。其次必须和白虎汤、白虎加人参汤、加减复脉汤证辨别清楚，以求投用无误。④遇见涩脉时，虽是死的先兆，但也应想方设法，以期万一之效，不可坐以待毙。我的经验可选用人参白虎汤、加减复脉汤、真武汤、黄龙汤等方剂救治。这就需要从各个方剂的使用上，细心体会，以求用之确当。⑤大承气汤证是可以预防的，在开始治疗时，需加注意。

　　2.阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也;若能食者，但硬耳，宜本汤下之。(215)

　　翰卿按:本节前段至燥屎五六枚，正是大承气汤证。后段含有斟酌之义，从“宜”字上可以体会出来。山田氏主用小承气汤，汪氏主用调胃承气汤，陆氏谓当随证择用，都说明了这一点。文中所指“能食”​、​“不能食”​，是测知肠中结滞微甚的标准。​“胃中必有燥屎五六枚”​，是腹诊得知，不是从不能食推断来的。

　　3.汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也;须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜本汤。(217)

　　翰卿按:陆氏认为“此为风至表虚里实故也”二十八字是后人旁注，传写误入正文，当删。根据陆氏之说，把前后二段连接起来，的确明白确当。但中间一段对于诊断是否也有启发价值，择要分析如下:成氏云:汗出为表未罢，根据这句话，似乎汗出一证，有表未罢的可疑。我的看法，不如从无汗一证体会比较确实。因为汗出多系阳明表证，兼这种表证者很少，即或有之，必然兼有恶风寒，故不必对此有怀疑也。方氏云:过经谓宁迟迟，非谓待十三日后也。成氏云:须过太阳经无表证乃可下之，下之若早，燥屎虽除，表邪乘虚复陷于里。以上都说明伤寒下不厌迟的道理，对于使用下法确是必要的启示。

　　4.二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足录热汗出，大便难而谵语，下之则愈，宜本汤。(220)

　　翰卿按:“挚染”是不断出汗之意，为热聚肠胃的一种表现。潮热，手足汗出，大便难，谵语四证，都是可用大承气汤攻下的证候。但必须太阳证已罢，太阳证未罢，虽具有四证，也不可单纯使用攻下法。就是太阳证已罢，还应该从脉象、腹诊、及其他方面进一步检查，方能更为准确。不然，对调胃承气、小承气、白虎等汤证，难免会混淆不清。

　　5.阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜本汤。(238)

　　翰卿按:“燥屎”为使用本方之目标，诊断燥屎主要靠腹诊，凡有燥屎者，腹部必然拒压。陆氏云:“绕脐痛者，燥屎在横结肠也”​。或腹中有坚硬之粪块可以触知，而且必然有日晡潮热、手足然汗出。其余如谵语、舌黄黑而燥、或高热不退、大便不通、或脉迟身冷等证更是经常兼见的。所以，我们遇到这些症状，考虑是否燥屎存在，都必须检查腹部。

　　6.病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之;脉浮虚者，宜发汗。下之与本汤。(240)翰卿按:下午三至七时之发热，是阳明病的症状之一，结合脉象有力，可以考虑使用本汤。但仍需从本证之具体症状加以对照，然后使用本方，这样才能丝丝入扣，完全合拍。

　　7.大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜本汤。(241)

　　翰卿按:从本节看，需注意两个问题:

　　①大下之后，还有可能形成需要大下之证，不要因曾用下法不效而对下法有所怀疑。

　　②六七日不大便、腹满痛，是有燥屎的表现，即可下之证。临证时，还需从腹诊、脉象及其他方面进一步检查，然后再确定，不要以此为满足。如需下，应选择下之方，所谓“宜”​，即含此意也。

　　8.病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜本汤。(242)

　　翰卿按:“不能卧”是腹中胀痛，拒按之故。与气喘倚息不得卧完全不同，当辨别清楚。有人认为本节应分二段解释，时有微热以上为一段，认为是不可攻下的证候;以下一段认为是可以攻下的证候。引起这种说法的原因在于小便不利一证，如小便不利属于邪热灼伤，就可用承气汤，属津液潴留的就不可以用。二者之别，在于舌的润燥、腹部抵抗与否、有无水声、小腹部是否膨胀等。

　　9.得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜本汤。(251)

　　翰卿按:能食与不能食，古人认为不大便而能食，是屎方硬而未燥之候，不大便且不能食，是硬屎已燥之证。我认为是积滞轻重的关系，轻者能食，重者则不能食。本节又是从小便利与不利，判断大便燥结与否，当与上节之小便不利合参。

　　10.伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜本汤。(252)

　　翰卿按:“目中不了了，睛不和”​，是视物不明，目睛转动不灵活之意。为高热刺激神经所致，所谓热灼津伤也。其病邪在肠胃，属阳明腑实证，所以使用急下存阴的方法治之。然需与安宫牛黄丸类证鉴别清楚，以免误用。

　　11.阳明病，发热汗多者，急下之，宜本汤。(253)

　　翰卿按:急下的主要意义，不是为了釜底抽薪，便是为了存阴。这就需要掌握病机，诊断明确，才能运用确当，不然就会犯似是而非的错误。

　　欲诊断明确，首先要:

　　①把类似的证候互相对比，找出不同的征结。例如邪入心包的脑症状，与阳明胃实的脑症状有哪些不同?②对于任何症状，须了解它的发展规律，能够见微知著。例如看见目中不了了，就知道这是脑病的开始。

　　12.发汗不解，腹满痛者，急下之，宜本汤。(254)

　　翰卿按:“发汗不解”​，有两层意思。①应该发汗而发之太过，伤了津液，形成阳明燥实证;②不应该发汗(如温病浮越于外的表证)，发汗则里热愈炽，成为阳明燥实证。本节主要证状为“腹满痛”​，单从这个症状看，可能用小承气汤，也可能用理中汤，如何会想到用大承气汤呢?这是我们阅读时应该注意的关键。

　　13腹满不减，减不足言，当下之，宜本汤。(255)

　　翰卿按:“减不足言”​，指减轻之程度微小不足道而言。说明腹满证是大承气汤范围内的一症状，但需要加以分析，方能合拍。可与《金匮要略》​“腹满时减复如故，此为寒，当与温药”互相体会。

　　14.阳明少阳合病，必下利，其脉不负者为顺也，负者失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜本汤。(256)

　　翰卿按:“下利、脉滑而数”二证，如何认为是宿食?又如何认为是大承气汤治疗的证候?我的看法，必须从宿食的主证，即腹满、吞酸、腹部拒按等证和大承气汤的主证作进一步的诊断，才可避免病轻药重之误。

　　15.少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜本汤。(320)

　　翰卿按:自此以下三条，都是阳极似阴之证。从表面看，脉微细，但欲寐好像是少阴证，其实仍然是阳明证。仲师恐误认少阴而滥用滋阴回阳之品，特揭出此法，使人注意也。旧注所谓“中阴三留府”之说，是后人推想之谈。陆氏云:口燥咽干一证，未可据以急下，必须有可下之脉证、腹候，兼见口燥咽干，则津液将竭，当急下存阴耳。此说正确，我曾治一昏睡不醒，四肢、全身厥冷，脉象沉细，乍看和少阴证一样，只是脐腹部拒按，大便不利，舌苔干燥如错，气喷如火，用本方下之始愈。

　　16.少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜本汤。(321)

　　翰卿按:此热结旁流也。此证亦有不表现少阴状态者，治法相同。但必须具有脐腹部拒按，不然，三黄石膏汤一类药品便能取效，何必用本方急下呢?

　　17.少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜本汤。(322)

　　翰卿按:以上三条急下，都是针对“少阴病”三字而来，否则，稍缓也没有多大关系。应该知道，热邪如果不盛，绝不会形成阳极似阴证候的。

　　18.阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，本汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。(208)

　　翰卿按:根据本节，可以认识到恶寒与不恶寒是辨别表证解与未解的主要症状，也就是辨别大承气汤能否使用的关键症状。

　　19.阳明病，潮热，大便微硬者，可与本汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。(209)

　　翰卿按:此种试验燥屎的方法，我从未用过。因大承气汤的使用关键，是脐腹拒压一证，如加分析，即可完全无讹。有人说大承气汤的使用，也有只根据病情推测者，如曹颖甫治疗额部出汗，陈修园治疗奇恒痢疾。我的看法，该病腹诊如何?二氏并未言及，殊令怀疑。如没有脐腹拒按，三黄汤类药品即能胜任，何必使用枳朴呢?

　　20.下利，三部脉皆平，按之心下硬者，急下之，宜本汤。(辨可下病176)

　　翰卿按:“三部脉皆平”​，非虚弱也。​“按之心下硬”​，是胃脘上部坚硬拒按也，为宿食在上脘之症状。仲师云:宿食在上脘者当吐之，宜瓜蒂散。据此，单凭心下硬一症状，肯定不应该使用急下的治法。如用，必然兼有脐腹部拒按之证。

　　21.下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜本汤。(辨可下病177)

　　22.下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜本汤。(辨可下病183)

　　翰卿按:脉迟者多虚寒，迟滑者多实热。但单凭脉象决定使用法则，我认为不够妥当，特别是这样峻下之方，误用之非常危险，最低限度，必须兼有脐腹拒按一证。23.脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜本汤。(辨可下病178)

　　24.寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，本汤主之。(辨可下病179)

　　翰卿按:陆氏云:“有宿食者往往右关脉沉滑，然不如验之于舌苔、腹候、及病人自觉症状。宿食而用大承气，尤须诊腹与舌，然后信而有征。今但验于脉，且浮大微涩，显然非可下之脉，殊令学者疑误”​。陆氏之说最为正确，我的经验，此病腹诊最为重要，舌诊尚在其次，浮大微涩脉，只可作为参考。

　　25.下利不欲食者，有宿食故也，当下之，宜本汤。(辨可下病180)翰卿按:徐氏云:“凡噤口痢，亦必因宿食之故”​。此说亦有参考的必要。

　　26.下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜本汤。(辨可下病181)

　　翰卿按:此病名为休息痢。陆氏云:“此盖赤痢菌潜伏肠间，病愈而菌未死灭，即西医所谓带菌者”​。又云:“经年复发之痢，多宜温药下之，非必大承气证，临病时选用为是,”此说是也。

　　27.病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜本汤。(辨可下病182)翰卿按:腹中满痛拒按，正是承气汤的明证。

　　28.脉双弦而迟者，必心下硬，脉大而紧者，阳中有阴也，可以下之，宜本汤。(辨可下病188)翰卿按:详第 20 按语，兹不赘。其余说法不可理解，勿论可也。

　　29.痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龄齿，可与本汤。(《金匮要略·痉湿喝病篇》)

　　翰卿按：热盛伤津，筋脉失其濡养而见接挛证状，故用本方急下存阴。我认为当有舌苔黄燥，大便不通等证。如无此证，可选用白虎汤、或羚羊钩藤汤。

　　30.治大实大满，满则胸腹胀满，状若合瓦;大实则不大便也。痞满燥实四证具备则用之，杂病则进退用之。(《医垒元戎》)

　　31.大抵下药，必切脉沉实，或沉滑沉疾有力者，可下也。再以手按脐腹，硬者或叫痛不可按者，则下之无疑也。凡下后不解者，再按脐腹，有无硬处，如有手不可按，下未尽也，复再下之。(《伤寒蕴要》

　　32.治癫狂热壅，大便秘结。(《古今医统》)

　　33.热厥者，初病身热，然后发厥。其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦。盖当下失下，气血不通，故四肢逆冷，所谓热深则厥深。所谓下证具见厥逆者，此也，与大承气汤。(《直指方》

　　34.治舌四边微红，中央见灰黑色，此由失下所致;舌见黄苔，黑点乱生者，其证必渴而谵语;舌见灰黑色，有黑纹，脉实者。(《小青囊》)

　　35.承气本为逐邪而非专为结粪设也，如必俟其粪结，血液为热所抟，变证迭起，是犹酿病贻害，医之过也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，证脉从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉?应下诸证:舌白苔渐变黄苔;舌黑苔;舌芒刺;舌裂;舌短;舌硬;舌卷;舌砂苔;唇燥裂;唇焦色;唇口皮起;鼻孔如烟煤;口臭;口燥渴;目赤;咽干;气喷如火;小便赤红涓滴作痛;小便极臭;扬手掷足;脉沉而数;潮热;善太息;心下满;心下高起如块;心下痛;腹胀满;腹痛按之愈痛;心下胀痛;头胀痛;小便闭;大便闭;转屎气极臭;大肠胶闭(大便愈蒸愈黏，愈黏愈闭);协热下利;热结旁流;四逆;脉厥;体厥;发狂。(《温疫论》)

　　36.凡有燥屎者，脐下必磊呵也，肌肤必枯燥也。(《方极》)

　　37.脚气，胸腹硬满，一身浮肿，胸动如怒涛，短气而呕，二便闭涩者，冲心之基也。非此方则不能折冲其迅剧之势，荡涤其结辎之毒也。治痢疾大热腹满，痛如锥刺，口舌干燥或破裂，大便日数十百行，或便脓血者。(《类聚方广义》

　　38. 小便闭，涓滴不通，小腹硬满，有闷乱证者，非寻常利水药所能通，若大便秘而坚者，可用大承气，大便通则小便亦通。(《治疗杂话》)

　　39.之满以脐部为中心，其坚满在脐之上下左右，而心下及下腹部多无变化。若心下硬者，疑似大柴胡汤之心下痞硬，然彼必有胸胁苦满，而本方无之，以此可以判别。(《皇汉医学》)

　　40.大黄久煮，不能刺激肠黏膜而促其蠕动，故峻下之剂，大黄须后入轻煮，冷浸尤佳。芒硝则久煮轻煮，其效无异，取溶尽为度可矣。(《伤寒论今释》)

　　41.大承气汤之全部证状:①大便不行，腹痛拒按，此以胃中有燥屎故也。②阙上痛，阳明燥气上冲及脑。③右髀有筋牵掣，右膝外旁痛。④脉洪大而实，然亦有迟者。⑤日晡潮热。它若舌苔黄燥厚腻，大渴引冷，当在应有之例。大论曰厥深者，热亦深，厥应下之而反发汗者，必口伤烂赤。口伤烂赤，胃热也。大便燥结，肠热也。手足阳明俱热，不急泻之，病何能去?下后脉和者安，脉数者危。厚朴是肠药，能直达肠部，宽放肠壁，彼肠结甚者，燥矢与肠壁几密合无间，硝黄虽下，莫能施其技，故必用厚朴以宽其肠壁，而逐其矢气，如是燥矢方受攻而得去。(《经方实验录》)

　　42.治热上冲眼，大便秘结者。(《眼科锦囊》)

　　43.大黄能推致新，阳明蕴有实热，大便燥结者，原宜多用。厚朴为大黄之辅佐品，其分量当为大黄之半。大承气汤所主之证，原宜脉迟，其有脉不迟而洪实有力者，亦不妨用。惟其脉不迟而转数，若因大便燥结，而剧投以大承气汤，其脉之无力者，恒因大便通后而虚脱;其脉之有力者，下后纵不至虚脱，其病亦必不能愈，所谓降后不解也。凡遇此等脉，必设法将其脉数治愈，然后再通其大便。(投以大剂人参白虎汤，热退脉不数，大便不通可与调胃承气汤)亦有用白虎汤之后，大便随通者。服承气后，燥结仍不下，可继服走窜之品，如灵仙;疏肝之品，如柴胡、生麦芽。(《医学衷中参西录》

　　44.承气八禁:表邪未解;心下硬满(邪不在肠);面合赤色(在经不在腑);平素食少(胃素弱);或呕多(邪在上焦);或脉迟(寒);或津液内竭;或小便少。(《医学大辞典》)

　　45.诸般急性热病之经过中，有前述之证候者，肥满型体质，高血压症，精神病，冲心型脚气，消化不良性胃肠炎，肺炎，猩红热，疟疾，麻疹，天花等，不拘何种急性热病，而有痞满燥实坚、脉沉实，舌苔干燥者，均可选用本方。(《古方临床之运用》)

　　映淮按:关于承气用法，以上各家都讲得很好，归纳之，庶对大承气汤有一比较全面的认识，临证时细心分析，当不难使用也。

　　【典型医案]

　　食膈

　　傅姓，55岁。先因酒楼中饮酒，食烧小猪响皮，甫及下咽，即有家人报知朋友凶信，随即下楼寻车。车夫不知去向，因步行四五里，寻至其友救难，未遇。又步行4里，又未遇。渴急饮冰镇乌梅汤一二碗，然后雇车回家。心下隐隐微痛，1个月后痛如刀割，干饭不下咽已月余矣。闺5月8日，计一粒不下已10日，骨瘦如柴，面赤如赭，脉沉洪有力，胃中痛处高起如桃大，按之更痛不可忍。余曰:此食隔也，当下之。因用大承气汤加牵牛，作3碗。伊家见方重不敢服，求签而后服1碗，痛至脐;服2碗，痛至少腹;服3碗，痛至肛门，大痛不可忍，又不得下。于是又作半剂，服1碗，外加蜜导法，始下如鸡蛋，黑而有毛，坚不可破。次日先吃烂面半碗，又次日饮粥汤，3日食粥，5日吃干饭矣!下后所用者，五汁饮也。(吴瑭:《吴鞠通医案》人民卫生出版社第2版1985年7月)

　　下利

　　陈姓少年住无锡路矮屋，16岁。幼龄丧父，惟母是依。终岁勤劳，尚难一饱。适值新年，贩卖花爆，冀博微利。饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。家清寒，无为延医。经十余日，始来求诊。察其症状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄12克、枳实12克、芒硝9克。书竟,谓其母曰:倘服后暴下更甚于前，厥疾可瘳。其母异曰:不止其利，反速其利，何也?余曰:服后自知。果1剂后，大下3次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此《金匮》所谓宿食下利，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤之例也。(曹颖甫:《经方实验录》上海科学技术出版社第1版1979年3月)

　　产后便秘发热神昏

　　麦xx，女，24岁。1950年6月8日下午7时出诊。结婚5年，生育一次，此次怀孕足月，临产前3天无大便，至本月3日产一男孩，产后发热，至今6天未退，经医治无效。证见发热，心烦，胸翳，8天无大便，面色、两颧赤，舌苔厚黄而干，8日下午4时起神昏谵语，两手脉隐伏不显，按足部趺阳脉滑实有力。热邪内闭，阳明胃实所致。拟用大承气汤下之，荡涤肠胃，以通利热邪为治。处方:枳实12克川厚朴18克大黄12克芒硝12克。先以清水两盅，煎枳实、川朴至1盅，去滓，纳大黄、芒硝微火煮数 沸，去滓，分3次温服。此症当时神昏谵语，服药时已下午9时，需人慢慢用药匙喂服。至11时服完，次日2时病者渐渐清醒，旋大便2次。9日再诊，谵语止，发热、心烦、胸翳减轻，两手脉滑有力，照方连服3剂，每服1剂，大便2次，各证状大减。11日三诊，尚有余热，舌苔黄已除，但口干，拟用甘淡微凉之剂为治。处方:玄参18克竹叶12克·白芍15克甘草6克麦冬12克花旗参9克。以清水3盅煎至1盅温服。(邓鹤艺医案，录自《广东中医》7 :31，1962)

　　破伤风

　　某医院一破伤风患儿，病起迄4日，曾用驱风镇痉之玉真散，不效，邀余会诊。热不退，便不通，痉不止，舌燥苔黄，脉见数实。证属热结阳明，热极生风，法当下。印予大承气汤:大黄15克(后下)芒硝12克(冲)厚朴24克枳实12克。越日再诊，证情未减。硝黄当显效，何迟迟未下?心疑不解!询知乃病家恐前方过峻，自行减半以进。由于病重药轻，服后便结如故。当此风热正盛，燥结如石，非借将军之力下之不为功。遂照方急煎叠进，药后四五个小时，肠中漉漉，先排出石硬色黑如鸡卵大粪块，随下秽物半便盆，如鼓之腹得平。再剂又畅行3次，痉止身凉，病痊。继用养血舒肝剂调理巩固。(麦冠民医案，录自《新中医》6 :47，1981)

　　腹痛(急性肠梗阻)

　　患者男姓，28岁。初诊:1961年9月16日。突发腹痛腹胀、呕吐已1天。不发热，不恶寒，不能食，腹胀痛拒按。西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声;腹部透视:中腹部有两处较大液平面，结肠充气;白细胞12000/mm*(12x10°/L),中性70%。印象:肠梗阻。建议先服中药。舌苔黄厚，脉沉滑有力。2天未解大便，小便短赤。阳明腑气不通，可下之。方用:大黄12克(后下)生枳实12克厚朴15克玄明粉9克(冲)莱菔子9克。服1剂。上午服药，夜7时，泻稀水便2次，放矢气。腹痛、呕恶等均缓解。腹透:液平消失。调理而愈。(张志民医案)

　　评议

　　《金匮》以大承气汤治痉、治腹满宿食、治下利、治产后胃实发热。治症虽多，而大旨在急下阳明燥热，存其真阴。方中大黄苦寒，泄热通便，荡涤肠胃，为君药，臣以芒硝咸寒泻热，软坚润燥，与大黄相须为用，泻下热结之功颇大。积滞内阻,每致气滞不行,故佐以枳实散结消痞，厚朴下气除满，推荡下行，以助硝、黄攻下结热。四味相合，有峻下热结之称，为寒下法中的峻剂。六腑以通为用，胃气以下行为顺，本方峻下热结，承顺胃气之下行，使塞者通、闭者畅，故名之曰大承气。

　　案一患者粒米不进已10日，骨疫如柴，貌似羸状，然其病起于食积，面赤脉洪，胃痛拒按，确属实证。吴氏毅然投大承气汤加牵牛泻下去积，配合蜜煎导法,终于得下宿食而安。​“大实有羸状”,本案是也。

　　案二下利，腹痛拒按，口渴，脉滑大，亦属阳明积热，故用大承气汤通因通用，果然得下而利止。“案三患者在产前3天即无大便，厚肠燥结可知。产后亡血伤津，胃燥更甚，以致大便8日不通。热扰心神，故神昏谵语。热邪内闭，则脉伏不显。产后亡血,本不可攻,但其趺阳胃脉滑实有力,乃阳明胃实之征,非攻则无以去邪,经投大承气汤荡涤肠胃,推陈致新,诸证悉解。案四破伤风，便不通，痉不止，舌燥苔黄，脉来数实，与《金匮》疸病相似，务必使腑气通畅，风毒方有出路，诸证自可缓解。此方病家不敢服，自行减半以进，险函贻误病情。在此生死存亡关头，​“大黄救人无功”(徐灵胎语)，诚可叹也!

　　案五肠梗阻腹痛，便秘溲赤，舌苔黄厚，脉沉滑有力，形证俱实，可任攻下，予大承气汤加莱菔子荡涤肠胃，通其腑气，1剂而愈。经方之妙用，确是无与伦比。’现代常用本方加减治疗急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、乙型脑炎、流行性出血热少尿期、中毒性菌痢、破伤风、精神分裂症、腹部手术后胃肠道胀气、胃柿石等,辨证属阳明腑实者。

　　其它医案

　　李士材医案:一人伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。李曰:君郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延诊之，若合符节遂下之。得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂厥之证耶。《古方便览》:一男子，年四十余，热病十八九日，口不能食，目不能视，身体不动，手足清冷，诸医谓阴证，与参附辈，无寸效，余诊两脉如蛛丝欲绝，候其腹脐下，有物磊坷。乃与大承气汤，下燥屎五六枚，诸证顿退。又，一老人患偏头痛，其痛如刀刳不愈，四十余日，诸医不能疗。余诊，腹硬满，大便不通十四日，舌上黄苔，面目黧黑。乃此方即(大承气汤)五剂，下利五六行，诸证顿退，六七日痊愈。熊寥笙医案:张某.男，三岁。患儿受凉伤食，发热汗出，气逆咳嗽，病已七日。曾服疏表理肺之剂数剂，病仍不解，每日午后壮热尤甚，彻夜咳嗽不休，不能合目。小便黄少，大便秘结三日。舌苔微黄而燥，指纹色紫，脉滑数。此表邪不解，入里化热，而成阳明燥实之候。当上病下取，釜底抽薪，急下存阴以拯津液，宜大承气汤急下之。大黄6克，枳实3克，厚朴6克，芒硝6克，玄参3克，甘草3克，水煎服。上方服一剂，当晚咳嗽大减，能食入睡，翌晨得大便，下燥粪一次，午后咳嗽，高热亦平，竟一剂收功。

　　《逐园医案》:古人谓产前责实，产后责虚，殊未尽然。王氏妇年二十，产后四、五日，患外感，寒热往来，余以小柴胡汤二剂愈之。厥后七、八日，疾复作，他医进四物汤加味，益剧。复求余方，脉之沉实，日晡发热，烦躁，谵语，大便难，腹痛拒按，疏方用大承气汤。病家疑之，仍请前医就商，入门寒喧数语，即曰:产后大抵多虚，先生所示大承气汤，毋乃太峻?余曰:有此症则用此方，试取仲景《金匮》阅之便知。其人曰:古方难以今用，如《本草医方合编》​，读之熟矣，他非所知。余曰:若此，则君应早治愈矣，奚待今日?其人语塞，逡巡退去。余亦向主人告辞，主人不可，余曰:既疑余方，留之何益?主人曰:即去购药，请留驾少待何如?余应之曰:可。顷之，购药者返，时正午，即嘱煎好，计一时服一茶碗，至二时又服一茶碗，迄三时，大便行，甚黑而臭，腹痛减，日晡时但微热，不复谵语矣。余欲告辞，不可，又以善后方是否再用大黄，殊难预定，乃强留一宿。次晨，见脉证已十愈八九，乃用大柴胡去大黄，加当归、生地、桃仁，二剂，平复如初。窃谓汪氏自言非知医者，合编之作，开后人简便之门途，实酿成医学浅陋之陷阱，读书未成之辈，喜其浅近，奉为圭臬，致反矜云妫之貌似，竟忘却高僧炬鸡，吁!可慨矣!《续名医类案》:陆养愚治一妇孕九月，大小便不通，已三日，忽胎上冲心，昏晕数次。诊之，脉洪大而实，谓当下之，与大承气汤一剂，少加木香、豆仁。村医见用大黄两许，摇头伸舌，其良人有难急，乃谓之曰:余坐汝家，待其得生始去。始安心煎服，一二时许，二便俱行，去黑矢极多，胎亦无恙。乃留调气养荣汤，煎服之，而愈，月余产一男。

　　又，王海藏治许氏阳厥发怒，骂詈不避亲疏，或哭或歌，六脉举按皆无力，身表如冰石，发则叫呼音高。洁古云:夺其食即已。因不与之食，乃以大承气汤下得脏腑积秽数升，狂稍宁。数日复发，复下。如此五六次，行大便数斗，疾缓，身温，脉生，良愈。此易老夺食之法也。 世《汇聚单方》:余治一少年腹痛，目不见人，阴茎缩入，喊音彻天。医方灸脐，愈痛，欲得附子理中汤。余偶过其门，诸亲友邀入。余曰:非阴证也。主人曰:晚于他处有失，已审侍儿矣。余曰:阴证，声低小，只呻吟耳，今高厉有力，非也。脉之，伏而数且弦，肝为甚。外肾为筋之会，肝主筋，肝火盛也，肝脉绕阴茎，肝开窍于目，故目不明。用承气汤，一服立止，知有结粪在下故也。《治病法轨》:高继昌，年六十余。久泄不止，百药罔效，诸医皆束手无策。余因其脉右关沉滑且实，即作大承气汤一剂，泄减，二剂泄愈。(中略)此因其有宿积阻滞于肠胃，若不用此大泻大攻之药，而去其宿积，泄泻永无止期。此系治热积之法。《湖岳村叟医案》:余姨母五十五岁，患噎膈证，自觉咽喉间有物挡塞，吐之不出，咽之不下，气上冲逆，嘈杂难受，饮食减少，形容憔悴，口吐痰涎约碗许。招余诊治，诊得胃脉沉实有力，肺脉洪大，此是子母俱实之证。肺主肃杀下降，脾主津液，肺气不降，则脾之津液不能独行，津液化为痰涎。究其本源，实因大肠之燥而成，余用大承气汤服一帖，大解二次，下干粪三十余枚，坚硬如石子，病去二三。又服二帖，燥粪已尽，后见溏便，诸症十全。此证倘作真噎膈治之不愈，死者无言，医者不醒，必归咎于命。命之一字，乃医家借口，以谢病人，告无过者也。又，南郭外李庄村，李玄之母，年四十余，于七月患疫。邀余时，误服祛风药三四帖，头面胸腹两乳肿甚，合家惊恐。余诊六脉沉滑有力，用大承气汤。大黄60克，芒硝30克，枳实15克，加黄连15克，木通10克，薄荷叶10克，金银花60克，连翘15克。连服二剂，病不解。无奈，又投前方，两剂病衰六七。越三日，照初方又投一帖，知里邪将尽，后用普济消毒饮，服六七帖方获全功。又，邑东关李兰之母，禀赋甚厚，年七十余。于四月染疫，初得六脉闭绝，四肢厥冷已过膝肘，气喷如火，大渴思饮，躁扰不宁，小便赤涩，大便闭结，唇红舌刺，真阳证也。余至时，某医用附子理中汤，业已煎成，尚未进口，请余诊断可服与否。余云:“内实真热，外观假寒，倘若服之，何异火上添油，抱薪救火?恐汝有终天之恨，悔之何及。​”余知此证乃阳毒发厥。经曰:“热深厥亦深”​，此之谓也。遂用大承气汤。大黄18克，芒硝12克，厚朴10克，枳实12克，加犀角6克，黄连6克，生地18克，寸冬12克，木通10克。煎服半碗，一时许，大便解下三次，厥回大半，脉现滑数。又煎服一碗，至夜解下五、六次，色似坏瓜，气极臭秽，渐渐舌苔亦退，热渴大减，险证皆无。后用柴胡养荣汤加生四物汤，五帖后，发鼻衄甚多，越二日，周身发出红斑极稠，调理三十余日，平复如常。《治验回忆录》蔡仁山医案:先师邃于医学，时起大病，殁虽四十年，人犹称之。特录本案，以见一斑。豪绅篝翁，自奉甚奢，以不慎酒食，由泻转痢。翁时以体虚为言，而医不究病因，从而阿附，不敢尽攻逐之能事，仅以痢门套方加参、归杂进，渐致腹胀痛，利频不爽，脓血杂下，日夜无 秉度，因而卧莫能兴，尚进归、地、枳、朴诸品，企图缓解，病更不廉。家人惧，飞舆迎吾师。诊脉沉实，舌苔黄燥，腹痛里急，下利脓血，口微渴，小便黄。师笑曰:“此大承气、白头翁汤证。人虽虚，证则实，当急攻之以存阴，不可养痈以贻患，攻即养正，何惧之有。​”疏予:厚朴四钱，大黄五钱，枳实、黄连、黄柏各三钱，元明粉三钱(另兑)，去秦皮，加红藤、隔山消各二两，浓煎顿服，一日二剂。其家惊为药重。师曰:“病重宜药重，药轻何益，服此可立愈。​”药后，脓血大下，腹痛锐减，再剂脓血少，食知味，腹已舒，可起床自便。是时病势大挫，不宜重药，改服清导滋阴之白头翁、银花、连翘、枳实、厚朴、归尾、生地、芍药等品，又三剂，诸证悉退，再略事清补收功。然前医明知证实而不敢攻，因循坐大，其势日亟。简侯医案:曾治一潘姓老人之孙女，年十六七岁。患伤寒病，谵语，面赤，脉滑急，大便溏泄，日二次。舌苔焦黄黑，下齿亦焦黄。无食欲。时有昏迷状态，夜间忽奔至其榻前，云有二人向之索钱，每人需五十元，否则系之走，求祖给之，祖起喻以给过，始回寝。次日，其祖延我往治，以大承气汤为主剂，时加入熊胆、苏连或真珠母、地黄、青蒿等，计服八九帖而全治。

　　【汉方应用】热性病,急性肝炎,伤寒,急性食物中毒,急性肺炎,高血压,发狂,破伤风,小儿痉挛等见有下列诸症:脐部周围硬满,有便秘感,大便燥结,眼朦胧,发烧,油汗,手足心汗多,舌干,尿频,高血压,不能进食,谵语。本方为阳明病的代表处方。