概念：甲亢，西医讲是甲状腺功能亢进，一般表现是脖子粗，甲状腺肿大，重些的眼睛外凸，手颤、眼球震颤。容易着急，容易激动，虚火比较多，睡眠差。中医来看，是上盛之象、风动之象。黄元御说，上盛往往下虚，也就是肾气虚，肾气不固，风动是肝气郁结，虚风内动。简单说，甲亢就是肾虚肝郁，病位偏上，在甲状腺、颈部、头面上焦，伴中焦不运。
甲亢多见于中青年女性，这部分人可能是刚做妈妈，或者还没做妈妈，如果能帮得上她们，把病治好的话，可能就是帮助了一个家庭。
症状：甲亢肝郁的症状居多，根基是肾气虚，肾弱，肾精不足，肾气弱，中土不运。
虚火：气郁则化火，在上表现出虚火，口渴、口干、眼睛发红、脾气急，都是气郁于上，郁而化火，郁而不散，这么一个象。
郁结：郁结不散，出现甲状腺肿大，郁滞在上焦，郁而不通，郁而不降，郁而不散的象;眼睛外凸，是郁而生风，风动外散，想出又出不来，肝气郁结于内的象。
肾虚：素体偏虚，虽然功能亢进，都是假的，没什么耐力，容易累;甲状腺散漫肿大，是肾气虚收不住的一种表现。
中焦不运：脾胃比较差，吃饭不太香，有些是脾胃有虚火，能吃但吸收差。
病位主要在颈部的前面两侧，在肝胆经气的通路上，肝气郁在上焦，郁而不降，生风化火。
舌头往往胖大，肥厚，圆滚滚的，是肾虚肾气偏散，中土壅盛的表现;病久舌头可能比较紧致，舌苔比较少。
舌苔往往是偏粘腻的，偏润滑，这是水湿较盛的表现。
舌苔偏粘腻，偏润滑，是水湿较盛，说明阳气还比较足，没有阳气，不会产生水湿。舌头看上去润，越是滑腻，水湿越多，说明阳气越足。象很小的小孩，他整天流口水，他是正常的，小孩阳气盛呀。阳气特别弱的人，他舌头是干的，枯燥的，枯萎的。所以看到一个舌苔，一看比较厚，毕竟滑腻，比较湿，这是个好事。说明他还有阳气，还可以化生水湿呀。这算个阳证，好治。
舌头偏大，偏厚，伸出来很肥厚，圆滚滚的，满口一个大舌头，是肾气偏散，中土壅盛，肾虚的一个表现。大舌头，水滑苔，那就是肾虚，中土湿气比较盛，中土不运。
久病的话，舌头比较紧致，舌苔比较少。舌头看得比较大，比较散，偏软一些，说明郁结不是很重，相对还好治一些。
人体有很多腺体，分泌各种激素。比如甲状腺、肾上腺、胸腺等等。腺体的特点，是收藏和分泌，个人认为属肾气范畴。可以理解为肾气收藏，精气充盛，收极而发的一种象。跟脑为髓海的意思差不多，肾主骨生髓，脑为髓海，肾中精髓。
病因病机：
甲亢患者，往往有情志郁结的病史，比如生过一场气，非常生气，甚至想不开;或者因为什么事，非常地郁闷，一直耿耿于怀。患者本身体质就弱，肾气虚，收藏无力，有点偏散。一旦情志不畅，肝气郁结，一气周流不畅，肾气更收不进去。不光收不进去，而且这股收藏不好的，虚散外出的肾气出来之后，没有散出去，结滞在颈前，飘在上面，形成了甲状腺的郁结、肿大。
所以甲亢，一是有肾虚的基础，二是情志方面的因素比较多，肝气郁结重。木郁往往克土，肝胃不和。中焦受到克制，脾胃比较差，吃饭不太香，有些是脾胃也有虚火，比较能吃，但吸收差。中土不运，往往滋生痰湿、痰浊。
我们讲多数疾病，牵扯最多的是中土脾胃、肾气、肝气这三大块，也就是水寒、土湿、木郁，有所偏重，就表现出不同的疾病，相应的治疗上就是温肾、运脾、疏肝，也要有所侧重。
甲亢的治疗，先看中土脾胃。脾胃是后天之本，一气流通的枢轴，脾胃不运，肾气、肝气都很难调。中土一定，能运转，再调肝肾就有了基础。
甲亢治疗的着重点在舒达肝气上，在疏肝的同时要运中土，祛痰浊，辅助着补肾气。
用药：
调中土，常用鲜姜、白蔻、甘草。舌苔比较厚比较腻的，可以加苍术、槟榔，这是调中焦。
如果时间比较长了，那舌头偏瘦了，中土已经不太好了，比较薄弱了，舌头看了比较薄，偏干一些。或者没有水湿之象，舌头偏暗了，久病必瘀呀。可以用点干姜，炒山药，元胡，桃仁，温养中焦，加上一点活血。
所以我们在治疗时候，就要权衡，肝气宜舒达，舒肝理气嘛。就是肝郁宜散，宜疏散，肾虚呢，宜藏，宜收，这两个相反的方向。我们怎么去调和呀?我是该收，还是该散呢?那么这个就要去权衡利弊呀，权衡这个症状。
如果他这个肾虚得不是很厉害，或者说不是很危重，不急，肝气郁的比较厉害，那就先散肝气。疏散肝气呢，象这种情况，从气分来讲，疏散肝气是薄荷，香附。这是很常用的，大家可能也比较熟了。而对于有形的郁结，甲状腺就象一个结节一样，肿大呀。这个东西要用一点引经药来散。什么是引经药?这个药物也是疏肝的，只不过它的这个气可能偏于入这个肿大的腺体。一般是用橘核，橘子核，荔枝核，这样的。一些圆形的、种子类的疏肝的这些药。
橘核，荔枝核，要用生的整个的，炒的、打碎的效果不好。
生用是用其天然生发之气，生发必然流动，可以把甲状腺这股局部郁结之气流通开，慢慢地可以消磨。
这两种核能长成圆形，那股浑圆之气也是一股圆的气场，作用在圆形的结节上。就好比郁结之气，郁在那也是一团，圆圆的一团。我就用圆圆的一团气，来化解这个郁结，你是什么样的，我也是什么样的，同气相求，效果会更好点，这就是从象的角度去用药。
你看古代的医家，凡是治疗各种结节肿大，都喜欢用橘核呀，荔枝核呀，都喜欢用这样的药，是有道理的。我们在讲《圣余医案》的时候，会看到刘老先生，有时也用橘核来疏肝。
用核来疏肝呢，它更柔和，力量可能更持久，针对性更强。尤其是在肾气虚的时候更合适。薄荷，香附散得有点快呀，很快就散出去了;而橘核、荔枝核呢，微微带着点收藏之力。它是在收藏之中有一种通行之力。
当然，如果比较久的时候，这郁结比较久的时候，我们可以用点活血的——丹皮，丹参呀，元胡，桃仁呀，都可以用。
治疗肾虚，我喜欢用益智仁和肉苁蓉。益智仁气比较清透，偏收藏，收藏的同时，还有点清透之力，有点商量的余地。肉苁蓉比较温润，养藏。肾气要收的话，一定要润藏。不能单纯地光去收呀，要有温润的药来帮着，一边养，一边藏。单纯的阳气很难藏起来。
那么这是我们讲的运中焦，疏肝，补肾，讲了这几方面。
凡病必郁，有郁结就容易产生浊气，主要表现为痰浊，还有瘀血，所以加点祛浊气、通下的药。如果舌苔很粘，可以用皂角、大枣、冬瓜子，黑丑呀，化痰祛浊的药。如果瘀血明显，可以用酒大黄、桃仁、元胡这些药。
讲得案例多了，就发现好象所有的病，就是这些药来治。基本上可以搞一个通用的方子，百病皆治。确实有类似的方子，我们可以做出来。但是呢，如果你不能根据患者正气的强弱，去灵活的加减药物，加减药量的话，效果会差十万八千里。有时候，患者来复诊，我说原方不变，只调几味药，调几味药的药量，效果就完全不一样了。所以呢，搞一个百病皆治的方子，其实没有任何意义!
所以虽然讲起来，大家看着都很相似，差不多，成败全在细节上。一个方子，效果好不好，可能就这一味药多一点少一点，量的变化就决定你的成败，决定有效没效。所以我们不要急着一口吃个胖子。
咱们先要知道这个道理，至少知道这个大方向，这个病该怎么治。其次，再在细节上去完善，让它达到一个最佳的效果。
什么叫最佳的效果呢?就是用药的药量，整个方子的布局，对气的整个调整，跟疾病的病象，正气和邪气的对比关系，邪正虚实息息相关，丝丝入扣。完全相应的时候效果是非常快，非常好的。如果只是大方向对了，量上、方向上不够准，火候不行，力度不够巧，吻合度不好的话，效果就会差很多。
跟买鞋一样，我穿41码的鞋，买了一双41码的，这个鞋可能稍微窄一点，穿着就难受。再换一双还是41码的，这个可能就正好，不大不小，用药也是这个意思。那我们说学会开方，不代表你就会治病了，在细节上都完善了，才算是一个真正的合格的大夫。
我们买名牌产品，觉得做工、样子跟其它产品差别不大，但为什么名牌的穿着就舒服，就合体呢?就是在细节上非常认真，每一个细节都非常的贴合，才能成为一个好产品。那些仿制的产品，看着模样差不多，穿上去总觉得别扭，就是细节上的差别。
这个疾病治疗的着重点在舒达肝气上，甲亢的重点在疏肝，在疏肝的同时要运中土，祛痰浊，辅助着补肾气。
如果痰浊或者瘀血很重，你不化痰、祛浊、活血的话，那么肝气舒达不开。而且疏肝时要注意，不能用大量的柴胡，因为是肾虚而肝郁，根据仲景柴胡汤的意思，原方柴胡来上120克，那恐怕受不了，把正气散得更虚了。所以甲亢患者疏肝要柔和，要润，不能太燥了。
一定加强心理上的引导，包括他的家人也要讲一讲，多关心，多安慰。心情好了，药物再跟上，能柔和舒达肝气。这样中土能够运转，痰浊能够去掉，肝气可以舒达开。一气在上面转开，中焦就可以运转了，左路升发也运转了，整个一气就周流开了，肾气收藏就好办了。
所以前期以疏肝为主，后期以补肾为主，整个过程要穿插着运中焦，祛痰浊，祛淤血，这么一个思路。快的话三个月会有明显的效果。但是肾虚的恢复得半年左右，最终效果比较稳定需要半年以上，也是比较慢的一个病。
有些患者不单纯是甲亢，往往伴有一些不同的肾病，有的伴有系统性红斑狼疮，有的伴有慢性肾炎，可能有尿蛋白之类的情况。这种患者肾虚比较重，瘀浊比较重，更不好治些，需要时间比较长，治疗思路是差不多的。
那么治疗这个疾病，因为大部分患者都是上火比较明显，所以记着尽量不要用去火的药。寒凉药一定要少用，尽量不要用。火气特别重的时候少量用一点焦栀子是可以的，其它苦寒的药尽量少用。苦寒伤阳，会伤中土，不利于一气流通的恢复，这是需要注意的。
还有一个需要注意，疏肝的时候一定不要用太急太猛的疏散肝气的药，像桂枝，附子，肉桂，麻黄，都属于比较急的药，慎用。郁结比较重的话，要缓缓地疏散。
有一个患者，冬天时我觉得阳气有点上不来，用了一点麻黄，很少量，1克还是2克，结果不光是上火上得很厉害，整晚上没法睡觉，觉得心惊肉跳，心悸，心跳得很快。你看他本来肾气虚，肝气郁的那个地方很急，又没有劲，想出出不来，用上麻黄急急地一散，肾气更虚了，更出不来了，真是急得快休克了。
我在临床上有过这样的教训，所以提示大家疏肝的药一定要柔和，缓润，不敢太急了。郁结重时候桂枝我都很少用，郁结重不用桂枝，因为桂枝太急了散不开肝气。
问道总结：
1、概念：甲状腺功能亢进;
2、病因病机：肾虚、肝郁、中土不运;
3、症状：化火、生风、肿大、震颤、舌、苔;
4、治则：早期疏肝为主，后期补肾为主，调理脾胃、活血化浊贯穿其中。
5、方药：疏肝、调脾胃、补肾、化浊;
6、注意事项：疏肝要柔和，补肾要滋润;合并肾病要化浊;
7、其他：腺体属于肾气范畴;舌胖软不收为肾虚;苔湿滑尚有阳气;阳气虚则舌干少苔;用药要丝丝入扣;疾病的一般规律：水寒、土湿、木郁;荔枝核的浑圆之气;
我们来看一下问题：
1.马鸣风啸问：老师，甲亢用碘131治疗后常常变成甲减了，怎么治疗?
答：肝气郁，郁而化火，就是甲亢;郁结的地方凝结成块，火气都化不了，完全堵住瘀滞在那了，就是甲减。甲亢变成甲减，是肾气更虚，郁结更重的一个表现。整个一气偏弱，郁结加重，肝气不能正常升达。本来肝郁容易生风化火，郁结太重的时候，发脾气的力量都没有，一点脾气都没有就变成甲减了。治疗需要温通左路，补肾加温通，慢慢恢复到正常状态就可以了。
2.上善若水问：老师疏肝用什么药比较柔缓啊?列举一些好吗?
答：一个是药的质地比较柔缓。比如，薄荷和柴胡，薄荷属于草本的茎和叶，比较柔脆，柴胡是根，比较坚硬，所以薄荷的药气要柔和一些。二看药气急不急，麻黄也是疏肝，凡是升达左路的药都可以看作是疏肝的药。麻黄很急，肉桂，桂枝也很急，橘核，荔枝核就比较缓和，药气没那么急。其他像生麦芽，茵陈蒿都是比较柔和的疏肝药物。
3.淘淘问：寒凝血瘀，如果在下焦桂枝还可以选择么?比如用黄芪桂枝五物汤治疗足部的痈疽。
答：单纯的寒凝血瘀，用桂枝还可以，桂枝在一定程度上是可以入血分的。如果是痰湿在下焦的话，用桂枝也没用，桂枝不能化痰湿。