第二十九案 大承气汤证其一
（颖师医案）
方（左），病延二候，阙上痛，渴饮，大便八日不行，脉实，虽今见心痛彻背，要以大承气汤主治。
生川军（四钱，后入） 小枳实（四钱） 中川朴（一钱） 芒硝（二钱，后入） 全瓜蒌（五钱）
拙巢注：下后胸膈顿宽，惟余邪未尽，头尚晕，乃去硝黄，再剂投之，即愈。
佐景按：大论曰：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”此概统白虎承气而言之。若求大承气汤之全部症状，当为：（一）大便不行，腹痛拒按，此以胃中有燥矢[140]矢：通“屎”，粪便。《左传·文公十八年》：“杀而埋之马矢之中。”故也。（二）阙上痛，《内经》以阙上属喉间病，此概以气色言之，若阳明燥气上冲及脑，则阙上必痛，其不甚者则但胀耳。王慎轩先生首言之，而吾师亲验之。（三）右髀有筋牵掣，右膝外旁痛，此为吾师所独验而得之者。（四）脉洪大而实，然亦有迟者。（五）日晡潮热。他若舌苔黄燥厚腻，大渴引冷，当在应有之例。然此不过言其常耳，若下列诸案所引，则其变也，知常知变，乃可与言大道。
吾师善用诸承气汤，历年治阳明实证，十九痊愈。虽不能尽如陆九芝氏所云“阳明无死症”，然似可告无罪于仲圣矣！人见吾师用承气之善，乃有“曹一帖”之尊称，复有“曹承气”之雅号。不知若而人者，皆非真能知吾师者也。何以言之，吾师之用药也，麻、桂、膏、黄，柴、芩、姜、附，悉随其证而定之；绝不似世之名家，偏凉偏热，以执一为能事者。嗟乎！时至今日，医道陵替[141]陵替：衰败，衰落，桑、菊、栀、豉，贝、杏、蒌、杷，凌乱杂凑，不复成方，治轻病以此，治重证亦以此。骤见一二名士，能用桂、附，乃辄惊为天人，甘拜下风。适见其病之起，则咋舌叹服，以为卢扁复生，而其故莫知也。不起，则摇首太息曰：医能医人治病，不能救人之命，竟忘桂、附而外，犹有硝黄在也。
故当其险证临前，束手无策之时，偶见一能用硝黄之医，一剂而愈之，又不觉茅塞顿开，蒙聩遽启，曰：此“某承气”也，此“某一帖”也。噫，以管窥天，以蠡测海，何其陋也！余敢宣告于众曰：凡仲圣所称某某汤主之云者，此皆一剂知，一剂已之方也，倘能药量适合，则一帖愈病，原属平淡无奇之事，安足怪者？而《伤寒论》中之阳明病占全书篇幅四之一，于承气汤尤反复推论，其详备明确远出三阴诸方之上，然则硝黄之用，复有何疑者？阅者能明此旨，是为知吾师者，是为知仲圣者。
今日中医之弊在不敢用下药，既如上述，而西医之拙，却在过用下药。凡外感病初起，西医大抵以清涤肠胃为先着，不知表未解，有内陷之虞，彼不暇问也。夫先解其表，后攻其里，是乃仲圣之大法，顺之者生，违之者危，中西医各宜矫正也。
曹颖甫曰：予遇贫病之家，病太阳而大便累日不行者，于方笺必书二方，一为麻黄汤，一为承气汤。令其先服前方，有汗即用后方，得下则表里之病皆愈。昔年治赵庭槐家用之，治缪桂堂亦用之，俱效，余则不复记忆矣。存此，以为先解表后攻里之明证。
第三十案 大承气汤证其二
（颖师医案）
若华，忽病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实证状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热，脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。
生川军（三钱） 芒硝（三钱） 枳实（四钱） 厚朴（一钱）
佐景按：若华女士服本方后约三小时，即下，所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。是时，余按日从师受课，故知之稔。
夫满头剧痛，病所在脑也。一下而愈，病源在肠也。合而言之，所谓上病下取，治求其本也。盖肠中既燥，胃居其上，声气互通，乃亦化热。胃有神经上通于脑，辗转相传，脑神经受热熏灼，故发为满头剧痛。抑又肠胃燥实者，周身血液亦必随之化热，其敷陈血管壁间之诸神经，自受同一之影响。而脑部为全身神经之总汇，枢机重要，所系更巨，故非特满头剧痛，甚且神昏谵语，发狂喜妄。考之抵当汤证有发狂之象，桃核承气汤证有如狂之状，此皆血热影响于脑神经之明证。故用药总不离乎硝黄，无非脱胎于承气汤，深足长思也。然肠热有易犯脑者，有不易犯脑者，则其人之神经脆弱与否殊为一大主因，要以脆弱者易被犯，如本案所载者是，其理极显。又小儿神经脆弱，故惊厥之病特多。
曹颖甫曰：阳明证之头痛，其始则在阙上，甚则满头皆痛，不独承气汤证有之，即白虎汤证亦有之。且阳明腑实证燥气上冲，多致脑中神经错乱，而见谵语、头痛。或反在大便之后，无根之热毒上冒，如大便已头卓然而痛可证也。惟肠中有湿热蕴蒸，其气易于犯脑，为水气易于流动，正如汤沸于下，蒸气已腾于上，不似燥矢之凝结必待下后而气乃上冲也。此证但下浊水，即可证明湿热之蕴蒸阳明。不然，目中不了了，无表里证，大便难，身微热者，何以法当急下乎？
第三十一案 大承气汤证其三
（颖师讲授，佐景笔记）
师曰：予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，行见其脑膜爆裂，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。
大黄（四钱） 枳实（三钱） 川朴（一钱） 芒硝（三钱）
并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲颠顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不辨人，其势危在顷刻。今一剂而下，亦如釜底抽薪，泄去胃热，胃热一平，则上冲燥气因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然。非若有宿食积滞，腹胀而痛，壮热谵语，必经数剂方能奏效，此缓急之所由分。是故无形之气与有形之积，宜加辨别，方不至临诊茫然也。
佐景按：余尝见一男子病者，神志恍惚，四肢痉厥，左手按额上，右手按其阴器，两足相向弯曲而崛起。旁人虽用大力，不能使之直伸，目张而赤，近光则强闭，脉凌乱隐约，大便多日不行，数日来头痛，病起仅七八日，服药五六日，即至如此地步。据谓前曾宿娼患疮，外治而愈。余曰：此大承气证失治者也。顾口噤药不能下，侍者用简便法，纳甘油锭于其肛中，凡三次，毫无效验。惜无亲人作主，不能试胆导法。次日汗出，夜毙，是可悯也。又一男子病者感病数日，腹中微痛，医以四逆散作汤与之，痛略瘥，而目中之不了了更显。与之言，半是半非，其夜即毙。
由上实验证之，目中不了了，睛不和，确为至危至急之候，虽伤寒不过六七日，无表里证，身但微热，大便但难而不结，即为实，当急下之，宜大承气汤。仲圣笔之于论，同甚明了也。果能治之得法，获效亦捷，如本案所示者是。
以今日之生理释之，目中不了了，睛不和，即为脑病之外征。缘脑神经纤维出于后脑之下部者十有二对，其系于睛者四对焉，曰视神经，曰动眼神经，曰滑车神经，曰外展神经。故外见目疾，内实脑病。较之上案所言仅满头剧痛者，其病为更胜一筹，其情为更急一等，其方药份量当更重若干，而治无第二法门，舍大承气莫属也。
虽然，大论又曰：“伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语，如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视，脉弦则生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。”可见脑神经病至于不识人，至于独语如见鬼状，至于循衣摸床，至于脉涩，其微者大承气汤尚可得而主之，其剧者纵投本汤，亦无效矣。试推求其无效之故安在，曰：大承气但能治肠热之病源，不能治神经之病所，病源虽去，而病所燎原之势已成，诸神经悉受烧灼，故外见种种恶状，卒致不救也。
然则当此时也，将何药以救之乎？曰：有之，其惟羚羊角乎。《本草纲目》曰：本品平肝舒筋，定风安魂，散血下风，辟恶解毒，治子痫痉疾云云。所谓恶者，毒者，因热而生也；所谓肝者，筋者，即指神经也。热毒熏灼神经，则见痉挛抽搐，是即所谓肝风动阳。羚羊角能凉和神经，使之舒静，故用之得法合量，可以治大承气所不能治之证。他药如石决、钩钩[142]钩钩：即钩藤、蝎尾、蜈蚣，皆可以为佐。张氏锡纯善用本药，余心折之。
曹颖甫曰：恽铁樵治王鹿萍子脑膜炎，用羚羊角、犀角奏效，此王鹿萍子亲为予言之。证以佐景所言，益复可信。足见治危急之证，原有经方所不备，而籍力于后贤之发明者，故治病贵具通识也。
第三十二案 大承气汤证其四
（颖师讲授，佐景笔记）
师曰：陈姓少年，住无锡路矮屋，年十六，幼龄丧父，惟母是依，终岁勤劳，尚难一饱。适值新年，贩卖花爆，冀博微利。饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。家清寒，无力延医。经十余日，始来求诊。察其证状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄四钱，枳实四钱，芒硝二钱。书竟，谓其母曰：倘服后暴下更甚于前，厥疾可瘳。其母异曰：不止其利，反速其利，何也？余曰：服后自知。果一剂后，大下三次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此《金匮》所谓“宿食下利，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤”之例也。
佐景按：大论曰：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干，咽燥者[143]口干，咽燥者：据钱超尘等整理之《伤寒论》，为“口干燥者”，急下之，宜大承气汤。”可以互证。《温疫论》曰：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利纯臭水，全然无粪，日三四度，或十余度，宜大承气汤，得结粪而利止。服汤不得结粪，仍下利，并臭水，及所进汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜更下之。”延陵吴又可先贤能言此，诚不愧为仲圣之入室弟子矣。
客曰：“仲景论伤寒，又可论瘟疫，子乌可混而一之？”曰：“吁！是何言也？仲圣曰：‘观其脉证，知犯何逆，随证治之。客知此大义乎？吾中医之长处，即在能识此证字，苟察病者所犯为大承气汤证，则投以大承气汤；所犯为四逆汤证，则投以四逆汤。服汤已，其效若响斯应，则其前病之何名，初可勿拘拘也。伤寒家曰：此伤寒也，此自利清水也；此呕吐而利，是名霍乱也。温热家、瘟疫家曰：此温病也，此瘟疫也，此热结旁流也，此绞肠痧也。推而及至于西医师曰：此急性传染病也，此肠炎也，此虎烈拉也。
余曰：“凡此所称，皆是也。然使医者不识其证，而误投方治，则其所称之病名虽合，皆非也。由是论之，有清二百余年，医家辈出，只知伤寒、温病之争，不研数百证方之辨，此皆蒙懂人也。降至近年，国医馆成立，为中医界辟一新纪元，弥足庆贺。然而衮衮诸公，尝惟病名之是论，或主从中，或主从西，笔墨纷争，案牍载途。反将中医学最着重之证与方，置而未问，卒也‘筑室道谋，用不溃成’，冷眼旁观，得毋与清人之失，同一覆辙，而无以负举国人士期望之殷殷乎？余也无似，于医学并未深造，初不敢妄有论列，致犯当世大家。然而骨鲠在喉，稍吐也快。凡此所附论者，尚不过为吾所见之一极小微点，他日有暇，当畅陈拙怀，以就教也。”客惟惟而退。
曹颖甫曰：治病必求其本，故医者务识其病根所在，然后可以药到而病除。若泥于病名之殊异，多有首尾两端，始终不敢用药，以致人于死者，岂不惜哉？
佐景又按：柳氏谷孙，吾医中之贤者也。所著《温热逢源》一书，脍炙医林。兹录其治验二则，曰：“光绪初年冬仲，徐君声之因欲服补剂，嘱为定方。予诊其脉，两尺浮数弦动而不静。予谓据此脉证，当发冬温，补剂且从缓进。因疏方，黄芩汤加生地，嘱其多服几剂。当其时，饮啖如常，并无疾苦，勉服三两剂，即停不服。迨十二月十七，忽振寒发热。两日后，渐觉神情昏糊困倦，热势蒸郁不达，神呆，耳聋，面垢。此少阴伏邪化热外达，其势外已入胃，而内发于阴者，尚未离少阴之界，而并有窜入厥阴之势，病情深重而急。
予以至戚，谊无可诿，不得不勉力图之。先与栀、豉、黄芩二剂，继进清心凉膈法两剂，均无大效。而痉厥昏谵，舌燥唇焦，病势愈急，乃用调胃承气加洋参、生地、犀角、羚羊、玄参养阴清泄之品。两剂之后，始得溏粪如霉酱者二遍。间进犀、羚、地、芍、豆豉、栀、丹、芩、玄参，养阴熄热、清透少阴之剂，而热似不减。乃再与调胃承气合增液法，又行垢粪一次。此后即以此法与养阴清泄之法，相间迭用。自十二月二十三日起，至正月初十，通共服承气八剂，行宿垢溏黑者十余次，里热始得渐松，神情亦渐清朗。用养阴之剂，调理两月而痊。
按：此证少阴伏邪本重，其化而发也，设热邪全聚于胃，即使热壅极重，犹可以下泄之药，背城借一，以图幸功。乃中焦之热势已剧，而伏热之溃阴分者，又内炽于少、厥两阴之界，岌岌乎有蒙陷痉厥之险，不得已用助阴托邪之法，从阴分清化，使其渐次外透。其已达于胃者，用缓下法，使之随时下泄。战守兼施，随机应变。如是者将及两旬，邪热始得退清。假使攻下一两次后，即畏其虚而疑不能决，则其险有不堪设想者。然则焦头烂额得为今日之上客者，幸也。”
又曰：“长媳徐氏，戊戌七月患感冒，挟肝气发热，脘痛呕恶不纳者五六日。八月朔，得大解颇畅。余谓大便一通，病可松也。不意至夜，寒热大作，恶心干呕，彻夜不止，与左金、平胃、温胆、泻心，均无寸效。至初五日，烦躁口渴，舌燥起刺，予以其质弱阴亏，虑其不耐壮热，急思乘早击退，冀免淹缠。遂用凉膈合泻心法，佐以洋参、石斛等，连进两剂。得大解两遍，呕恶即止，而里热不减。间服养阴泄热药一二剂，大便仍不行，而舌苔灰热转厚，乃改用调胃承气合增液法，间日一进。每进一剂，即行一次，粪色或黄或黑，或溏或结。又进三次，至十五日，方中大黄重至五钱，乃腹中大痛，宿粪畅行。当时冷汗肢厥，几乎气脱不回，急进人参以扶正气，始能渐定。自此次畅行后，里热渐松，用药总以养阴扶胃为主。每间三四日，大解不行，即用人参汤送大黄丸药一服，或泻叶汤一盏，大便始行。而粪色仍黑紫如酱。
至九月初，乃能渐进米汤稀粥，然每至三五日大解不通，即觉胃热熏郁，须与清泄，得大解始平。至九月十九日，服泻叶汤后，忽然宿垢大行，得黑垢半桶之多。然后积热浊热，始得一律肃清，不再有余热蒸矣。自初病至此，共用大黄三两零，玄明粉一两零，人参参须二三两，洋参、麦冬各十余两，鲜地、石斛各一斤，其犀、羚、珠粉等味，用数少者不计焉。
此证因阴虚质弱之体，患此大病，米饮不沾唇者一月，而得全性命者，缘自病迄今，始终以扶正养阴为主，故虽屡濒危殆，而卒获保全。其积垢行至一月有余而始净，则初念亦不及料也。然从此可知，时病之余热不解，皆由积垢不清所致，断不可顾虑其虚，转致留邪生变也。又此证最易惑者，其脉始终细弱，毫无实象，惟将见证细意审察，究属体虚证实，惟有用洋参、鲜地、石斛、大黄，以养阴泄热，为至当不易之治，确守不移，始得回一生于九死也，亦幸已哉！”
足见柳氏治阳明实证，用承气汤法，使邪从溏粪宿粪而解，近师又可，远宗仲圣，不失为治病能手。乃氏始终念念于少阴，不忘伏气，得毋与张氏石顽同坐一失，而难免张公山雷之议乎？斯乃不能不为柳氏惜矣！
第三十三案 大承气汤证其五
（颖师亲撰）
师曰：《伤寒论》曰：“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”按寒郁于外，热伏于里，则其证当俟阳热渐回而下之，俾热邪从下部宣泄，而病愈矣。若发其汗，则胃中液涸，胆火生燥，乃一转为阳明热证，为口伤烂赤所由来。此正与反汗出而咽痛、喉痹者同例。由其发之太过，而阳气上盛也。
此证余向在四明医院亲见之。其始病，余未之见，及余往诊，已满口烂赤。检其前方，则为最轻份量之桂枝汤，案中则言恶寒。夫病在太阳而用桂枝，虽不能定其确当与否，然犹相去不远。既而病转阳明，连服白虎汤五剂，前医以为不治。老友周肖彭嘱余同诊。问其状，昼则明了，暮则壮热，彻夜不得眠。夫营气夜行于阳，日暮发热属血分，昼明夜昏与妇人热入血室同。热入血室用桃核承气，则此证实以厥阴而兼阳明燥化。病者言经西医用泻盐下大便一次，则中夜略能安睡。诊其脉，沉滑有力。余因用大承气汤，日一剂，五日而热退。肖彭以酸枣仁汤善其后，七日而瘥。
佐景按：大论曰：“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”今已口伤烂赤，考其原，咎在发汗，则更应下矣，此经文之可据以用承气者一也。阳明病，有日晡所发潮热之证，大论言之者屡，今病人昼日明了，暮则壮热，殊相合，此经文之可据以用承气者二也。更诊其脉，沉滑而有力，是为实，此脉象之可据以用承气者三也。西医曾以泻盐微下，则中夜略得安睡，此前治之可据以用承气者四也。有此四证，已可谓细心，若仍不能大胆用救命之方，尚得称为医家乎？
曹颖甫曰：口伤烂赤，胃热也；大便燥结，肠热也，手足阳明俱热，不急泻之，病何能去？《内经》云：“阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。”此之谓也。