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裘笑梅论妇科

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  浙江中医学院

  清华老师说:“学医要矢志不移,志不强者智不达;读书要勤奋,精勤不倦,熟读深思义自明。”

  读医典,我认为应从《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等入手,然后循序渐进,博览各家著述。习妇科,基础与内科同,然妇人之病多于男子,固有其行经、孕产、哺育等特殊生理情况,且性情多郁,所以在一定的范围内,产生了一些特殊的疾病,因此在病理和诊断治疗上与一般内科有殊,此所谓“医之术难,医妇人尤难”。祖国医学中妇产科学说,其源甚古,繁茂丰厚,我认为必须下苦功夫熟读以下主要典籍:

  《金匮要略》“妇人病三篇”,是专论妇科病的。其中,在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中讨论了妊娠出血、妊娠腹痛和妊娠水肿等症;《金匮要略·妇人产后病脉证并治》提出了痉、郁冒、大便难三症,并对产后腹痛、发热、呕逆、下痢等症订立了治法;《金匮要略·妇人杂病脉证并治》研究了热入血室、脏躁、经闭、痛经、漏下、转胞、阴疮、阴吹等症。此三篇中所述的理论和方药,为后世治疗和研究妇科临床疾病的准绳。

  巢氏《诸病源候论》述妇人杂病二百四十三论,研究诸病之源、九候之要,为第一部病理专书。孙思邈《千金要方》中“妇人方治”六卷以脏腑寒热虚实概括诸杂证,而为立方遣药的总则。陈自明《妇人大全良方》对妇科病作了系统总结,认为肝脾损害是月经病的主要病机。薛立斋《薛氏医案》重视先天后天,力倡脾肾兼补之说。《傅青主女科》病立一案,案立一方,条分缕析,言简意赅,有独到的经验。《叶天士女科全书》自调经科学以及保产育婴,靡不一一辨举,条文分明,虽变证万端而游刃有余,实乃妇科之宝筏。这些医学的著述,有志于学妇科者要熟读,关键处得一字一字地推敲。古人说“案头书要少,心头书要多”,这对学医者尤为重要。平时熟读,把案头之书累积潜藏于心头,临床应用便犹如囊中探物,伸手而得。

  一、更年期综合征创新治疗

  继承与发展祖国医学,要师古而不泥古,不囿于一偏之见,不执着于一家之言,在博采百家之长、融会剖析的基础上善于化裁,敢于自己闯出一条路来。南宋名医陈自明,对妇女患脏躁悲伤,投以大枣汤,“对症施药,一投而愈”。今人之更年期综合征和青春期紧张症,即属脏躁疾患范畴。我在临床上亦袭用甘麦大枣汤,发现有许多病例不能取得满意疗效。为了探求新的途径,我一方面继续研讨古医经典,从理论上寻根求源。《素问·上古天真论篇》曰:“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛”,说明妇女在十四岁时冲任脉逐渐旺盛,月事以时下,此为初潮行经之际,气血尚不足,肝肾亏损,阴阳不得平衡,故来月经前后容易出现烦躁不安症状。《素问·上古天真论篇》云:“七七冲任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭”,说明妇女在四十岁左右,正是冲任脉功能逐渐衰退的一个过渡时期,机体平衡容易失调。这样就弄清了病理病源。另一方面,又综合分析临床病案,发现患者以阴虚肝旺型较为多见,明于此,我认为应治以平肝安神、潜阳滋阴之法。经过一段时间的摸索,我创拟了“二齿安神汤”:青龙齿、紫贝齿、灵磁石、茯神,皆在养心神、开心窍,镇惊而守其神,临床与甘麦大枣汤合用疗效显著。

  二、妊娠子痫的防治

  先兆子痫和子痫属晚期妊娠中毒的一种类型。中医没有“妊娠中毒症”的病名,但从本病的临床表现来看,类似于中医妇科所称的“子肿”“子满”“子晕”“子痫”诸症。《诸病源候论》中指出:“胎间子气,子满如肿者,此由脾胃虚弱,脏腑之间有停水而挟以妊娠故也。”《医宗金鉴》亦云:“孕妇忽然颠仆抽搐,不省人事,须臾自醒,少顷复如好人,谓之子痫。”这是妊娠最严重的疾病,重则可导致母婴死亡。现代医学对妊娠中毒的诊断,根据妊娠 24 周后,如高血压、水肿、蛋白尿三个症状有二者,均可诊断为先兆子痫。古人对本病早有认识,但限于历史条件,绝大多数中医文献都把“子肿”“子满”“子晕”“子痫”等当作不同的病症。其实上述各症,不过是整个疾病发展过程中的不同阶段。“子肿”“子晕”往往是“子痫”的先兆症候,即使轻的“子肿”有时亦可发展为危重的“子痫”。因此,必须重视它们之间的内在联系。鉴于上述认识,我制定验方“牡蛎龙齿汤”:牡蛎、青龙齿、石决明、杜仲、制女贞、白芍、夏枯草、桑寄生、茯苓、泽泻,无论防与治,疗效均较显著。

  古人云:“大医者,非仁爱之士不可托也,非聪明达理不可任也,非廉洁淳良不可信也。”医之一道,其理甚奥,其责甚重,论治立方,性命攸关。为医者不应草率逞能以沽名钓誉,亦不能瞻前顾后,自虑吉凶,护惜为名。对于危急病人,即其病不可治,亦须竭力以图万一可生。