生地黄15~25g桑寄生20~30g桑枝30g地骨皮10~15g酒浸黄柏12g知母12g川续断15~18g骨碎补15~18g白芍15g威灵仙12~15g羌、独活各9g忍冬藤30g络石藤20~30g桂枝6~9g红花9g制乳、没各6g炙山甲9g炙虎骨(或豹骨、熊骨)(另煎兑入)12g
功能:补肾清热,疏风化湿,活络散瘀,强筋壮骨。
主治:尪痹肾虚标热重证。尪痹病程较长,再兼体质、年龄、地域等不同,有的则可寒郁化热或从阳化热而出现热证。但这是其标,其本仍是肾虚受寒所致,故称肾虚标热证。热象轻者为轻证,热象重者为重证。本汤所治证为:关节肿痛,不怕冷,夜间喜把患肢放到被外,但时间过长又会加重疼痛,或有五心烦热、低热、咽干牙痛,大便干秘,舌苔黄,舌质红,脉细数尺脉小等。
组方医理:本方取丹溪先生潜行散合自拟的清热散痹汤加补肾强骨之品组合而成。方中以生地黄补肾壮水,黄柏坚肾清热,川续断补肾壮筋骨,骨碎补补肾祛骨风,共为主药。以桑寄生补肾强筋,除风通络,地骨皮益肾除劳热,威灵仙祛风湿,除痹痛,羌、独活搜肾与膀胱二经之风湿,虎骨祛风壮骨,以骨治骨,共为辅药。以白芍养血以缓急,知母降火清热,除蒸消烦,忍冬藤、络石藤通经络,祛风热,红花活血通经,乳香、没药化瘀定痛,炙山甲通经活络,有虫蚁搜剔之能,桂枝温阳宣痹,配羌、独活之辛温,可以免除方中大队凉药抑阳涩滞之弊,为佐药。以桑枝通达四肢,祛风湿,利关节,共为使药。
加减运用:有低热或下午体温升高,五心烦热者,加秦艽20~30g;关节、筋肉痛重者,加蚕砂10~15g、海桐皮15g;晨僵明显或关节僵直、挛缩严重者,可加白僵蚕10~12g、木瓜10g、生薏苡仁30g、地鳖虫9g;上肢痛重者,加片姜黄9~12g;尚兼有受凉痛增症状者,可加草乌3~6g、地鳖虫6~9g;肿痛关节略现轻度发红,用手扪之局部略热者,可加皂角刺6~9g、连翘10~15g、白芷6~9g;瘀血证明显者,可减地骨皮、白芍,加赤芍15g、桃仁10g,活血止痛散每次1g装胶囊随汤药吞服,每日2次;下肢病重者,加牛膝10~15g、泽兰10~15g;大便干结者,可加桃仁泥10g、酒大黄3~6g;口渴思冷饮者,可加生石膏30g。
注意事项:①肾虚标热重证因为是标热,所以多数病人服补肾清热治尪汤一段时间后,热证消除而又复现肾虚寒盛证,这时仍需投以补肾祛寒治尪汤而渐收全功,此时仍须参考补肾祛寒治尪汤的注意事项。②本方中的黄柏须用黄酒浸泡3小时以上,捞出入煎药中同煎(此法是仿丹溪先生潜行散的精神)。
验案举例:李某某,女,52岁,病案号为593365,病房会诊病人,1993年9月7日。患类风湿关节炎已七八年,手指变形,两膝、踝关节肿痛,左肘关节肿痛,左臂不能伸直,类风湿因子阳性,血沉快(87mm/h),每天下午定时发热,体温37.8℃,疼痛的关节夜间喜放在被子外面,但时间长了又因冷而疼痛加重,赶紧放回被内。腕部肿痛发僵,不能自由转动,用手扪之其肿痛处皮肤略发热,皮肤不红。舌苔薄白微黄,脉象沉滑略数,尺脉沉细。四诊合参,诊为尪痹肾虚标热重证。治拟补肾清热,疏风化湿,活瘀通络,强壮筋骨。方取补肾清热治尪汤加减。处方:生地黄18g,骨碎补18g,川续断15g,桑枝30g,知母15g,秦艽15g,银柴胡12g,柴胡10g,黄芩10g,赤、白芍各12g,络石藤30g,桂枝6g,威灵仙15g,酒浸黄柏12g,羌、独活各10g,红花10g,炙山甲9g,伸筋草30g,片姜黄10g,7剂。
二诊时,体温降到37.2℃,关节疼痛减轻,舌脉同前。上方减银柴胡、威灵仙,加忍冬藤30g、白僵蚕12g,14剂。
三诊时,体温正常,关节疼痛减轻,关节肿处已现皱纹,下地活动增多,夜间不再把患处放到被外,舌苔薄白,脉象沉滑略细。上方去柴胡、黄芩,改桂枝为9g、桑枝为40g,川续断加到18g、骨碎补加到20g,加制乳没各5g、生薏苡仁30g,14剂。
药后诸症均减,可自由下地行走,手腕可以稍事活动,手指能自由屈伸,吃饭可用筷子(过去用匙)。原方加地鳖虫6g,又进14剂。
药后膝踝关节已不肿,疼痛基本消失,左肘关节亦不肿痛,左臂已可伸直,生活完全可以自理,血沉已恢复正常,关节略怕冷,食纳、二便均正常,舌苔薄白,脉沉滑略细。病已近愈,投以善后方,出院后带回家服用。处方:骨碎补20g,生、熟地黄各15g,川续断18g,怀牛膝15g,桑枝25g,桂枝10g,赤、白芍各12g,知母15g,炒黄柏10g,防风10g,羌、独活各10g,络石藤30g,白僵蚕12g,炙山甲9g,制附片9g,秦艽10g,伸筋草30g,生薏苡仁30g,地鳖虫6g,15剂。患者于11月上旬高兴地出院休养。