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太阳病半肌半表证治浅谈

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  太阳经主一身之表,为六经之藩篱,统摄周身营卫。外邪入侵,太阳经首当其冲,证以“脉浮头顶强痛恶寒”为主要表现。若兼以头痛、发热、汗出、恶风,脉缓或弱的是邪在肌腠,证为太阳中风;若兼头痛发热,腰痛,身痛,骨节疼痛、恶风、无汗而喘的是邪在肤表,为太阳伤寒。邪在肌腠,主治以桂枝汤(桂枝、白芍、甘草、大枣、生姜)解肌敛汗,调和营卫;邪在肤表,则治以麻黄汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草)发表散寒,宣肺平喘,此为伤寒太阳病两大治法。

  我通过重温经文和临床实践,观察到常见的太阳病中,其典型的中风、伤寒证并不是很多,常见的外感病中,大部分多属于中风和伤寒之间证型,如临床表现多为头痛、鼻塞、轻微的恶寒发热,或无寒热或仅见身倦酸痛、喷嚏、清涕等症不定。常见于现代之病毒性上呼吸道感染或鼻炎等病,证为太阳病,但往往缠绵多日,多难速愈。若按太阳中风,或太阳伤寒证论治,均似属勉强。细究此病机理,或由太阳病失治、误治,经汗不畅;或由体质因素致太阳经邪郁日久不解,表气略虚而外证不去,使表邪不解外达,又无力循经入里,而郁于肤表、肌腠之间,成为太阳经表邪郁闭、营卫不和之证。

  如果说太阳经居表主外,太阳肤表之伤寒证即属表中之表,太阳肌腠之中风则属表中之里,那么,介于肌、表之间的此病当为太阳经之半表半里,治疗此病,若用桂枝汤和营则表邪失于宣散;若用麻黄汤发表恐正气耗于妄汗,唯有采用二者折中之法——和解,最为适宜。

  太阳病用和解法,在《伤寒论》中虽有“当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”之例,但真正太阳病和解法的具体运用主要体现在太阳篇中太阳病解肌、微汗、发汗等治法以及麻黄桂枝各半汤的应用上。试观仲景把桂枝麻黄各半汤安排在解肌敛汗的桂枝汤和解表发汗的麻黄汤条文之间,也绝非出于偶然,明示太阳中风肌腠之邪当敛,太阳伤寒肤表之邪当汗,而在太阳中风和太阳伤寒两证之间当治以和解肌表。如此则将解肌敛汗、和解肌表、发汗解表三纲鼎力,可谓治疗太阳经病的着手之法。

  桂枝麻黄各半汤(桂枝、麻黄、白芍、杏仁、甘草、大枣、生姜)的组成是由桂枝汤、麻黄汤各取三分之一量复合而成,故其方的作用既有桂枝汤之调和营卫、解肌敛汗;又有麻黄汤之疏达肤表,发散外邪,二者相伍,刚柔相兼,发汗中寓敛汗之意,扶正中有解表之功,轻制其剂,适合和解法邪正兼顾,虚实并调,制剂平和之法则,以达到小发其汗,祛邪而不伤正气,扶正而不恋外邪。如此配合,不但可治“太阳如疟”,更能和解太阳经病。

  桂枝麻黄各半汤在临床应用上,要结合病人体质,病程的久暂和受外邪的轻重,以及是否用过发汗治疗的实际情况,注意辨别外邪的偏于肌腠或偏于肤表,才能在治疗时考虑依其临床实际证情,调整方中桂枝汤、麻黄汤各自用量的比例,使其作用偏重于敛,或偏重于汗,而更能切合临床实际病情。两年来,我以此方治愈的病例颇多,今选其中典型案例 3 例,以供临床参考。

  案例一:李某,男,50 岁,我之友,西医。1994 年冬病太阳伤害,发热 39 度,恶寒,周身骨节疼痛两日。自按重感冒服西药以外加九味羌活丸,日连进 3 丸,仍头痛,鼻塞恶寒不解,求处中药。询之:仍恶寒发热,周身困痛,诊得脉浮有力,舌不红,苔不厚。此本太阳伤寒,经发表不彻,表邪郁于肤表、肌腠之间,而邪偏于表分。病在发汗之余,治以桂枝麻黄各半汤和解之。知其体质素健,处以重剂。

  【处方】生麻黄(先煎去沫)、杏仁、白芍各 10 克,桂枝、甘草各 6 克,大枣 4 个,生姜 12 克。1 剂。

  服头煎后病轻大半,二煎服完病愈。

  案例二:李某某,女 45 岁。素弱,常身乏困,易感冒,来诊时正逢流感季节。症见:恶寒微热,量体温不高,在正常范围,头昏头痛、周身酸困、倦怠,鼻塞、清涕,近来食欲不佳,望舌淡边有齿痕苔白,脉弱。辨证:风寒客表,营养不足之证。治疗此证,发汗,解肌,不可专施,当用和解肌表法,取桂二麻一汤意。

  【处方】桂枝、白芍、杏仁、白术、炙甘草各 10 克,黄芪 30 克,麻黄 45 克,干姜 6 克,大枣 5 个。2 剂。

  二诊:上药服完后,鼻塞恶寒等外症以除,精神也增,脉舌同前,再与黄氏建中汤 3 剂善后,以培后天之源。

  案例三:卢某,男,40 岁。身痛,四肢痛,时重时轻,已 10 余年,经检查治疗多次仍未果,痛厉害时常服芬必得、安乃近等药方可缓解,今欲中药治疗。观其形体略胖,面色淡白,舌淡苔薄白,脉沉弱。结合脉证,没有阳热证形可辨,似属风寒邪气留恋肌表之间,肌表不合之证,用和解肌表法予之。

  【处方】桂枝 12 克,白芍、当归、秦艽、炙甘草、杏仁各 10 克,炮附子 15 克,麻黄 6 克,生姜 12 克,大枣 5 个。3 剂。

  再诊时,身痛骨节酸痛明显减轻,精神振作,再将原方稍做调整,共服 8 剂后,病至今不再犯。

  ——此文参加 2011 年 10 月在开封召开的第四次全国民间诊疗技术与验方整理学术会议交流,并收入该《论文集》。