《伤寒论》是我国第一部理法方药赅备、理论联系实践的医学典籍，它的问世为中医学的辨证论治体系奠定了坚实的基础。千百年来，它的辨证论治体系一直在指导并广泛应用于临床，具有深远影响和临床应用价值。那么《伤寒论》这一千八百年前的远古文献，何以具有如此强大的生命力和深远影响，至今仍能有效地指导并应用于临床，这是和《伤寒论》中蕴涵着丰富的辨证法思想分不开的。为此，我不揣愚陋，试对《伤寒论》的辨证法思想做以浮浅探讨，并以期就正于同道。
1.《伤寒论》的运动静止观
《伤寒论》是首倡辨证论治的医典，又是实践性很强的医学专著，它运用运动、变化和发展的观点来阐述疾病的发生、发展和变化。认为疾病是一个邪气与正气交互运动、变化的过程，邪正交争、此消彼长、彼消此长贯穿于整个疾病过程中。如以太阳病为例，太阳经居表主外，邪气入侵，太阳经首当其冲即病，邪正相搏，正气奋起，则邪气自退，“津液自和，便自汗出愈”。若邪气深入，传入阳明、少阳，或出现并病、合病;若正气内虚，或邪气过盛，也可直入少阴心肾，“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，“病发热，头痛脉反沉”。前者为太阳病汗后邪伤心阳，后者是太阳病正气内虚，邪气内陷伤及肾阳，均为邪气内传的逆证。但若阳气内盛之人，受邪后因内热炽盛，灼伤阴津，病变多传阳明，而呈“身热，汗自出，不恶寒，反恶热“之象，剧则出现入腑成实，或热扰心神之证。伤寒太阳病的运动变化趋向是病人阳气虚，则邪气内侵少阴心肾;邪气盛则邪传阳明，因而有“实则阳明，虚则太阴;实则太阳，虚则少阴”之说。
伤寒病的运动变化，主要取决于病人正气的盛衰，或邪气强弱及其他内外界因素影响，并不完全是从表而里、从阳入阴的规律转变。也可因正气渐复，邪气渐退而从阴出阳，从里达表的。如太阴篇的“虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去”，即是太阴病过程中，脾胃之阳气渐充，正气回复，转输功能复常，使肠胃腐秽积滞自行排除的脾实阳复，由阴出阳的自愈证;还有霍乱病篇的“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外”，就是霍乱病愈后，邪气达表，里和表自解的由里出表证。可见伤寒病的运动变化是绝对的，其变化无常形，其根本原因在于正气与邪气相互搏击和彼此消长。
《伤寒论》不但以运动的观点阐述疾病的发生发展过程，对于疾病的具体治疗，遣方配药也是既原则又灵活，既有严格的原则性，又有一定的灵活性。如太阳病表里同病的治疗原则是先表后里或表里同治，因为表解方可治里，否则会使表邪内陷，造成变证。但这并不是一成不变的，有“伤寒医下之，继得下利清谷不止，身体痛者，急当救里……救里宜四逆汤”，也就是太阳病兼见里虚的表里同病，且以里虚为急时，应变以急当救里的治疗方法，使里气实，津液和，正气复，邪自却。阳明病一般以火亢热炽邪盛为主要病机，阳明之邪最易伤津灼阴，治疗的方法应以清热泻火，保存津液为主，因而发汗利小便为阳明病治疗禁忌。但《伤寒论》在此定法之外，还应用桂枝汤、麻黄以发汗解表，应用猪苓汤以利水清热，分别是根据风寒邪气初入阳明之表和水饮与邪热结于阳明的实际病情而灵活应用的，前者在于解表除热而存津液，与“急下存阴”之法异中有同，殊途同归;后者在于利小便清热以存津液，因为其症结是水邪与阳明热结在里，水与邪热不去，阳明之热难退，热不退阳明之津无保不伤。因而发汗、利小便二法也可称为阳明病的权变之法。
《伤寒论》制方遣药法规严谨，但依然根据临床病情轻重有别，把握量度，力图使方剂主治与临床指证相互扣和。如阳明病腑证治方，以其腑实燥结的程度，由重而轻地依次制出大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、麻仁丸及蜜煎导等方，就是方随证变、灵活施治的体现。再如小承气汤是由大黄、厚补、枳实三味组成，本是治疗阳明病谵语潮热，脉滑而疾的轻下剂，而《金匮要略》中将厚朴另增大至八两，枳实增到五枚，遂变成治疗腹胀便秘的厚朴三物汤;又把三味药量均增大，更成主治支饮胸满的痰饮兼有腹实便秘证的厚朴大黄汤。《伤寒论》以运动、变化的观点，把握病情量变的一般规律，方随证变，使方证相合，以避免太过伤正和不及则病不去。
《伤寒论》把疾病看作一个矛盾的过程，把千变万化的临床症状、脉舌等表现联系起来，形成了一个个互不相同的具体经、病、症候，几乎概括了伤寒病的发病演变过程，但这还不可能概尽临床上所有疾病，因而《伤寒论》又提出“观其脉证，知犯可逆，随证治之”的随证灵活施治方法。
伤寒病虽然是以运动形式出现的，但仍有规律可循，也就是在绝对运动中存在着相对静止。绝对运动，才产生出变化无常的临床病变;相对静止，才能确定六经证分类。《伤寒论》把千变万化的临床病变归纳成太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六个病变理论阶段，又根据邪正斗争由低级向高级，由简单向复杂的规律，将每经病又分作若干小的病证。如太阳病，既有邪伤肤表、毛窍闭塞的太阳伤寒证，又有邪中肌腠、荣卫不和、汗出肌疏的太阳中风证，还有邪在肤表、肌腠之间表弱邪微太阳如疟证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证等。至于太阳之里，邪入膀胱，还有蓄水、蓄血以及汗、吐、下、火逆、误治后的变证，如痞证、结胸、热入血室、悬饮、风湿等。《伤寒论》把静止看成是运动的特殊状态，又时刻关注邪正斗争的绝对运动过程，它将二者联系起来，动中求静，静中达变，从而使中医的辨证论治体系达到了相当完善的水平。
2.《伤寒论》中的质、量互变规律
唯物辩证法认为：任何事物都具有质和量两个方面，量变是质变的发展趋势，质变是量变的必然结果。也就是说，量变到一定程度，会引起质变，质变会产生新的量变。《伤寒论》中的质、量互变规律主要是首辨阴阳，认为发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴。把凡是在表的、有热的、成实的，归属阳证;把入里的、寒化的、正虚的归属阴证，提纲挈领地把错综复杂的病证概括为阳证和阴证二大类不同性质的疾病。再根据阴阳各自偏盛偏衰，或强或弱的不同，将其各自划分为三：太阳主最外一层，为人体藩篱，寒邪易侵故以“恶寒发热”为主。少阳寒热兼挟以“往来寒热”为主，阳明阳热邪火炽盛故以“不恶寒反恶热”为主。阳极转阴，太阴则以“其脏有寒”，少阴厥逆恶寒，至厥阴又寒极生热，故寒热并呈，虚实并见。从三阴三阳所主可以看出是各自反映着由浅及深不同程度的阳盛和阴盛，并遵循着量变-质变-新的量变规律。
又如阳病之初，脉浮头项强痛恶寒的太阳病，经治疗后，若阳热亢盛，邪气深入，汗出后邪不解，而现身热，汗自出，不恶寒，反恶热，脉浮大，即转为阳明病。即是阳病由太阳病的寒多热少，经少阳病的寒热均等，发展至阳明的无寒高热阶段，阳邪由微到著地发生了量变;若再进一步发展，阳热亢极，耗伤阴津，耗伤阴津阳气，会损伤少阴心肾，会出现厥逆、谵语神昏、脉微欲绝等少阴病证象。此又物极必反、由阳入阴，而变成少阴经病变，量变形成了质变。
《伤寒论》不仅在叙病辨证上充分体现到质、量互变规律，而且于临床上，制方遣药也法规严谨，把握量度，力图使方剂主治与临床指正相互对应，达到高度入细地步。如治阳明病，以其热结燥实由重到轻的程度不同而依次制订大承气汤的重下、小承气汤的轻下、调胃承气汤的和下，以及麻仁丸和蜜煎导方的润下和导下。又如治病太阳经病，以其表邪的多少而立麻黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝汤。若表邪偏重，将发表散寒的麻黄汤部分增大，如桂枝麻黄各半汤以祛邪扶正;若表邪轻的，可以和营卫的桂枝汤部分为主，以扶正祛邪，如桂枝二麻黄一汤、桂枝汤等。斤斤较其用量，既避免邪盛药不达，又不诛伐无过之地。此外还非常重视方剂的剂量加减，以把握量度，使其恰到好处。如桂枝汤，分量稍作变异，即为桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，及小建中汤等，其治病证又各不同。还强调药物煎服方法，如服桂枝汤“宜微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，大承气汤有“一服利，止后服”，“若一服谵语止者，更莫复服”。控制量度，谨慎用药，以期达到相应的治疗量，避免太过伤正和不及邪不去。所以，我们于临床上既要认识到疾病量的一般规律，又要预测疾病量变到一定程度，出现的质变、物极必反的穷变规律，把握全局，争取主动。在疾病尚浅、未出现量变时既能认识，即及时有效治疗，防微杜渐，使其不发生质变。
3.《伤寒论》的透过观象看本质方法
有诸内，必形诸外。《伤寒论》重视以疾病外在表现来探测疾病的内在本质，如“发汗后，恶寒者，虚也;不恶寒，但热者，实也”，即是通过“恶寒”这个外在变现，结合其他条件来探测疾病本质的属虚属实。发汗后，当寒随汗解，今仍恶寒，是由于汗后伤津，阳气已耗，阴阳俱为不足，所以“虚故也”;汗后寒解但热，是内热外发，邪传阳明，“故实也”。还通过现象以预见病势发展、预后，如以“汗后谵语，潮热”等外在表现推测其伤津液而导致“胃中必有燥屎”;阳明病，内热炽盛，若见无汗，小便不利，心中懊憹则知其热不得外泄，会与内湿交蒸，可知其人“身必发黄”;血与汗同源，异名而同类，寒邪外束，不从汗解，亦有得衄血而解者，故有“自衄者愈”。
《伤寒论》于辨证方法上观察细致，不为假象所惑，重视透过疾病外在假象以认识疾病的根本面目，如“病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛”，此证发热，头痛，身体疼痛，似属表证，但察得脉象不浮而反沉，为里阳虚衰，其外观表证皆为假象，而里阳虚衰才为疾病本质。此属阳证见阴脉，阳得阴而危，所以治疗“急当救里”。少阴病三急下证，外在表现类似少阴病，“自利清水色纯清”，“口燥咽干”，而实属伏热在里，灼伤津液，而观出“大实如羸状”之假象。当透过假象，抓住本质，治以大承气汤急下存阴。
综上可以看出：《伤寒论》中无不体现着丰富的、朴素的辨证法思想，贯穿到伤寒病的发病、辨证、辨病、预后、治疗等各个环节，使中医的辨证论治方法在《伤寒论》中被发挥得淋漓尽致。我们如能注意从辨证角度去理解和分析经文，将能更好地启迪思维，活跃思想，对《伤寒论》的学习研究和临床应用，无疑会有裨益!
——此文撰于 2003 年，曾于 2005 年 11 月 7 日在西安举办的首届中国汉唐医药学术研讨会上交流，并收入《中国汉唐医药研究论文集》。