第六章 阳明病过程中的继发性杂病(3)

    4、“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”
    上三条皆经水适来，而此条为经水适断。经水适来之证皆不药自愈，惟经水适断证须以小柴胡汤主治。这是它特殊的病理所决定的。
    在伤寒的抗御过程中，由于体温调节排汗而使体液渗出血管影响血液浓度；以及在抗御过程中产生的酸性代谢物质，变更血液胶体的物理化学性质而引起红血球的粘连；或局部血管舒缩神经障碍等等都会成为局部淤血的原因，妇人伤寒而在月经期间，在上述因素作用中则会造成子宫局部淤血，即所谓“热入血室”。由于淤血及其他代谢物质对子宫内膜组织的破坏和腐败而产生的有毒物质进入循环，可使大脑神经受累而发生澹妄等证。妇人在伤寒过程中的子宫蓄血与伤寒过程中的其他局部蓄血的发病机理大略相同，但由于子宫的功能特性，有它自己的病理规律，1、子宫有自行排除淤血的功能。因为月经是一种周期性的生理功能，所以当子宫淤血而发生一系列证状时，子宫仍可以自行排除淤血。所以仲景有“经水适来”与“下血谵语”的都不须用药，血下自愈。2、“经水适断”血淤结于子宫，因子宫有自行排除淤血的功能所以不须用破血逐淤的药物，只以小柴胡汤调其气机则下血而病愈。并不需要如桃核承气汤、抵当汤丸等方剂治疗。这是“热入血室”的病理特性。
    关于“血室”及“经水适来”与“经水适断”，历代注家说法不一，略加说明如下：
    钱潢《伤寒溯源集》说：“冲任为经血所积之处，故谓之血室。”又说：“中风发热恶寒之时，经水适来，以致热入血室。既入之后，邪热阻绝，遂致经水适断。”吴又可《温疫论》认为：“本是经来之时，与病相值，则经必不畅而为实；本是经断之时，与病相值，则胞宫无血而为虚。”方有执说：“前经水适来，因热入血室，血出而热遗也，此适断者，热乘血来而遂入之，与后血相博俱留而不出。”总之，前人于此证俱不是从病理而论证，乃是以“血室”、“经水适来”、“经水适断”、“热入”等等词语的概念推理中来论证，这是不可能完全符合病理机制的。
    热入血室之证候为伤寒过程中子宫淤血是无值可疑的。“经水适来”而脉迟、身凉、胸胁下满、谵语，可刺期门而病解。又“经水适来”昼日明了，暮则谵语如见鬼状，可自愈。试问：假如是经水适当伤寒之病期而来，与热邪“阻绝”于子宫“俱留而不去”，难道可以不药而愈吗？当然不可能。从脉迟、胸胁下满、谵语可知为淤血已蓄于子宫，同时已经破坏腐败而产生有害物质进入循环。那么经水适来便不是月经之周期性来潮，而是已蓄之淤血破坏被子宫排除而下血，淤血下尽则病解，所以仲景有“经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状、此为热入血室，无犯上焦及胃气，必自愈。”的指示。此证脉迟，脉迟为脉博次数减少，在心电图中表现为窦性心动过缓，心脏窦房节发生冲动减少，心脏的这一情况不能不影响到血流的动力和速度，血流动力降低和速度减缓，往往是造成淤血的原因。由于身凉、谵语是阳明，昼日明了暮则谵语足证为淤血，中医之经验，凡血病则昼轻暮重。所以，仲景文中的“经水适来”在热入血室的病理过程中，是子宫蓄血自下，不是生理的周期性月经来潮。
    在热入血室的病理过程中，“经水适断”也不是生理的经尽而止，乃是蓄血的开始。例如“妇人中风七八日”而“续得寒热发作有时经水适断”，从而可知，因经水断而续发寒热。所以仲景说：“经水适断者，此为热入血室，其血必结”。这是因经水来潮而血结子宫，因血结子宫而经水中断。正因为是子宫淤血的开始，蓄血尚未破坏腐败，所以只发寒热而未谵语，如时间稍长，淤血腐敗则谵语妄见。热入血室之证，下血谵语如见鬼状，病情甚于经水适断寒热发作有时，然而因为经水适来表明淤血排除，所以虽病剧必不药自愈，经水适断发寒热之病情虽轻，然而经水适断表明经血初结，必待气机通调，淤血排除，病方解除。
    热入血室四条，须合看才得见证候的全面，不可执一而解。所谓“分之而见其偏，合之而见其全。”对于《伤寒论》条文，需从病理上刻意求其真义；不可拘泥一字一词，望文生义，作些脱离实际的空谈。
    “血室”一词，首见于《伤寒论》，历代医家有指为子宫的，有指为肝脏的，也有指为冲任的。按张介宾《类经·三焦命门辩》说，“子户者，即子宫也，医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名之曰血室。”程式《医彀》说：“子宫即血室也。”柯琴说：“血室者，肝也。”从现代医学生理学看，子宫位于骨盆腔内，在膀胱与直肠之间，为女性生殖器官。成年女子的子宫内膜发生周期性的生理变化。在其内膜脱落阶段伴有出血，是为月经。中医称经水。热入血室指的是经水之病变。经水来自子宫，所以血室当即子宫。又《金匮·妇人杂病》说：“妇人少腹满，如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也。”敦音团，《诗经》：“有敦瓜苦，”疏：敦是瓜系蔓之貌。从仲景这段文字中可以知道，血室位在少腹，在生产后水与血结在血室，则少腹满，而且象敦一样的形状，并且压迫膀胱而致小便微难。这足以证明血室为子宫无疑。
    小柴胡汤方见少阳病篇。