第六章 阳明病过程中的继发性杂病(5)

    2、“阳明病，多汗而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”
    此条是承上条而说，以阳明病多汗而渴区别于猪苓汤证的渴欲饮水，意在阳明病不可用猪苓汤竭其津液。阳明病与猪苓汤本为不同的病种。阳明病是伤寒胃家实热的病机，由于邪热伤津亦有小便短赤的表现。而猪苓汤证为泌尿系感染而小便不利。猪苓汤证的小便不利为排尿困难，如涩疼、滴沥、血尿、脓球等。阳明病有尿量的减少。而猪苓汤证是排尿的障碍。阳明病与猪苓汤证皆有发热汗出，阳明汗多而猪苓汤证汗少。阳明病与猪苓汤各有腹证；阳明病之腹满硬疼在绕脐部位或结肠部；猪苓汤证在关元穴处当膀胱部位胀满而疼或有压疼，临床参考腹诊当不致误。
    昔日注家多有以猪苓汤为阳明病理过程，是不知病理，单从阳明病字皮上做文章之故。猪苓汤证实为继发于阳明病阶段的热淋证。 
六、便秘
    便秘为大便干燥，排便艰难的一种症状。这里指的是在伤寒阳明病过程中，由于津液丧失，造成结肠干燥而排便困难。这与阳明病之下夺病势有本质的不同。阳明病是伤寒在里病位的阳性抗御过程，而便秘是伤寒过程结束后的大便干燥。便秘证并不存在功能亢进与代谢增高的病理反应。因此它只是阳明过程中的继发证。
    1、“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭虽硬不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及猪胆汁皆可为导。”
    阳明过程中，因自汗出或发汗，小便自利，津液枯竭而致大便硬。因伤寒过程已经结束，所以虽大便硬亦不可用承气汤攻下，因承气汤攻下的目的并不是硬屎，而是胃肠的病理物质，所以须等自欲大便，以蜜煎导而通之。或以土瓜根、猪胆汁都可以用于导通大便。
“蜜煎导法：
    食蜜140毫升
    上一味，在铜器内微煎之，稍凝如饴状，搅之勿令焦著，俟可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱。欲大便时乃去之。又：大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便，出宿食恶物，甚效。”
    按食蜜即蜂蜜。古时醋有多种，入药唯用米醋。法醋为如法酿制的米醋。蜜煎是大便秘结的引导剂，能润滑直肠使硬屎易出。近世用甘油栓，即开塞露，为甘油或山梨醇制成，使用颇为简便。蜜煎导法首见于伤寒论，后世又有许多发展。如蜜煎中加生姜汁，或加皂角末，或加薄荷末，或蜂蜜60毫升，猪胆两枚取汁煎如饴，作挺三寸长纳肛内。土瓜根法未见。后世用括娄根削如小指浸生姜汁麻油纳肛内。亦有用生姜削如小指以食盐纳肛中名生姜兑。以上诸法各有用意。
    2、“跌阳脉浮而涩、浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”
    本条凭脉断病，难以理解。看其文词不是仲景的文字，亦非伤寒理法。历代诸家多指为王叔和羼入文字。文虽不类仲景，但麻子仁丸方甚为可取。
“麻子仁丸方：
    麻子仁40毫升，芍药112克，枳实112克，大黄220克，厚朴23厘米，灸去皮约50克，杏仁400毫升
    上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。”
    方中厚朴1尺，《本草纲目》序例无考，按《本草纲目·序》说：“凡方云用桂一尺者削去皮重半两为正。甘草一尺者二两为正。以此度厚朴一尺，约23厘米，去皮后约50克。
麻子仁丸治习惯性便秘甚效。外台引《古今录验》说：“麻子仁丸疗大便难，小便利而反不渴者，脾约。”按小便利而不渴为无里热。无里热而大便难的原因很多。从方中药物看，麻仁杏仁皆润肠之品，枳实厚朴通利气机，大黄通大便，芍药止疼。上药丸服润肠利气通便，治便秘腹满，或大便硬腹满而疼。