按:“外证”即表证,即发热恶寒头项强疼。“脉浮弱”指12条“阳浮而阴弱”,不是沉细无力之弱脉。脉浮弱概括汗出之证,若发热恶寒汗不出则脉不浮弱而出现浮紧之象了。桂枝汤亦为汗剂,因也是取微汗解表之法。
此条文首说太阳病,亦包括无汗病势。若无汗病势服麻黄汤发汗后外证未解,而脉浮弱者亦当以桂枝汤汗解。未解二字即曾发汗治疗而表证未解,不然未解一辞便无所承接。
17.“太阳病,外证未解,不可下也;下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤”。
此条说太阳病凡表证未解的不可用下法。即使有可下之证,亦需先解表,表证解后再用下法。因外证是抗御趋势向外,需因其势而导邪外出。如违反其病理规律而用下法,势必因下药的作用而使气血下趋内趋,表组织的抗御势能遭到破坏,造成机体新的平衡失调。
所以说下之为逆,逆即逆其外趋之病势。欲解外证宜桂枝汤,但必须是脉浮发热汗出恶风之证,包括脉浮紧无汗恶寒曾发汗或误下后表不解之证。
18.“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈——浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮故在外,当须解外则愈——宜桂枝汤。”
本条“脉浮者不愈”应接承“宜桂枝汤”。浮为在外以下二十西字为后人注语。按:13条为桂枝汤证的典型表现,14条为表证误下而表证仍在之法,15条为桂枝汤证之刺法,16条为凡表证未解脉浮而有汗证之法,17条为太阳病表证禁下,而此条是太阳表证汗下后表证不解之法。可见仲景对表证,从正面、反面,一再叮咛,义旨深厚,理法分明。自浮为
在外以下二十西字,为后人所加注语,词义重复上条义旨。
19.“病常自汗出者,此为营气和;营气和者,外不谐。以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中卫行脉外,复发其汗。营卫和则愈,宜桂枝汤。”
20.“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”
上两条,山田正珍以为王叔和所加。陆渊雷先生说:“但论桂枝汤治自汗耳,乃说出尔许废话。”按:营卫之说,出自《灵枢·营卫生会篇》说:“营行脉中,卫行脉外。”卫气篇说:“其浮气之不循于经者为卫,其精气之行于经者为营气。”
灵枢似指血液为营,体温为卫。所谓营卫不和,揆情度理不过指体温与体液不平和,有体表组织调节机能失常之意。桂枝汤既使体表组织血流增加,使代谢增强,其体表组织调节机能也必因而改善,所以桂枝汤不仅治太阳病表不解,非伤寒病因引起的自汗盗汗亦有佳效。以上二条虽不似仲景的文字,但临床中桂枝汤确能治自汗盗汗。
21.“伤寒不大便六七日,头疼有热者,与承气汤。其小便清者知不在里,仍在表也。当须发汗——若头疼者必衄——宜桂枝汤。”
此条辨别头疼发热的病位表里。头疼发热乃表里共有之证。若头疼发热汗出加六七日不大便,就极容易被认为病位在里,为里实而用下法。但不大便并不是里热的可靠根据,若有里热不必论大便有无便为里病。若头疼发热虽六七日不大便,但小便清者,则知里无热,切不可用下法;若里有热,小便必赤涩短少,发热而不恶寒。凡表证之发热,必恶风寒,有汗的为桂枝汤证,无汗的为麻黄汤证。
“若头疼者必衄”一语,山田正珍以为是前条注语。实则不然。若伤寒头疼发热六七日不大便病仍在表,上冲之势因不大便而增强。又因上冲势盛而头疼,所以鼻黏膜出血是有充分根据和可能的。此语与本条理法是非常完整的。原是仲景文字,决非他人注语。
22.“伤寒发汗己解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”
本条伤寒发汗己解是指太阳病脉浮发热恶寒,包括桂枝汤证与麻黄汤证,发汗后热退身和。但半日许复发热恶寒脉浮数的,是邪未尽,可再用桂枝汤发汗则愈。凡太阳病,无论伤寒或中风,也就是无论有汗或无汗病势,曾经发过汗的,则不准再用麻黄汤发汗。
因重发汗亡失津液,导致胃肠干燥,造成新的生态平衡失调,伤害抗御机能,引起病情的不良转化,所以本条指出,凡发过汗而表证不解的,可用桂枝汤更发汗,不可再用麻黄汤重发汗。