第五章 太阳病理阶段的继发证(6)

“桃核承气汤方：
    桃仁50枚去皮尖，大黄56克，桂枝28克，甘草28克，芒硝28克
    上五味，以水1400毫升，煮取500毫升，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食服100毫升，日三服。当微利。”
    按；桃仁破瘀血。桂枝通血脉。大黄泻实热积滞通行瘀血。大黄芒硝甘草为调胃承气汤，合桃仁桂枝为攻逐瘀血之剂。
    2、“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦。少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，太阳随经之热在里故也，抵当汤主之。”
    此条证与上条证病机相同，病情重一等。太阳病六七日表证仍在，寓有误下之意。反不结胸一句更足证明为误下之后表证仍在。脉微而沉知血管收缩血流减弱，自是导致瘀血的循环因素。其人发狂腹硬满较上条如狂、少腹急结病情为重。少腹硬满而小便自利以区别于大结胸与阳明燥屎。大结胸自心下至少腹硬满而疼无如狂之脑证。阳明燥屎腹硬满而疼谵语而小便赤涩短少，唯瘀血在少腹，硬满如团，虽发热如狂而小便自利。下其蓄血乃愈。用抵当汤而不用桃核承气汤：因少腹硬满病情较重。在热性传染病中，由于前述的种种原因，多有发生局部瘀血之证。在上部的有衄血。在下部有膀胱蓄血，热入血室等等。虽发生蓄血的部位不同，但都有出血后自愈的同一性质。
“抵当汤方:
    水蛭熬、虻虫熬各30个去翅足 桃仁20个 大黄42克酒洗
    上四味，以水1000毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，不下更服。”
    按：水蛭逐瘀血，治跌仆蓄血，血瘀经闭。在国外有用水蛭放置心前区吮血治心肌梗塞的报告。虻虫破积血，通利血脉，除贼血在胸腹五脏者。尝见夏月虻虫叮牛马吮血，叮处常滴血不止。因思：虻虫口吻细如发丝，所以能得吸血入腹而血不凝，必是虻虫吮血前先注入所泌之毒液以破坏凝血因子。否则，血液通过虻虫口吻管是不可能的。细看虻虫叮处长时间出血，而且所出之血又长时间不凝。此足证明虻虫破瘀血的作用。虻虫水蛭与桃仁大黄相伍，破凝逐瘀的作用峻于桃核承气汤。
    3、“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”
    本条是蓄血证与黄疸的鉴别法。身黄脉沉结，少腹硬为黄疸与蓄血证所共有的证状。在太阳过程中，身黄，脉沉结、少腹硬，小便利，其人如狂，为下部蓄血。因脉沉为血管收缩血流衰弱；结脉为动而中止。这足以构成蓄血的重要原因。身黄为热溶血性黄疸。少腹硬为蓄血部位，与少腹急结同义。小便自利其人如狂是审知血证的根椐。因为黄疸性肝炎亦有身黄脉沉结，少腹硬满之证。但黄疸性肝炎因脑垂体后叶抗利尿激素增多而小便不利。而且无意识狂乱之证。蓄血证因无伤津液的原因，所以小便自利。因坏死的瘀血中之有害物质进入血循环而引起意识如狂。审知为蓄血，以抵当汤破血逐瘀。文中说：“为无血也” 一句是无蓄血之意。
    4、“伤寒有热，少腹满，应小便不利。今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”
    本条当与上条合看，有热次于身黄；腹满次于少腹硬。满未必硬，硬则必满。有热不必身黄，而身黄则必有热。此条较上条证轻一等。此条仍以小便自利来辨认蓄血。因身热腹满小便不利为阳明证。此证蓄血因病情较缓，无意识狂乱证，所以用抵当丸而不用汤方。丸药较缓，病缓药亦应缓。病急药亦峻也。
    伤寒太阳病理阶段中的继发证蓄血，与伤寒过程的病因是各自特殊的，因而其发展规律也是各自不同的。所以，必须把太阳病与蓄血证加以区别。蓄血证是热性传染病过程中的继发性杂病，不属于伤寒过程。但以经络学说解伤寒六经者，以蓄血证为太阳腑病。这是但据条文中“热结膀胱”一语，而且又发生于太阳过程之中。而膀胱又为足太阳之腑，从而引申为伤寒太阳腑病。然而仲景在太阳病提纲中明白相示：“太阳之为病，脉浮、头项强疼而恶寒。”仲景从未说太阳病有经腑之分。而且蓄血证之脉为微而沉或沉结，同时有表不解尚未可攻之文。太阳篇中，只有汗法与误下之变，绝无用下夺之法。蓄血证并非仅只继发于太阳病过程之中，阳明病过程中有“其人喜忘者，必有蓄血。”少阳病过程中有热入血室“暮则谵语，如见鬼状”。而且蓄血证也并非伤寒病所仅有，在温热病过程亦有继发者。例如：“时欲漱口不欲咽，大便黑而易，有瘀血也。犀角地黄汤主之。”再如：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉。大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气主之，甚则抵当汤。”温病过程中亦有热入血室之证。所以无论从哪一方面说，太阳过程中的膀胱急结决不是伤寒太阳腑病。所谓经病腑病之说，实系经络说解伤寒六经者的杜撰。这是可以肯定的。