第五章 太阳病理阶段的继发证(7)

“抵当丸方：
    水蛭熬，虻虫各20个去翅足，桃仁25个  大黄42克
    上四味，捣分四丸，以水200毫升，煮一丸，取140毫升服之，晬时当下血。若不下当更服。”
    按：汤方与丸方，药与量相同，汤方煮服三分之一，丸方捣煮四分之一，药物效能与药力缓峻当无大区别。
    校者注：晬时为一昼夜、一整天。
 
七、热喘
    热喘是伤寒太阳病理过程中继发性肺炎。此证与伤寒有病因的本质区别。每发生于太阳表解之后。本证在其他热性传染病中也常有发生。而且其原发性过程也并不少见。
    1、“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。”
    2、下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。”
    以上两条是继发于太阳表解后的热喘。太阳病发汗或下后，表证已解，未发生其他变逆。身无大热，汗出而喘，显然其热邪在肺。因发热而不恶寒，已不是太阳表证。因有自汗出，体温时而放散，所以身无大热。汗出乃因热邪在肺，体表调节机能代为经营散热，这是所谓肺主一身之表，肺与体表在生理上的关联。从身无大热汗出而喘，不恶寒，已知体表功能是正常的，已不是太阳表证。虽然太阳表证亦有发热而喘，但太阳表病之喘必发热恶寒而无汗。条文中“不可更行桂枝汤”一句，即是说不是太阳有汗之表，不可用桂枝汤。“无大热”一句是区别于阳明病之喘。阳明病之喘有汗出亦不恶寒，然而阳明病因热邪在胃而有大热。所以，汗出而喘。无大热者，已排除了伤寒太阳与阳明过程，乃是他病之热喘。
    热喘证是肺的阳性病理过程。由于肺的功能特性，对病理物质的代谢出路，属于气体的通过呼吸，液体物质通过排汗与利小便，固体物质通过咳痰等方式。所以热喘的病理趋势，亦是外向。所以用麻黄利尿止喘，杏仁祛痰利肺，石膏清热，甘草缓急。唯麻黄走表可发汗，走里可利小便，随其病势而发生作用。杏仁之袪痰，能促进肺组织中的代谢物质从痰咳出。石膏辛能走表而清里热，可同发汗药发表热，亦可同清热药清里热。甘草以缓急迫之病势。此证，历代注家意见颇不一致。有的认为是表既解而饮热迫肺；有的认为是上焦余邪未解；也有的说是表邪未尽的。唯张兼善说：“仲景凡言发汗后，乃表邪悉解，止余一证而已。”但此一证已不是伤寒过程，而是继发热喘证。
“麻杏石甘汤方：
    麻黄56克 杏仁50个 石膏112克 甘草28克
    上四味，以水1400毫升，煮麻黄减400毫升，去上沬，内诸药，煮取400毫升，去滓，温服200毫升。”
    往昔注家对本方药物也颇有议论。有人认为：此证汗出而用麻黄，无大热而用石膏，似与证候相违。况且汗家不可重发汗，虚家服石膏呕利腹疼。这些言论粗看甚似有理，但从本证之病理看则不然。伤寒法则，有汗不可用麻黄，无汗不可用桂枝，乃指麻黄汤与桂枝汤，非指麻黄一味。汗家不可重发汗是指伤寒过程，不包括他病。况且麻杏石甘汤并非发汗剂。虚家不可服石膏，指白虎汤而言。况且热喘为阳性病理过程，并非虚证。至于麻黄本身具有发汗与利尿两种作用。仲景越婢汤中用石膏，不必有大热。麻黄一药有它单独具有的特性,伍以桂枝则专力发汗，若伍以石膏则清肺热，伍以甘草则利尿。药物的药理性能，多是其化学物质在机体中发生作用，通过生理机能的表现。这个问题很复杂，如果离开病理的实际，而去议论药物当否，是毫无价值的空谈。
    上两条，一为汗后，一为下后，证状相同，方药相同。张志聪以为是重出衍文。予以为不然。仲景举汗后与下后以说明此证与汗下无关。是继发于伤寒过程表里证皆无的他种病候。实际如此。
 
八、结 胸
 
    结胸证是伤寒过程中的继发性杂病。多发生于太阳病误下。但误下并不是结胸证的主要原因。结胸证的主要原因是病人的痰饮宿疾。误下只是其诱发的原因。