第五章 太阳病理阶段的继发证(8)

    1、太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而疼不可近者，大陷胸汤主之。”
    大结胸证三条，须合看，相互证明，相互补充则见其全。本条是太阳病误下而继发之大结胸证。重发汗则伤津液，表证误下导致表邪内陷与水饮相结合而发生大结胸证。不大便，口燥渴，日晡潮热，腹硬满而疼等证为结胸与阳明燥结所共有。而区别之处在于结胸之腹型为自心下至少腹硬满而疼；阳明燥结之腹型在降结肠部结硬。阳明之疼缓；大结胸之疼有过敏性，为近之则疼。阳明病之脉为洪大滑数；大结胸之脉为沉紧。阳明病为燥屎内结；结胸为痰饮结聚，有呼吸器病变，如短气喘咳稀痰。
“大陷胸汤方：
    大黄84毫升，芒硝200毫升，甘遂未2克
    上三味，以水1200毫升，先煮大黄400毫升，去滓，内芒硝煮一两沸，内甘遂末，温服200毫升，得快利，止后服。”
    按：甘遂苦寒为逐水峻药，破留饮治水病，利大小便。合大黄芒硝廿遂为峻利胸腹胃肠留饮结热之剂。本方大黄每服量合41克，芒硝99毫升，甘遂末1克，药量之大和药性之峻猛是少有的。于此亦可见病情之重笃。若畏方药之峻烈而减其制，恐药不胜病！
    2、“伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧，心下疼，按之石硬者， 大陷胸汤主之。”
    此条与上条相同，只是未经汗下而发结胸。这说明，结胸证并不是因汗下之后，亦有不因汗下的。主要原因是其人素有水饮。结胸热实，心下疼按之石硬即身热不大便；自心下至少腹硬满而疼。此条补出结胸脉沉紧。沉脉主阳气衰，紧为诸寒收引之象。沉紧为结胸的脉证。此条与上条理法与方药悉同。
    3、“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头汗出者，大陷胸汤主之。”
    此条是结胸证与少阳病兼热结在里证的鉴別方法。伤寒十余日热结在里，不大便，复往来寒热，胸胁满疼是少阳病兼热结在里，与大柴胡汤和解少阳兼下里热治之。若只有结胸证，无少阳证：表现为身无大热，无往来寒热，但头汗出身无汗者，是水结在胸胁，以大陷胸汤主之。如何知道水结在胸胁呢？从“无大热”与“但头汗出”知道。因为热结在里即不大便，腹满硬疼，身热恶热，汗出之证。今无大热即身无大热，仅头部汗出身无汗，而脉沉紧，所以知为水结在胸胁。凡结胸证必主呼吸器证状。少阳病之胸胁证状无呼吸器病变。
    4、“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”
    痉有刚痉与柔痉。所谓柔痉即发热，汗出不恶寒，项背拘急。“如”柔痉则非柔痉，即汗出不恶寒而项背强。项强为结胸证候常见证。此条是说结胸者，具有种种结胸脉证。而且项亦强。并不是仅项强一证。下之则和一句指项强。宜丸而不用汤，取丸药力缓。避汤剂之峻烈。结胸证之项强亦因水饮留聚，津液不行，项背肌组织缺乏濡养所致。仲景对太阳病项背强几几用葛根治；金匮中痉病用花粉治。此二味皆生津通行津液之品。仲景对疮家不可发汗，汗出则痉；风家下之则痉；太阳发汗太多亦致痉。等等戒律俱是存津液以防痉。本条用丸不用汤剂，亦寓此意。
“大陷胸丸方：
    大黄84克 葶苈子100毫升 芒硝100毫升 杏仁100毫升去皮尖熬黑
    上四味，捣筛二味，内杏仁芒硝研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末2克，白蜜40毫升，水400毫升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。”
    按丸方之硝黄用量大为减少，甘遂增倍。加白蜜以缓甘遂之毒而防速下。金匮治留饮，其人自利，虽利，心下续坚满，甘遂半夏汤方中用蜜100毫升和药，与大陷胸丸方用蜜之意相同。
    5、“小结胸，正在心下，按之则疼，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”
    此条是小结胸的证治。大结胸的腹证是自心下至少腹硬满而疼不可近。小结胸的腹证是“正在心下，按之则疼”，不按则不疼，限于心下部位。大结胸脉沉紧。小结胸脉浮滑。小结胸虽然也是饮邪与热相结，但小结胸无胃肠热结与潮热、头汗、气短、喘逆等证。此证称小结胸是因邪轻势缓，以区别于大结胸证。