肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。

　　胡希恕：

　　肠痈病，上边举了薏苡附子败酱散证，那是化脓之后而且有些虚衰的反应。那么在起始的时候，是不要排脓的，底下这段就是在起始。“少腹肿痞”​，少腹就是小腹了，有肿块，痞就是痞块。​“按之即痛”​，痞块那个地方，拿手一按就疼，就是现在说的阑尾炎那个情形，疼啊，往前阴牵引疼，就像淋疾似的。但是淋疾呢，小便是不利的。而此条为“小便自调”​，与淋还是不一样的。痛的情况，拿手一按，引至于前阴那样子疼，就像是淋证那种疼，但是它是小便自调的。“时时发热，自汗出”​，说明是里热了，阳明病，发热汗出嘛，阳明病法多热，这是里热，所以发热而汗出，但是不像阳明病那个实热，它不到那个程度的，所以它有点“复恶寒”​，这也是蕴脓反应的样子。“其脉迟紧者，脓未成”​，如果当时我们诊察脉迟而紧，紧是实象，说明里头还是实而没有完全化脓，和我们上面所说的(薏苡附子败酱散证)​“腹皮急，按之濡，无痞块”还不一样。大黄牡丹汤有痞块。如果脉迟紧，这是脓未成，这是没有问题的。“可下之”​，就是用大黄牡丹汤。​“当有血”​，这个时候肯定有瘀血，那么下的当然也是瘀血。​“脉洪数者，脓已成”​，假设脉洪数，那肯定脓已经成了，不可下。“大黄牡丹汤主之”指着“可下”​。这个“不可下”​“脓已成”要活看。你们看大黄牡丹汤方后的说法就明白了，它说“有脓当下;如无脓，当下血”​。可见大黄牡丹汤也排脓，它有冬瓜子，冬瓜子排脓。“脓已成”​“脓未成”啊，只是没有完全化脓。比如说像上边薏苡附子败酱散那种情形，那万万“下”不得了。那么有一些是已经有脓了，但是没全化脓的时候，吃大黄牡丹汤还是无害的，还可以的。脓已成，如果完全化脓的情形，那就是不可“下”了，你看这方后语就看出来了，它是有这层意思。大黄牡丹汤这个方子也很常用了，桃仁、丹皮都是祛瘀的药;冬瓜子是最有作用于痈脓，它能够消肿排脓;大黄、芒硝就是消炎祛热了。这个方药并不只是治疮痈，我们祛瘀血的时候，假设要是特别里头有热，可以用它。其他脏器有炎症，疼得比较厉害也可以用大黄牡丹汤，我不断用它，像胆囊炎急性发作的时候，以及有关胰腺的一些病都可以用。不过我们用这个方剂的时候，如果病不单纯是一个方证的时候，你单纯用一个方证是不起什么作用的。比如说肠痈，有些胸胁满、呕恶等情况，就是恶心、要吐，你配合大柴胡汤就特别好使。只是用这个方剂(大黄牡丹汤)​，有效是可以有效，但不是太理想。而且结果也是一样的，像我说的无论是胆囊炎，或者是胰腺上的其他一些毛病，因为部位的关系，发作的时候大概都现柴胡证的多。所以，我每每都用大黄牡丹汤，这个方子很好使的。尤其急性胆囊炎，疼得相当凶啊，​(用大黄牡丹汤)百发百中，你们可以试验。但要是变成慢性的(胆囊炎)就不行了，那就不是它(大黄牡丹汤的适应证)​。我们现在所说的盲肠炎，用这个方子是相当稳当。这咱们在临床上屡试屡验，没有遇到不好的。

　　倪海厦：

　　倪师看到的本条也与胡老看到的不一样，与两条部分内容估计弄混了 ：肠痛之为病，其身甲错，腹皮急，如肿状，按之濡，时时发热，自汗出，反恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，大黄牡丹汤主之;脉洪数者，脓已成，不可下也。

　　脓成或不成，其实都要靠大黄牡丹皮汤。介绍这条辨之前，我要 先给大家一个概念，前面一直没有跟大家讲过。在小肠进入大肠的地方，有一小段叫做蚓突，大肠的最下方叫做盲肠。如果西医说这个人 得到急性盲肠炎，就是指蚓突这个地方发炎了。西医是开刀将蚓突切 除掉;中医是使用大黄牡丹皮汤来治疗，张仲景开出大黄牡丹皮汤， 就是针对急性蚓突炎用的。我是不赞成西医开刀的，因为开完刀后没 了蚓突，你就以为这辈子就不会再发蚓突炎了。你错了，因为盲肠还 在，里面还在是会有大便累积，于是右腹时常会隐隐作痛，这时西医 就叫做慢性盲肠炎，就是仍有宿便堵在那里，此时大黄牡丹皮是无法 将之清出来的，需要靠别的药。大黄牡丹皮汤专门只能清除蚓突这一 段的发炎，也由于大黄牡丹皮汤是在紧急发炎时用的，所以用牡丹皮、 桃仁，丹皮破血瘀消炎，桃仁也是破血，这两个药同用能够清除肠里 面淤积造成的发炎。加大黄，芒硝，再加冬瓜仁，为什么要加冬瓜仁? 因为肺跟大肠是表里，我们希望同时能够增加肺的津液，加冬瓜仁能 够清除肺热增润津液，使病人胸阳的热可以往下走。往往得到急性盲 肠炎时，病人同时也在发高热，就是肺在发热，肺的热是大肠的浊气 往上升进入到肺之后才产生的。西医开完刀后病人躺在病房中，还时 常是在发高烧，这样很容易得到感冒，也时常会转成肺炎。张仲景很 聪明，有预先考虑到这个问题，所以在大黄牡丹皮汤的处方中先加了 冬瓜仁在里面。这五味药没有加甘草，外面的中医师是什么药方都加 甘草进去，紧急的时候甘草还开多些，理由是甘草可以解毒。事实上 正好相反，此方如果用甘草后，大黄、牡丹等的药力就到不了这里， 进不了蚓突这一段。紧急的时候你如果开的大黄只有三分，芒硝只用 两分，这会害死人的，因为剂量太轻。紧急用时大黄开到五钱、六钱 都没有关系，剂量要开重，应急时才可以解除危机。桃仁我们也可以 用到五钱，丹皮用五钱，大剂的用不要担心，芒硝可以用到三钱，冬 瓜仁可以用到一两，重用冬瓜仁，可以把肺气往下降，高热就退去了。 此外肺的力量集中到下焦去，可以让药力直接进到蚓突里面去，让病 人大肠有力量能够从蚓突里面将浊物挤出来，因为冬瓜仁能加强肺气 下降的力量，所以要重用，这是治疗急性盲肠炎的唯一处方。怎么知 道是盲肠炎呢?方法很多了，像压病患足三里下的阑尾穴，如果有压 痛就是盲肠炎了。急性盲肠炎有时会让病人痛到在地上打滚，这种痛是剧痛，右腹下方的地方痛的很厉害，右腿弓起来比较舒服些，这些 都是急性盲肠炎的症状。如果病人跟你说：「医师，我的盲肠已经被 切掉多年了，可是我的右小腹常常还会隐隐作痛。」这就是还有宿便 累积在此的症状，此时就是下个条辨要讨论的问题了。

　　接着下来呢，大家看这个条辨，肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，如肿状，按之濡，时时发热，自汗出，反恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，大黄牡丹汤。如果脉洪数者，脓已成，不可下。这个腹部呢，大黄牡丹皮汤，专门治疗肠痈，就是急性盲肠炎，那老师，你怎么知道他急性盲肠炎?他有实症在这边的时候，当然，痛是第一个啦，第二个，你看看这病人，他右边嘛，他把右脚弯起来，那个病人弯右脚干嘛?他弯起来比较不痛，肠痈，那如果医生不知道，这个病人怎么老是把脚弯到?你还不知道，其实就是肠痈，肠痈的人腿一定弯到，还有呢足三里下一寸的地方就是阑尾穴，那这种痛症我们检查非常快，你轻轻一按他就痛，如果变成脓成的时候，破裂掉的时候，痛没有了，没有的时候，你一摸上去，这里是烫的，处方就分开来了，所以强烈的痛的时候，诸位呢用大黄牡丹皮汤。那老师，我不想用中药，干脆开刀算了，这个阑尾呢把它开掉很简单嘛，盲肠炎就是小开掉，你如果开掉了以后，你以为好了，没有好，开掉以后呢，这个宿便还是堵在这里啊，这个没有了，慢慢越来越大，然后后来大肠头变成一个袋状的东西，在那边，停留在这边，那小肠呢，大便从这边出来，直接上去了，这个下面的这个地方就一直根深蒂固的留在里面，隐隐做痛的时候，这就是慢性盲肠炎，慢性的，所以在盲肠这一段，阑尾这一段没有啦，你切掉啦，哦，盲肠这一段，那问题更多，所以说我们有几个处方，第一个如果是在阑尾这边的时候，怎么诊断?刚才讲过，处方呢就是大黄牡丹皮，如果阑尾没有发炎，在这个地方的时候，我们怎么处方?后面都有介绍，大家看大黄牡丹皮汤，大黄呢4钱，牡丹1钱，桃仁呢你可以用3钱，冬瓜仁3钱，芒硝呢2钱，这个大黄，芒硝不煮，其它药6碗水煮2碗，芒硝呢2钱分两包，冲服。这个处方吃下去以后，大便会清出来，痛一直会消，就症就清在这个阑尾的地方，那你如果说，病人躺在床上，你在煮药，那没事干哪，病人脚弯在那边对不对?很痛啊，你下针呢，针那个阑尾点。针一下去痛就没有了，哦，那脚就可以伸直了。哦，那你不要晚上没事嘛继续痛在那边，对不对。我们不知道针灸穴道也就罢了，知道就要帮他下个针。哦，然后再吃药，那吃药以后这个痛完全没有了，哦，那脚可以伸直了，小便变成淡黄了，就可以......就可以停药了。就可以停药了。

　　造成盲肠炎的原因呢，哦，盲肠炎的原因。吃东西太快。哦，那很多的，那比如那个......吃那个螃蟹很多的壳甲壳类哦，没有消化，或者吃西瓜吃太多西瓜的籽没有扔进去......也一起吞下去，哦，还有这个......这个......这个食物的残渣，哦，都是壳类的、或者是种子类的，哦，容易掉在里面。所以吃东西要慢一点哦不要太急。

　　哦，像......大黄是攻坚的，大家都知道的了吧。好，牡丹皮呢?丹皮呢，是消瘀，哦，所以有瘀血，活血化瘀的时候我们都会用，哦，丹皮，还有去炎热，肠子的热的时候我们会用丹皮。

　　桃仁呢，完全是破血用的，哦，破血用的。那这个胀痛嘛。，

　　那冬瓜仁呢，在经方里面，我们在前面千金苇茎汤里面介绍冬瓜仁的时候，可以增润这个肺的津液，哦，蒸润肺的津液，用冬瓜仁，它是仁剂，哦，因为肺跟大肠是表里。

　　在攻坚的时候，大家看，这个处方里面没有放甘草的，哦，没有放甘草。那你如果说你加了枳实跟芒硝，这就不对症的。为什么?我们希望药力呢直接进入阑尾，你如果加了枳实和芒硝，那枳实和厚朴，那小肠、大肠会变成了宽肠，它自代谢会没有，这自谢没有了之后，它变成说大黄牡丹皮呢，大黄跟芒硝变成小承气和大承气。小承气跟大承气在用的时候，把肠子清掉了，阑尾炎呢还在这边。所以我们不用枳实也不用厚朴，就是希望药力能够直接透到阑尾上边去，哦，那临床上碰过很多，哦，同时你下针阑尾穴，针下去之后在病床上就好了，哦，你这边再煮药给他吃。

　　连建伟：

　　本条是讲以湿热瘀血为主的肠痈的辨证和治法。这是急腹证,急性阑尾炎。​“肠痈者,少腹肿痞”,正因为痈在腹中,在肠,气血凝滞,所以“少腹肿痞”​。这个“痞”,是痞硬,少腹部肿而且按上去还硬硬的。拒按,所以说“按之即痛如淋”,按上去很痛,好像是淋病,就是泌尿系的结石、感染,少腹部位也会痛,也会拒按。少腹部位又肿,又硬,按之即痛,跟淋病差不多。但下面一句“小便自调”,就说明并不是淋病。如果淋病的话会小便不利,或者干脆尿不出来,而现在小便是正常的,说明不是淋病。这四个字就跟淋病作出了鉴别诊断,所以我国古代早就在搞鉴别诊断了。​“时时发热,自汗出,复恶寒”,为什么会发热、汗出、恶寒?主要因为肠内长痈,造成气血不通,营卫不和,所以产生了发热、汗出、恶寒。这不是表证,而是由于得了内痈以后,气血不通,营卫不和所致。​“其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血”,脉迟紧有力,主要是由于有瘀血在体内,所以脉来不流畅,见到迟而紧的脉象。湿热和瘀血在体内,还未化脓,所以说“可下之”​。​“当有血”,攻下之后大便里可能会有血。但如果“脉洪数者,脓已成,不可下也”,如果脉洪大又数,说明热毒到一定的程度,使得脓已成,所以脉洪数就不能予以攻下。最后“大黄牡丹汤主之”这七个字,应该放到“脓未成,可下之”之后。因为大黄牡丹汤就是攻下的,是化瘀血、祛湿热的。肠痈是由于饮食不洁,湿热瘀血壅结在肠中,经脉不通所致,所以要攻下、活血。大黄牡丹汤这一处方我们结合治肺痈的苇茎汤来作对比。苇茎汤用了苇茎、桃仁、冬瓜子,还有薏苡仁,治疗内痈所共有的有桃仁和冬瓜子这两味药。桃仁是活血化瘀的,冬瓜子是袪湿热的,说明湿热瘀血停留在体内产生内痈,所以用这两味药,是治疗内痈所共有的,不管肠痈也好,肺痈也好。肺痈病位在肺,所以要用苇茎,苇茎入肺经清肺热,现在一般用芦根。而肠痈病位在肠,所以要用大黄、芒硝来攻下。肠痈是肠内有瘀血,所以再加牡丹皮化瘀。大黄入血分,不仅是攻下,也能祛瘀血,也能祛湿热;芒硝软坚散结,因为“少腹肿痞”​。要把这个肿硬的块消掉,软坚散结。所以这一方剂通过祛湿热,活血化瘀,攻下,大便通畅以后,湿热瘀血从大便排出去,肠痈就不痛了。后世的临床经验证实,对于肠痈的治疗,不论是脓未成或是脓已成,只要是属于湿热瘀血的都可以用,但脓已成的要时刻注意其病变。所以在大黄牡丹汤的方后,讲到“有脓当下;如无脓,当下血”,实际上有脓也可以用。若有脓,在这处方里可以加排脓的药,如薏仁或者桔梗、败酱草等都可以加上去。无脓,服药以后有活血破瘀的作用,所以“当下血”​。通过攻下,能使肠痈消散。应该说在一千八百年来的临床上治疗肠痈一直都用这个方,但要考虑是湿热瘀血所致者,往往舌苔黄腻,腹痛拒按。