四、太阴风温、温热、温疫、冬温(1)，初起恶风寒者，桂枝汤主之(2)；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之(3)。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例(4)。

〔讲解〕

本条是讲热病初起的治法，将热病初起的治法分为辛温解表与辛凉解表两大类。

(1)太阴风温、温热、温疫、冬温 “太阴”指手太阴。“太阴风温、温热、温疫、冬温”指风温、温热、温疫、冬温等四种温病发生在上焦者。

(2)初起恶风寒者，桂枝汤主之 桂枝汤为调和营卫方，可以解肌。所谓“调和营卫”，即调和人体气血以增强人体生理调节、代偿及抵抗能力；所谓“解肌”，即解除人体肌表因致病因素作用而产生的障碍，以增强人体肌表调节体温的能力。由于桂枝汤的作用如此，所以桂枝汤在急性热病初起时可以用以解热，在非急性热病由于肌表调节功能障碍而发生的汗出异常，如自汗、盗汗等等，也可以用以止汗。温病初起而有恶风或恶寒者，说明里热并非炽盛，因此也可以用桂枝汤解肌以增强其肌表调节能力，从而达到解热的治疗效果。

《伤寒论》中太阳中风，仲景用桂枝汤，其治疗机理既如上述。因为从原则上说，太阳温病，即对于温病之在太阳阶段者，仲景也并不绝对禁忌汗法，但《伤寒论》却无“太阳病，但恶热不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之”原文。吴氏为了要在《伤寒论》中找到论据，竟不惜窜改《伤寒论》原文，殊失严谨。这里应指出：吴氏论温病也用桂枝汤立论，提出桂枝汤，颇有学术见识，值得临床参考。

(3)但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之 “但热不恶寒而渴”，乃温邪壅肺，肺气郁闭，故用清凉辛开之平剂银翘散，以宣肺解表，清热解毒。

银翘散方为吴鞠通自制方。据吴氏自谓：“本方谨遵《内经》风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，热淫于内，治以醎寒，佐以甘苦之训，又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒；牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽；皆手太阴药也。”说明了本方是根据《内经》对于温热病的用药原则，以李东垣清心凉膈散方为基础加减而成。

本方组成药物，基本上可以分为三类，第一类：银花、连翘、竹叶、芦根，为清热药；第二类：牛蒡子、桔梗、甘草，为祛痰止咳药；第三类：荆芥穗、薄荷叶、淡豆豉，为疏风解表药、从以上分类可以看出，本方是以清热为主，合以祛痰，佐以疏风。与前述桂枝汤比较，前者重在解表，而本方重在清热。因此本方适用于“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起……，但热不恶寒而渴者”。

(4)温毒、暑温、湿温、温疫，不在此例 “温毒”者，由于火热重而兼秽浊，因此初起即应重在清热解毒。“暑温”、“湿温”属温病之挟湿者，宜用芳香化浊，清暑化湿之剂。“温疟”即由于里热盛，先热后寒，与温热也不同。所以这几种温病，须另作讨论，故云“不在此例”。

〔临证意义〕

(1)本条在原文基本上，将温热病初起时证候分为初起恶风寒和初起不恶风寒、但热而渴两大类，前者是风寒束表、以解表为主，方用桂枝汤；后者是热壅于肺，以清热为主，方用银翘散。前者用辛温，后者用辛凉。因此外感急性热病初起辛温解表或辛凉解表，是临证中一般最常用的治法。

(2)本条原注十分重视煎煮及服用方法。在桂枝汤方后注谓：“煎法服法，必如《伤寒论》原文而后可，不然不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除。”在银翘散方后注谓： “上杵为散，每服六钱，鲜芦根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎，肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服。轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。”这些都是十分宝贵的经验。今人用桂枝汤、银翘散时，按上述服法者极少。有的甚至把银翘散做成冲剂、蜜丸，完全失去了吴氏所强调的：“勿过煎，肺药取轻清，”有的均按早、晚各一服的常规服药，因而疗效不佳，我们在临证中运用上述方剂时，必须加以注意。

(3)临床运用银翘散来治疗多种急性传染病，如上感、流感、急性扁桃体炎、流脑、乙脑、钩端螺旋体病、流行性出血热等初起阶段，取得了显著疗效。如陕西省中医研究院米伯让老大夫治疗钩端螺旋体病，中医辨证为卫分证，接诊者196例，体温均在39℃以上，全部用银翘散治愈，平均两天退热。
刘景源：
【讲评】第四条是讲述太阴温病卫分证的证治。其原意是：风温、温热、温疫、冬温这四种温病，初起在手太阴肺卫阶段，如果有恶风寒的症状，用桂枝汤治疗；如果只发热，不恶寒，而且口渴者，用辛凉平剂银翘散治疗。温毒、暑温、湿温、温疟这四种温病有其特殊性，初起的证候与本条不同，所以治法也与此不同。
温病是因温热邪气而致病，如果用辛温药物治疗，势如抱薪投火，必然助热劫阴，反而加重病情，古人说“桂枝下咽，阳盛则毙”​，可见桂枝剂尤其不能用于温病。本条提出治疗温病用辛温解表之剂桂枝汤的说法，存在很大问题，而且在方中桂枝用量达六钱之多，比《伤寒论》原方增加了一倍，因此颇遭后世医学家的非议。吴氏把桂枝汤作为全书第一方的理由，他在《温病条辨·卷四·杂说·本论起银翘论》中说：​“本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温（系少阳之气），少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之领上文来脉也。本论方法之始，实始于银翘散。​”这种说法实质上是自相矛盾的，既然是“初春余寒之气未消”​，​“初起恶寒之证尚多”​，就应当属伤寒的范畴而不是温病。如果是风温，就是感受风热邪气致病，应当用辛凉轻解法，而桂枝汤断不可用。吴氏把桂枝汤列为《温病条辨》第一方，并加这段说明，并非他不懂伤寒与温病的区别，也不是他真的主张以桂枝汤治疗温病，而是违心之说，其中有难言之隐。在当时的历史条件下，医家多推崇《伤寒论》​，治疗温病也多用伤寒之法，温病学派作为不同于伤寒学派的一个新体系而出现，在当时还没有被广泛接受，所以吴鞠通迫于医界偏见的压力，在倡导温病学说的时候，也不得不借推尊伤寒学派之名而行标新立异之实。究其本心，他对太阴温病初起的治疗，是力斥辛温发汗而主张用辛凉之剂的。他在银翘散方论中明确地指出：​“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。盖病在手经，徒伤足太阳无益；病自口、鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。​”而且他在“本论起银翘散论”中也明确地指出：​“本论方法之始，实始于银翘散。​”可见，​《温病条辨》第一方用桂枝汤是假，而用辛凉平剂银翘散是真，综观全书，前后对照，反复推敲，就可以知道他的本意。虽然如此，但对初学者来说，对吴氏的用心是很难一目了然的，往往容易被其所迷惑，因而误人非浅，这不能不说是《温病条辨》中的一大缺憾。​《伤寒论》第六条说：​“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。​”吴氏在本条按语开头就说“按：仲景《伤寒论》原文：太阳病，但恶热，不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之。​”吴氏所引的既不是《伤寒论》原文，更在文中多加了“桂枝汤主之”一句，吴氏这种篡改经文的做法，确实令人难以接受，因而叶霖说他：​“售奸欺世，莫此为极。​”这种评价虽然未免苛刻，但确实指出了问题的实质。
再者，本条中提出的“但热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”也存在着较大问题。从临床实践来看，​“但热，不恶寒而渴者”是里热证，应当用清热法，而不能以辛凉平剂银翘散解表清热。吴氏之所以执此说法，是为了强调伤寒与温病的区别主要在于恶寒与否，其实温病初起也不是绝对不恶风寒，只是与伤寒相比较来看，伤寒初起恶寒重，发热轻；温病初起发热重，恶寒轻。吴氏在本条中强调初起“恶风寒”与“但热，不恶寒而渴者”​，实际上是矫枉过正的偏执之见。综观其上下文，应当是把本条与第三条结合起来，第三条所说的“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者”用“辛凉平剂银翘散主之”​。
将第四条与第三条相联系并结合临床实践来看，外感风热邪气侵袭肺卫，导致卫外失司的证候，其临床表现多见发热，微恶风寒，无汗或汗出不畅，头痛，或咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。分析其病机，是因为风热邪气侵袭肺卫，郁于肌表，不得宣泄，正气奋起驱邪，正邪交争，功能亢奋，致使体温升高而见发热。风热在表，肺气失宣，卫外失司，所以微恶风寒。应当说明的是，风热为阳邪，其侵袭人体，腠理开泄，正气得以由里达表，立即起而抗邪，所以初起就见发热。因为邪郁肌表，卫气宣发受阻，卫外失司，所以初起也见恶风寒。但是表虽郁却不同于伤寒的表闭，卫气宣发虽然受阻却并非完全不能宣发，所以其恶风寒较之伤寒为轻。发热与恶风寒二者相比较，是以发热为重而微恶风寒，这正是温病初起表热证与伤寒初起表寒证的主要区别。发热与恶寒并见，是表证的最主要特征，因而发热、微恶风寒就是卫分证的主症。风与热都是阳邪，主升发、开泄，可以使腠理开泄而汗出，但因为邪郁肌腠，营卫之气不得宣畅，所以卫分证初起可见无汗或虽有汗却少而不畅。风热上扰清窍，头部气血逆乱，可致头痛。风热外袭，肺失宣降，气逆而上，就可见时而作咳。风热伤津则口渴，但因邪在表而津伤不甚，所以口虽渴而不甚。风热在表，里热未盛，所以舌边尖红，苔薄白。脉浮是风热在表，气血趋于表以抗邪的征兆，脉数是风热鼓动，血行加速所致。因为病变是风热邪气在表，所以治疗要遵循叶天士所说的“在表，初用辛凉轻剂”的原则，选用味辛、性凉、质地轻扬的药物组成方剂，以其辛散、凉清、轻宣作用，疏风透热，解除表邪。银翅散是吴鞠通总结叶天士的经验而制定的方剂，方中的金银花、连翘都性凉而质轻，有轻扬宣透、清解表热之功，是方中的君药。芥穗、淡豆豉都是辛温之品，有疏表散邪、开郁宣肺之效，为方中的臣药。在方中，金银花、连翘的用量都是30g，而芥穗用12g，淡豆豉用15g。这样配伍的原因在于表热非轻凉不能清透，表郁非辛味不能宣散，而轻凉药物又不具有辛味，所以在大队轻凉之品中配入少量辛温而平和之药是取其辛散宣郁之长，而制其温燥伤津之弊，从药物配伍规律来讲，属“七情”中的“相使”​。也就是说，取芥穗、淡豆豉的辛味，而以金银花、连翘的寒凉制约其温性，通过这种取其辛而制其温的配伍应用，使本方成为辛凉之剂。可以说，银翘散作为叶天士所说的“辛凉轻剂”的代表方，并不是指方中君药或大部分药物的性味属于辛凉，而是指君药的凉性与臣药的辛味相使相得而共成辛凉之剂。因方中以金银花、连翘为君药，所以用“银翘”名方。方中其他药物为佐、使药。薄荷、竹叶是轻清宣透之品，可助银、翘清宣表热。牛蒡子清风热而利咽。桔梗宣肺止咳，配生甘草有清热利咽止痛之功。鲜苇根甘寒，清热生津止渴。方中诸药配伍，辛凉轻扬，以其辛散、凉清、轻宣之功而疏透卫分的风热邪气。这个方剂是以《素问·至真要大论》​“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”​，​“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”的组方原则为理论依据而制定的。因其辛而不温燥，凉而不寒凝，性质平和，所以吴鞠通称之为“辛凉平剂”​。
应当强调的是，温病忌用辛温发汗法，银翘散虽然是解表剂，但并非发汗之方，而是以其辛凉轻解之功，使药力达表，疏透风热。邪气除则表郁解而肺气宣，气机调畅，腠理通达，营卫调和，津液四布，自然病解而汗出，是不发汗而得汗，叶天士所谓“在卫汗之可也”​，正是指此而言。​“汗之”的文意，不是指用药物发汗。​“汗”字是名词使动用法，​“汗之”​，就是使之汗出之意。也就是指用辛凉轻剂使表解里和，生理功能恢复而津液通达，自然汗出。在临床中使用本方，除了应当熟练掌握其药物组成外，还应当特别注意其煎法与服法。
煎法：原方为散剂，是取“散者，散也”之意，用散剂以发散表邪。吴鞠通在银翘散的煎服法中说：​“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎”​。就是说，把方中的药物按规定剂量配好后，捣碎、拌匀，做成粗散剂备用。煎药的时候，先取鲜苇根30g煎汤，大约煎20分钟，然后取银翘散18g再用鲜苇根汤煎，煎至药“香”味很浓时，也就是在水沸后3～5分钟就趁热取服，这种煎药法属“煮散”法。煮散与汤剂都是用水煎药，二者的区别在于：汤剂煎煮时间长，而煮散的时间短，正是因为时间短，药物中的辛味才不致散失，因而才能发挥其辛凉宣透作用。如果煎煮时间过长，药物中的辛味散失了，就失去了解表透邪的作用，这就是吴鞠通所说的“过煎则味厚而入中焦矣。​”吴氏之所以强调先煎鲜苇根，后煎散剂，是因为鲜苇根是甘寒生津的药物，先煎时间长，以取其甘润之效，后下散剂，煎的时间短，则取其辛散之功。
服法：一是热服。吴氏所说的“香气大出，即取服”​，就是趁热取服之意。热服是取其热力以助药物发散表邪。一是服药剂量与时间。剂量是每服18g，时间是“病重者，约二时一服，日三服，夜一服。​”这里所说的“时”是指把一天分为12时，每1时就是现代所说的两小时。也就是说，白天每隔4小时服1次，全天共服3次，夜间再服1次，24小时共服4次，其总剂量是72g。​“轻者，三时一服，日二服，夜一服。​”就是说，白天每隔6小时服1次，全天共服2次，夜间再服1次，24小时共服3次，其总剂量是54g。无论病情轻重，每次服药都应当取散剂即煎即服、热服。
吴鞠通在银翘散方论中分析本方说：​“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中、下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。​”这段话的关键是在“用之得法”​，当前临床医生治疗风热袭表，卫外失司的证候，大多使用银翘剂，但疗效反应却很不一致，认为疗效不佳者也不在少数。究其原因，并非本方疗效不佳，而是使用不当，也就是用不得法。使用不当的原因有以下三个方面：一是煎法不当。临床将此方作为汤剂使用时，医生大多只开处方，并不向患者说明煎药方法，患者往往按一般习惯煎煮，时间多在20分钟以上，而且第二煎仍然用原药再煎，致使轻清辛散作用全失，​“味厚而入中焦矣”​，疗效当然不佳。根据我多年来临床使用银翘散作汤剂治疗风热感冒和风温病的经验，主要是掌握好煎法与服法。煎法是：先用凉水泡药20分钟，然后用武火煮沸，一旦煮沸，马上用文火，再煎5分钟就会“香气大出”​，立即把药汤滤出。再加热水煎第2次，沸后用文火煎15分钟，把药汤滤出。再加热水煎第3次，沸后煎20分钟，把药汤滤出。把3次所煎的药汤混匀，分4次热服，日3服，夜1服。因为是煎3次，所以芦根不必先煎。按照这样的煎服法，一般都能取得1剂热退、2剂痊愈的效果。当前也有使用袋泡剂者，因其仅用开水冲泡，可以避免煎煮时间过长之弊，所以疗效也较好。二是服药时间不当。患者服药往往是早、晚各服1次，达不到“日三服”​。即使早、中、晚各服1次，达到了“日三服”​，也很少有人夜间再服1次。由于服药时间间隔过长，药力不续，致使疗效难以保证。
三是药量不足。当前多以本方制成丸剂或片剂，服用固然方便，但如果服之不当，也往往影响疗效。常见患者每服蜜大丸的银翘解毒丸1丸，日服2次，收效甚微，其原因就在于药量不足。蜜丸的银翘解毒丸每丸重9g，去掉其中蜜的重量，药量大约只有4.5g，仅有吴氏每次所用药量的1/4，以如此轻微的药量，又有蜜的甘缓牵制的副作用，如何能取得好的疗效呢？正如吴鞠通所说：​“今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。一不见效，遂改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中、下焦证矣。​”我在临床中使用银翘解毒丸，首次量用4丸，共重36g，其中药物净重约18g，而后再视病情轻重减至每服2丸或1丸，日服3次，夜服1次，每次都以开水或生姜汤送服，如此用法，一般都能获得满意疗效。如果使用片剂，也应当保证达到应有的剂量。至于“浓缩丸”​，因其煎煮时间过长，辛散宣透之力全失，所以难以收效，这种剂型最不可取。
第五条是接第四条而言。前面已经讲过，太阴温病用桂枝汤治疗是错误的。条文中所说的“服桂枝汤已，恶寒解”​，是表证已解，​“余病不解者”​，应当是热邪已入里，用银翘散也与证情不符，所以本条的前半段与上条中的谬误相同。后半段中的“余证悉减者，减其制”的说法在临床中确有参考价值，就是说，服用银翘散后病情减轻者，可以减小药物剂量，减少服药次数。
胡希恕：
《伤寒论》虽有“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”的条文，但（吴鞠通）今肆改原文，捏造“桂枝汤主之”​，实属诬古人而误后世。中医讲求随证治疗，因此亦以证候名病。辨证辨脉为中医学的下手工夫。​《伤寒论》各篇均以辨某病脉证为名，是亦不难深明其义。若“太阳病，发热而渴，不恶寒者”​，乃温病的特征，亦既有表、复有里的热候。如更进一步，热迫汗出而脉洪大，更是热盛之象，正须大清其热，即银翘散亦未可为治，桂枝汤如何可用？
假如不渴而恶风寒、自汗者，固可以桂枝汤主之，但此明为太阳中风证，何得以温病目之。银翘散药物平淡，用于温病初起尚适。不过（若）多汗渴甚，仍须加石膏。香药有刺激胃肠充血发炎之弊，后世迷信喻嘉言芳香逐秽之说，害人不少。此详于篇后“药物的医疗应用”​，暂不多赘。银翘散的研究：银花、连翘、竹叶、豆豉，皆清凉解毒之品。牛蒡破结消瘀，桔梗利咽排痰，薄荷、荆芥轻疏散表，甘草缓急迫而和诸药，此即所谓辛以散之、凉以清之之义。
温热既具表候，为病仍有外解之机。清热达表本属正治，唯表里俱热，有异伤寒，热如不清，汗必难透。若逼汗太过，津耗热炽，即有燎原难遏之势。故发汗药量宜轻，清热药量宜重。本方妙在轻施频投，颇见治温法度。