银翘散

风热犯卫
【临床表现】
发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，咽红或痛，口微渴，舌尖边红，苔薄白，脉浮数。
【病机分析】
风热之邪初袭于卫，内侵于肺，正邪交争，功能亢奋，故体温升高而出现发热。邪气袭表，卫外功能失常，则微恶风寒。风热之邪主升发、疏泄，使腠理开泄而汗出，但因邪在体表，营卫之气不得宣畅，故虽有汗而汗出不畅。风热上扰清空，头部气血逆乱，则头痛。风热上攻咽喉，咽部气血壅滞，则咽红或痛。风热侵袭，肺失宣降，故上逆而咳。热为阳邪，津液受灼，则口渴，病在初起，津伤不甚，故虽口渴而不甚。邪热在卫，里热未盛，故舌尖边红而苔薄白。正气抗邪于卫，则气血充盛于卫，故脉浮，热邪鼓动气血，运行加速，故脉数。
本证与伤寒之风寒束表证候，虽均为外感病，都具有发热恶寒之表证，但二者的病因、病机截然不同，治疗原则亦异，临床应详细加以区别。本证为外感风热，故发热重而恶寒轻；风寒束表之证为外感风寒，寒邪外束，卫阳被郁，因而恶寒重而发热轻，且表闭无汗。又风寒外束，气血凝滞，头痛、周身疼痛突出，与本证之头痛、咽痛不同。再者，寒主凝滞，故脉见浮紧，与本证脉浮数也判然有别。
【治法】
辛凉清解
【方药】
银翘散（​《温病条辨》​）
【方论】
风热伤卫与风寒外束迥然不同，治法亦判然有别。寒邪束表，卫阳被郁，当辛温发汗，使邪随汗解。风热袭卫，则应以辛凉之药清解，疏透在表之热。辛凉清解之法，用意非在发汗，而在清透热邪。邪祛则营卫通，通则汗出而病愈。故叶天士云：​“在卫汗之可也”​。方中银花、连翘、竹叶、薄荷皆性凉而质轻，轻清宣透，驱除卫分之邪热。牛蒡子辛平，清风热利咽喉。桔梗宣肺止咳，配生甘草即《伤寒论》之“桔梗汤”​，有清热利咽止痛之功。芦根甘寒，清热生津止渴。芥穗、淡豆豉味辛性温，善散表邪。方中以少量辛温药，配入大队清凉药之中，则取其辛散透邪之功，而制其温燥之弊，共成辛凉平和之剂，故吴鞠通称本方为“辛凉平剂”​。并对其功用作了概括说明：​“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。​”​（​《温病条辨·上焦篇第四条银翘散方论》​）
若胸膈闷，为挟有湿邪，加藿香、郁金化湿宣郁，以防湿热酿痰，蒙蔽心包。渴甚为津伤较甚，加花粉以生津止渴。项肿、咽痛为热毒较盛，加马勃、元参清热解毒利咽。衄乃血热上溢，去芥穗、豆豉之辛散，加白茅根、侧柏炭、栀子炭以凉血止血。咳乃肺气上逆所致，加杏仁利肺气以止咳。热渐入里，则必伤津，加生地、麦冬以保津生津。热甚而小便短，加知母、黄芩、栀子清热，配麦冬、生地共奏清热生津之功。关于温病初起宜用辛凉清解，而不用汗法的道理，吴氏论述颇为精详。他说：​“按温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。盖病在手经，徒伤足太阳无益；病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱、谵语癫狂、内闭外脱之变。再，误汗虽曰伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也。​《伤寒论》曰：‘尺脉微者为里虚，禁汗，’其义可见。其曰伤阳者，特举其伤之重者而言之耳。温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？此古来用伤寒法治温病之大错也。​”​（​《温病条辨·上焦篇第四条银翘散方论》​）
                                                                                以节选自《赵绍琴医学全集》

　　伏暑卫分重证案(钩端螺旋体病)

　　汤某，男，12岁，学生。初诊(1963年10月6日)​：半日前突感恶寒，发热，头痛，体痛，小腿肌肉痛，出汗，口渴，食欲不振，二便正常，面色潮红，眼结膜充血，舌苔薄白，脉浮数，体温39℃。血清暗视野显微镜检查：钩端螺旋体阳性。诊断：伏暑卫分重证。治法：辛凉透邪解毒。予银翘散1剂，处方：金银花17.5g，连翘17.5g，薄荷10.5g(后下)​，竹叶10.5g，桔梗10.5g，生甘草7g，淡豆豉10.5g，牛蒡子10.5g，荆芥穗7g，芦根35g。

　　二诊(1963年10月7日)​：服上方后，发热、头痛减轻，食欲增进，余症消退，舌苔薄白，脉数，体温37.2℃。予竹叶石膏汤以清热生津，益气和胃。处方：竹叶10.5g，生石膏14g(先煎)​，麦冬10.5g，姜半夏10.5g，炙甘草10.5g，粳米17.5g，党参10.5g。三诊(1963年10月8日)​：脉静身和，体温37℃。

　　三诊(1963年10月8日)​：脉静身和，体温37℃。

　　【按语】钩端螺旋体病是急性传染病，米老认为属于中医学“温病时疫”范畴，因陕西地区发病高峰在8～10月，故名“秋瘟时疫”​。本例以发病急剧、恶寒、发热、头痛、小腿肌痛、口渴、出汗等为主要症状，伴见面部潮红、眼结膜充血、舌苔薄白、脉浮数。体温39℃为主要特征。本例证属伏暑卫分证，治宜辛凉透邪解毒，方用银翘散。服药1剂症状基本消失，体温37.2℃，此乃表证已罢，里热大退，但余热未清，故予清热生津、益气和胃之竹叶石膏汤痊愈。米伯让医案

　　例一：风温

　　周某女 50岁 1937年4月1日初诊身热头痛，体温38.3℃，微恶风寒，无汗咳嗽，咽红且痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白，两脉浮数。风温之邪，侵袭肺卫，用辛凉疏卫方法，以宣肺退热。饮食当慎，荤腥宜忌。薄荷1.5克(后下) 前胡6克 浙贝12克 桑叶9克 银花9克 连翘15克 淡豆豉9克 炒牛蒡3克 芦根30克 二剂二诊：1937年4月3日药后小汗而头痛身热皆止，体温37℃，咳嗽有痰，咽红已不痛，口干舌苔白而尖红，脉象已改弦滑。风热已解，肺热留恋，再以清解肃化法。

　　薄荷1.5克(后下) 前胡3克 黄芩9克 杏仁9克 芦茅根各30克 焦三仙各9克 二剂药后诸恙皆安。

　　张某男 30岁 1937年5月3日初诊据述二日前身热不甚，但咳，痰吐不多，口微渴而苔薄白，病已两天，本属风热侵犯于卫，肺失宣降，应服桑菊饮治之。但误服桂枝汤一剂，并饮红糖生姜水取汗。今晨身热颇壮，体温39.7℃，咽红肿痛，且有白腐，咳嗽痰中带血，胸宇刺痛，头痛口干，渴饮思凉，两脉弦滑且数，舌绛干裂，心烦昨夜不能入睡，今晨神志不清，大有神昏谵语之势。本为风热犯卫，肺失清肃，前医错认为风寒犯表，以辛温之剂，发汗解表，孰不知汗为心液，误汗伤阴。况本为热邪而又用辛热之品，势必促其温热内陷，神昏谵语。急以宣气热兼以疏卫，凉营分以开神明之法。此风温化热，逆传心包，防其增重。

　　蝉衣3克 僵蚕6克 连翘12克 银花12克 杏仁9克 片姜黄6克 竹茹9克 菖蒲9克 鲜茅芦根各30克 生石膏24克 一剂

　　二诊 1937年5月4日药后身热渐退，体温39.1℃，神志较清，咽红肿痛皆减，干咳痰中血渍未见，昨夜已得安睡。昨进疏卫凉营之剂，今日神苏热减，病势好转，再以前方加减为治。前胡3克 僵蚕6克 蝉衣3克 连翘9克 银花12克 姜黄6克 知母6克 生石膏15克 焦三仙各9克 鲜茅芦根各30克 二剂

　　三诊 1937年5月7日身热退净，体温37.2℃，咽红肿痛已止，咳嗽已微，夜寐较安，大便通而小溲短少，舌白苔厚腻质略红，两脉弦滑皆细，数象已无。温邪误汗以后，阴分已伤，前服清热凉营之剂，病势大减。再以清气热，肃降化痰之法。生紫菀3克 前胡3克 杏仁6克 川贝6克 黄芩6克 鲜茅芦根各30克 焦三仙各9克 三剂

　　四诊 1937年5月12日病已基本痊愈，仍有一二声咳嗽，再休息一周，忌荤腥甜黏之味即愈。
【按】 例二为一误治病案，温病忌汗，尤其忌辛温发汗，这方面吴鞠通论述颇详，确为后世医家的戒律。本例即是误治后的变证，出现卫气之热不解，内迫于营的现象，结果改用升降散去大黄加味治之，一剂则神志得开，再剂则热退咳减而渐愈。如若见神昏，不用升降散透转气分之热，反用安宫牛黄清热，势必把温邪冰伏于内，加重病情发展。选自赵绍琴医学全集