一、谈方药
很多病人都反映，北京大小医院大夫的处方药味越开越多，一张处方常开得满满的，少则十五六味，多则二三十味，药多的买不到大药罐，只好用锅煎药。医患都以为，药味多，用量大，花钱多，大夫的水平就高，疗效才会好。这是一种偏见。早在 20 世纪 70 年代，全国名医蒲辅周就批评过，他说：“用药如用兵，是不得已而为之，须知药物可以治病，亦可以致病，错用，乱用，无病用药，均为扰乱，对人民不利。”
大学医古文课的老师说，名医华佗“针不过一二根，药不过三四味。”清代名医喻嘉言说：“凡用药，太过、不及皆非适宜;而不及尚可加，太过则病去药存。”名医陆九芝也说：“药之能起死回生者，唯有石膏、大黄、附子、人参。有些四药之病，一剂可以回春，除此外则不能。”我们从《伤寒杂病论》方中验证一下：阳明腑实的大承气汤有大黄、枳实、厚朴、芒硝;阳明经热的白虎汤有生石膏、知母、粳米、甘草;回阳救逆的四逆汤有附子、甘草、干姜;大汗亡阳的参附汤有人参、附子;治高热心衰的石膏附子汤有生石膏、附子等。不难看出，起死回生的四大药，方子都不大。
我在学生时代拜经方大家宋孝志为师。第一次授课，他就讲，处方用药要“少而精”;要想做到“少而精”，要下功夫研究经方。并指出，自己开方，一定遵循君臣佐使的处方原则。
《素问·至真要大论篇》有格式：“君一臣二”“君二臣四”“君二臣六”，并说：“是故平气之道……多则九之，少则二之。”我临床五十多年，处方开过九味以上的屈指可数，抄先贤、名老中医效方例外。
方要“少而精”，我先从《伤寒杂病论》研究起。全书用药 160 多味，用方 250 多方，绝大多数经方 2-7 味，9 味以上的经方仅占 19 个，且多为丸散。
我给自己安排研究日程是：先研究二味药的经方，再研究三味药的经方，接着研究四味药、五味药、六味药、七味药的经方，最后研究九味药以上的经方。
这些二味药的经方，主治极易掌握，如桂枝甘草汤、芍药甘草汤、大黄甘草汤、甘草干姜汤、生姜半夏汤、桔梗汤、半夏干姜散、紫参汤、枳术汤、猪膏发煎、葶苈大枣泻肺汤、枳实芍药散、生姜半夏汤、蜘蛛散、半夏麻黄汤、栀子豆豉汤、干姜附子汤、百合地黄汤……这些二味药的经方是组成三味药以上处方的基本元素，如四逆汤，即干姜附子汤加甘草，甘麦大枣汤即甘草大枣加浮小麦。
把九味药以上的经方研究完，还要学会“拆”“装”经方。如桂枝汤可拆装为：桂枝甘草汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤、甘麦大枣汤;大青龙汤可拆装为：桂枝去芍药加麻杏石甘汤、桂甘姜枣麻黄附子细辛汤(即桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤)。当归四逆汤，即桂枝汤去生姜加当归、通草、细辛;小青龙汤，即桂枝汤去大枣加麻黄、半夏、干姜、五味子。仲景的桂枝汤加减达 40 余方，为我们研究经方、拆装经方做了表率。
经方研究到此，还不是学习经方的最高境界。清代名医陈修园说：“读仲景书，当于无字处求字，无方处索方，才可谓之读。”柯琴说：“读仲景书，不仅知其正面，须知其反面，应知其侧面，看出底板。”经方临床大家中，不少名家悟出真谛。例如，巴蜀名医吴棹仙，“其用方药，一以仲景方为主，方小而效宏，且应用灵活，时人以经方家称之。”他读《伤寒杂病论》认为，伤寒篇第 11 条有证无方：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”吴老据古人论述，创附子三黄汤，从君药制附子 24 g 判断，主治“寒在骨髓”。至于“热在骨髓”，笔者认为，伤寒篇第 155 条：“寒积于下，热壅于上”，用附子泻心汤，“三黄寒而生用，附子热而煮汁”，从药物分量看，三黄为君，量重以清热;附子量轻，使三黄“寒而不凝”，附子“温而不燥”，适用于“热在骨髓”之病症。
《伤寒杂病论》有“热入血室”，方用小柴胡汤加生地，但无“寒入血室”的方证。元代名医王海藏创桂枝红花汤，治经期外感：每月经期恶寒发热，甚则少腹痛，经期一过，发热则停止，我名之为“寒入血室”，临床每遇此证，便开桂枝红花汤，三副到五副，多数病人服后痊愈，不再发病。此方深受叶天士喜爱。他在《温热论》书末说：“原欲表里上下、一齐尽解之理，此方大有巧妙焉。”
经方不独用原方，也可以加减，但加减要“锦上添花”，加减最忌“画蛇添足”。例如，在黄芪建中汤中，饴糖是君药，不用饴糖，疗效减去了大半，三军无帅。
二、谈寒热
大夫治病治的是人，《内经》讲：“人以胃气为本”“保胃气”是每个大夫用药时首先要考虑的。清热解毒，不能猛投寒凉药，妄投则易伤胃阳;当需温经散寒时，不能妄投大辛大热之品，纯投温热药，易助热伤阴。当病人寒热错杂时，药要寒热并用，如辛温辛凉并用、解毒温里并用、“寒包火”之清上温下并用、清补并用等等。仲景《伤寒杂病论》中，寒热并用方很多，如大黄附子汤、附子泻心汤、乌梅丸、小青龙加石膏汤、大青龙汤、干姜黄芩黄连汤、白虎加人参汤、芍药甘草加附子汤、厚朴大黄汤、桂枝芍药知母汤、黄连加半夏生姜、生姜泻心汤、栀子干姜汤……寒热并用之方，所治皆非寻常之症，应深入研究之。
蒲辅周赞美夏邦佐治白喉，出现“寒包火”证，用黄连解毒汤加僵蚕、附子：“用附子者，用寒勿远热，(附子走而不守)驾诸(寒凉)药而不凝滞，反佐能捣其穴，攻坚破结。”
上海名医徐小圃，从善用苦寒药，几经挫折，转而擅长温阳，处处以卫护人体阳气为重。他说：“阳气者，人身之大宝也。”“阳气在生理状态下是全身的动力，在病理状态下又是抗病的主力。”临床上用寒凉药或温热药都要掌握尺度：用温药，一定要“温而不燥”，既要对症，也必须适中，不能过病所。因温热药多刚燥之性，用之不当，难免有伤阴之弊，要“温而不燥”。古人为了寒不伤胃，大黄酒炒、黄连姜汁炒，都是为了保护胃气。临床实践证明，胃败必致病情恶化。善用苦寒者，善用清凉者，当慎之又慎。
三、谈胃气
不管新病还是久病之人，注意脾胃运纳之机，是驾驭治疗成败的关键。北京“四大名医”之一的肖龙友说：“得谷者昌，若致土败，虽卢扁复生，亦难为力。”上海中医学院院长黄文东也说：“脾胃为后天之本，为气血生化之源。久病体质虚弱，如治疗不当，横虑成损，在治疗外感内伤病人中，必须时时照顾脾胃。”临床上一些疑难杂病，最后正如周慎斋所说：“诸病不愈，寻到脾胃而愈者颇多。”
记得大学一年级回家度暑假，去看舅舅，正好有人请出诊。我替舅舅背上药箱，在路上我问舅舅，临床有没有一时诊断不清、开不出方子的时候，舅舅说：“有”，我问：“那怎么办呢?”舅舅说：“遇见病情危重，有诊断不清时，我先投石问路，开黄芪建中汤，或补中益气汤一副，以观病情变化。常常就这么一副药，常大有转机，振兴起奄奄一息的胃气，给了留人治病的机会。”大学毕业后，我遇到此种情况，就开黄芪建中汤，病家以为很高明，其实我已束手无策，急病、久病就出现土气衰败，病人长期纳差，周身肌肉疼痛，服止痛药只管一二个小时，彻夜不能入睡，安眠药也无效，甚则周身瘈疭，暑天穿棉衣或卧床盖被取暖，气短乏力，步行无力等，我认为此属土败，胃气将竭。一例甲醛中毒导致再生障碍性贫血;一例病毒性心肌炎，八年从未中断治疗，但愈治愈重，气短不足以息，走三步要歇五分钟;一例年已耄耋老人，不欲饮食，加上肌痛，失眠，按摩一刻也不能停。医院都因无药可用，回家待毙，几例均成土败之象，都用了黄芪建中汤得以挽回败局，结果都治愈了。病人痊愈后，很多经治大夫看完方后都说，这些病人都无黄芪建中汤证，哪能都治愈呢!我认为，当病人治到“山重水复疑无路”时，用黄芪建中汤或补中益气汤保胃气，又可见到“柳暗花明又一村”。
总之，我虽无力扭转一些大夫“药味多、用量大”的用药习惯，但希望我的学生研究药味少的经方，能纠正多少就纠正多少，大可减轻人民的负担，养成德功双修的习惯。
(高齐民写于海运仓，2009 年 9 月 16 日)