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王静斋临证医论三则

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  山东名医

  一、论医学渊源

  先父读儒书时,即取《内经》《难经》而读之数年,以为医学一道,非《内经》不足以明其理。熟读《内经》以后,继之以《本草经》《伤寒论》《金匮要略》,均能熟诵,至老不忘。他认为,熟读《内经》,增人智慧,于病理可以左右逢源;熟读《本草》,则方自我出,不受古人局限;熟读《伤寒论》《金匮要略》,则辨证施治有法可循。正如朱丹溪所说:“非《素问》无以立论,非《本草》无以立方。有方无论,无以识病;有论无方,何以模仿。”又说:“仲景之书详于外感,东垣之书详于内伤,医之为书至是始备,医之为道至是始明。”(《格致余论》)先父认为,《内经》文辞古奥,初学颇不易读,须广看各家注解,其义始通。王太仆为注《素问》之先河,其中有很多精辟之处,如“益火之源以消阴翳,壮水之主以制阳光”,此注解诚高处千古;马元台、张隐庵之注解亦有超乎前贤之处,如《素问·生气通天论篇》“因于气,为肿,四维相代,阳气乃竭”,王注:“四维,为筋骨血肉”;马、张二人注:“四维,为四肢”,似较王注为优。正如虞天民所说:“《内经》,其书深而要,其旨邃以宏,其考辨信有证,是当为医家之宗。”(《医学正传》)我初学医时,先父即教导说,学医要从四部经典著作入手,读熟以后,再博览群书,经过认真临床,方能得之于心、应之于手。如《千金》《外台》,集唐以前医方之大成;金元四家,补前人所不及。历代各家著作及名医医案,需要多读多看。总之,开卷有益也。尤其清代叶天士《温热论》、吴鞠通《温病条辨》、王孟英《温热经纬》,更为必读之书。然先父临床运用,不执前(古)人成见,师古而不泥古,不论经方时方,善于化裁。如治温病之神昏谵语,常配一种粉剂,处方为:羚羊角、犀角各 1 g,麝香、牛黄、珍珠粉、薄荷、冰片各 0.3 g,琥珀 5 g,朱砂 5 g,同研细,大人每服 2 g,小儿每服 1 g。此方即由局方至宝丹化裁而来,对温病之神昏谵语及剧烈头痛,疗效突出,较局方至宝丹、安宫牛黄丸药力单纯,直达病所。尝谓,以古方治新病,譬如拆旧屋盖新房,必须经匠人之手而后可,量体裁衣,自无不合,削足适履,定受其害。

  二、论“治外感如将,治内伤如相”

  先父常谓,医虽小道,人命所司,必须明阴阳、察运气,因时制宜,随机应变,庶不致贻误病机。凡病总不出三因,揆其因治其病,不难治愈;万勿以其人平素虚弱,不问病之所在,一味滋补,致令邪留于中,因蔽既久,永不能出,重则丧命,轻则缠绵终生。须知,病去后脏腑虽虚,亦能借谷气以生,所谓药补不如食补;病留脏腑虽实亦虚,祛邪即所以扶正,邪祛则正气自复。或曰,服补药气不能脱,服热药阳不能绝。须知滋补之剂,固外邪而助内热,病留于中,致使邪气愈炽,于人何益哉!故补虚宜于平日不宜于病时,误服燥药则阴竭,偏于滋腻、湿痰阻滞,补气补血皆宜慎之。

  治病宜分三期:病之初起,元气强壮,无论轻重,当以猛剂峻剂急去其病,是为第一期;病之中路,元气渐衰,正邪宜兼筹并顾,当以宽猛相济之药,缓急得宜,方能奏效,是为第二期;病至末路,元气亦亏,惟宜养正为先,正气充足,邪气自除,此时用药万勿猛烈,须缓图而不可急功,是为第三期。我尝遵守这三原则,每收指臂之效。

  可见,治病不在用药之轻重,而在辨证之精确;辨证不明,用药必误。所谓治外感如将,如大将之用兵,兵贵神速,除恶务尽也;所谓治内伤如相,如良相之治国,坐镇从容,神机默运,无功可言,无得可见,而民登寿域。

  三、治病“四诊并重,尤精脉诊”

  先父尝说:“凡诊病,四诊缺一不可,问诊更为重要,有的患者隐其所患以求诊脉,以验医者之能否,而医者亦不问病情,但凭诊脉即可知症结所在,皆是自欺欺人。”苏东坡曾说:“吾平生求医,必先尽告以所患,而后求诊,使医了然知患之所在也;然后求之,诊虚实寒热,先定于中,则脉之疑似不能惑也。故虽中医,治吾疾常愈,吾求疾愈而已,岂可困医为事哉!”沈括曾说过,“古人云:视医必察其声音、颜色、举动、肤理、情性、嗜好,问其所以,考其所行,已得其大半,而又遍诊人迎、气口十二动脉,发于五脏,则五色为之应,五声为之变,五味为之偏,十二脉为之动(六阴——细小缓弱沉迟;六阳——洪滑实大浮长)。求之如此甚详,然犹惧失之,此辨疾之难也。”苏、沈是儒而兼通医者,而其对四诊的重视诚万古不易之定论。

  我初学医时,先父即教导说,持脉须令患者平臂,勿使高低侧斜,以免脉道来去有碍。医之与患者不可对面坐,以免气息传染。以三指之端积起处,谓之目(此处敏感度强),长人指须疏,短人指须密,定呼吸,慎容止,静心平辨,会二十八脉于胸中,心领神会,庶不致心中了了、指下难明。最重者,脉贵有神,即不徐不急、从容和缓之象也。李东垣以脉有力为有神、无力为无神,此说虽近情理,但亦不尽然;如微、弱、濡、细等脉,虽知为力之不足,亦不能认为是绝脉。夫神者精聚之谓,不论脉之大小,只要指下聚而散,清楚自如,而无颓靡不振、懒散徘徊之象,即为有神,非但有力之谓也。例如,病极虚,脉极有力;或伤寒温病汗下之后,脉不为汗衰;或大病之后,新产之后,脉反搏大有力,此病脉不符,属危险之象,虽有力不得谓之有神。况脉有禀赋之异,有生成六阴者,即细小缓弱沉迟,勿认为虚寒;有生成六阳者,即洪滑实大浮长,勿认为实热。临床上有脉症,则何处脉见,何处有病。又有一种经气结脉,两关脉滑如豆,中有一线硬如刀刃,此为阴虚肝旺、金衰土败之象,春得秋死,秋得春死。

  按:经气结之脉,皆由七情所伤,胸中非有大愤怒、大不如意事,不能使三经之气结于一处也。初见此脉,病人强自宽解,医者施以养阴柔肝、解结和脾之法,可不致郁郁以终。临证脉证不符时,暂不处方。