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程门雪论治学与用药

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  上海中医学院,当代上海名医

  一、治学三变化

  程氏治学,可分三次变化:

  始则杂而不专,仅是一般的从师与学校二个卒业,奠定了做医生的基础,而一无特长的时期。继则由教学而专于《金匮要略》,是为由杂而专的一变。

  三十六岁以后,则博涉群书,大约除《千金》《外台》《本草纲目》等巨帙鸿篇作为备查外,其他名著及清代各名家无不泛览,每读则多加笺批,这是由专而博的一变。

  四十二岁以后,则如上文所引,“书不求多,数种经典已足”,而且“缩为五六言歌诀,以便诵读”,认为这样做是他自己“晚学之始基,亦即补读之一法”。这第三变是由博而返约,由粗而入精,到了炉火纯青、无远勿届、无往匪适的程度。古人说:“齐一变至于鲁,鲁一变至于道”。这个“道”字是讲的为政达到“至治”,也可以借喻为治学的最高境地了。

  二、用药三阶段

  第一阶段:以大刀阔斧见称,即他二十八岁以前,任广益中医院医务主任时期。这个医院是慈善性质,用所捐基金施诊施药为贫苦人民服务。当时伤员多是皮毛致密而肠胃薄弱的劳动人民,即医书上所谓“藜藿之体”,特点是挨到病重了才来治。治疗这种病例的要求:因其栉风沐雨而表实,故表散宜重;因其营养不足而里虚,故攻下宜轻;但病多久延,势已转重,邪实正虚,故须求速效。程氏此时,正如初生之犊,以其坚决敏捷、剽悍迅猛的药方,挽救了许多危候(疾)。惜此期医案已散佚无存,仅流传两例:一是阳明狂热,用石膏四两,日再服(日服量至 240 g);二是阴寒症,在较短病程中,附子总用量至 500 g 以上,均能迅速转危为安。这一阶段不过四五年。

  第二阶段:是以轻清灵巧为主,乃自设诊所时期。病家都是中上层分子,是所谓“膏粱之体”,不经风雨、脑满肠肥的表虚里实之体质,用药必须有大幅度的转变,才不致偾事。程氏以经方的精练为主,配合时方的轻灵,既存有其师丁甘仁氏的平淡法,又正在猛学叶天士,入其堂奥而啜其英华。凡药对法、大小反佐法、相辅相成、相反相须、轻以去实法、重药轻用法、轻药引经法、《伤寒论》方用于温热、《温热》方用于伤寒、温病顺传逆传以及“四柱”(卫气营血)等学说,均于此时通过实践而加深理解,逐步发扬,即成为上海当时有名的治疗温病伤寒名家。

  但他主要的成就是,对“轻以去实法”有独到之见。大约在他三十至四十岁这段时间,其用药轻灵,例如麻黄只用 0.6-0.9 g,还须水炙或蜜炙;桂枝 0.3 g 煎水炒白芍,桂枝煎水后不入药;陈皮、干姜用蜜炙,半夏用竹沥制;豆蔻、缩砂用壳,川朴、佛手用花;苍术用米泔水浸,熟地须炒松或用砂仁、木香、蛤粉捣拌;又常用香稻叶、野蔷薇、枇杷叶、蚕豆花、金银花、地骨皮、生地、青蒿、藿香、白荷花、荷叶等蒸露。这些炮制方法或进一步用法,目的在于制约药物辛散、苦泄、温燥、滋腻的偏性,或者取其轻清芳香。还有杏苓朴、杏蔻桔橘、杏蔻薏、枳桔苓等同用,虽都是《温热论》和丁氏常法,但程氏尤能运用自如,遵从“三焦为决渎之官”“上焦如羽,中焦如沤,下焦如渎”的《内经》旨意,相应地采用开上、宣中、导下三法,可谓善用古人者。

  在他四十岁以后,用药渐重,这又是由于服务的对象有了变化,劳动人民求治者逐渐增多之故。

  第三阶段:是复方多法的创造。程氏晚年,经常到工厂、农村、部队医院去,体验到劳动人民长期积劳致虚、反复感邪,以及湿热瘀滞的兼夹,导致病情错综复杂,自有其特异之处,应在治疗上有所变化,所以相应制订了“复方多法”的治疗,糅合经方、时方,冶为一炉,温散、疏化、倡导、渗利、扶正达邪、祛邪安正、祛瘀、清热,凡诸治法掇合于一方而兼顾之。由于他有仲景、叶天士选药的特长,能如天孙织锦无缝可寻,驱使诸药,如水乳之融合无间,读者醰醰有味,叹其配合之妙而无五角六张之嫌,故能表里、上下、虚实、寒热、标本一方兼顾,而取得较快的疗效,并使病员体力得以较早恢复。程氏知机识兆,警惕性高,反应敏捷,能根据病变先兆先事堵防,而临变又能果断处理,不稍迟疑,非学识经验俱臻上乘是不能到如此境地的。他常说:“医者不但要知常,贵在知变;变化之来,又须临事不慌、指挥若定,才能应变和定变”。所以,他鼓励人多读书,今日读此虽觉无用武之地,他日遇见此症,则灵感自来。“若不熟烂于胸中,安能应变于俄顷”,这真是至理名言,令人信服。

  三、论苦辛开泄配合法

  程氏常用的辛苦开泄配合法,如川连配半夏,山栀配橘红,川连配生姜或干姜,川连配苏叶,黄芩配半夏,生姜配山栀等,以治湿热交蒸,其中有五种意义。

  1.是“寒因寒用,热因热用”的“从治”,即“反佐”法。因为苦从燥化,燥与热同气相从,所以苦寒能清化湿中之热。

  2.不致因单用燥药燥湿而助热、单用凉药清热而助湿。

  3.辛能“开湿于热上”,苦能“渗热于湿下”,湿能开,热能泄,则不致湿热混淆,如油入面而胶固难化。

  4.三焦的湿热系交蒸而混合,与脾湿兼胃热之湿热分开者不同,故不用苍术燥太阴脾湿,也不用石膏、知母清阳明胃热(湿热分治),而宜用湿热同治的“苦辛分化”法。

  5.也是一种“相反相成”药对法。湿热交蒸上见于舌苔,则为黄腻或灰兼黑(不是白腻苔上罩黄色,也非白腻厚苔,或白滑苔,或白如积粉苔);湿热蕴结于胸中,气机不宣,肺气失于清轻,则有胸闷不舒、胸痛等症状;胃中浊气弥漫,失其降和宣化之能,则干呕或泛恶;湿热相结,其湿多者为口腻苦或甜,热多者为渴喜热饮,饮水不多或水入泛吐等症。

  四、论甘麦大枣汤和百合地黄汤二经方

  程氏对此二张《金匮要略》方的配合和使用,有深切的体会,曾著文论述之,今节引如下:

  甘麦大枣汤不独治妇人,亦主男子;若做妇人专方,则失之狭隘矣。叶天士生平最赏识此方,在甘缓、和阳、熄风诸法中用之最多,散见于肝风、虚劳、失血诸门,头眩、心悸、胸闷等证治中。所谓脏躁者,脏,心脏也,心静则神藏;若为七情所伤,则脏躁而不静,故精神躁扰不宁,致成所谓“如有神灵”之象。甘麦大枣汤诚为养心气、润脏躁、缓肝急、宁烦扰之佳方。此指《难经》“损其肝者缓其中”,《内经》“肝苦急,急食甘以缓之”之意,故对情志伤肝而肝阳、肝气亢旺者,可用此方缓肝和阳。

  百合地黄汤与甘麦大枣汤合用,以治情志偏胜之病,更有殊功。《内经》所云“肝藏魂,心藏神,肺藏魄”。凡表现为神志不安,魂魄不宁之状者,皆可用之。