江西中医学院
脾为后天之本，肾为先天之本，本来都是人体的根本所在，应该是同等重要的。前人之所以有“补脾不如补肾”和“补肾不如补脾”之说，则是由于所处环境和治学途径不同，因而有所侧重罢了。内伤病学中的补脾与补肾两大学派一样，在历史上影响很大，至今遗风尚存，而且学者们正在运用现代科学技术和方法加以研究。我从长期临床实践中深切地体会到，脾胃之病(直接的或间接的)最为常见，因而调脾胃之法也就用得最多。这就要求临床医生必须善于调治脾胃。
我早在行医之初就很重视脾胃，抗战时我随家迁居峡江县黄泥岗村，一患者胃痛甚剧，卧床 1 个多月，粒米未进，每天只能喝些汤水，大肉尽脱，形容憔悴，势濒危殆。当时我行医未久，经验贫乏，在中西医药杂投无效的困境中，亲自试用香砂六君子汤获效，并坚持服至病愈为止。从此香砂六君子汤给我留下极其深刻的印象，凡遇此证，必投此方，常常收到满意的效果，从而引起了我对脾胃学说的兴趣，但并不善于调治脾胃。这里试举一例为证，李姓，女，中年。素体瘦弱，患胃中灼热已有三年多，饥时尤甚，饮冷则舒，通身皮肤灼热，手足心热，晨起胃脘有饱食感，约半小时自消，大便秘结，小便黄热，白带多，头晕，脉细数而虚弱。初按脾胃阴虚内热处理，投以增液汤，加石斛、沙参、石膏、甘草，4 剂，胃中灼热稍减，气饱未再发生，但大便仍秘结不行。乃用增液汤合泻心汤以清下之，再进 2 剂，胃中灼热未见续减，大便仍艰涩难下。患者迫切要求通便，因予增液承气汤 2 剂，仅服 1 剂即感到胃中异常难受，虽微泻几次而不畅，食欲大减，神疲肢倦，患者不敢再服，而别求医治。这是我早年不善治脾胃的病案。
本例实属脾胃气阴两虚之证，虽然胃中灼热而饥时尤甚，饮冷则舒，并伴有皮肤灼热、手足心热、便秘尿黄、脉细数等症，确属胃中阴虚内热所致，宜用甘寒清热法;但从其素体瘦弱，白带多，头晕，脉虚弱等症来看，可见脾气素虚。脾虚，则饮食不为肌肉而身体日形消瘦;脾虚，则清阳不升，湿浊下注，带脉不固而头晕、白带淋漓;脾气虚导致阴血虚，引起虚火内炽，而现胃热、肤热、手足心热，脉虽细数而虚弱等症;其大便秘结不行，不仅是阴虚肠燥，更主要是中气虚弱而无力传导，故虽润以增液而仍不下，攻以硝黄虽得微泻而不畅，且觉胃中异常难受。可见本证虽属脾胃气阴两虚，但其病机重点在于脾气虚，本当遵东垣之法，以甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈，并应知本证是“大忌苦寒之药泻胃土”的。但因当时见识浅，未及此，初投甘寒养胃之增液法尚属以次为主，虽未中肯，犹有微效;继用苦寒泻胃之泻心、承气法，则属损其不足，故使中气不支而致胃中难受。这就无怪乎患者对我不再信任而别求医治了。由于临床上的深刻教训，迫使自己认真钻研脾胃学说，才逐渐能够得之于心而应之于手。这里也举一例为证。李姓病患，男，中年，患胃中灼热已十余年。虽然胃纳尚可，但食后胃中即有灼热感(晨起空腹时则无此感)，继以脘腹胀满，入暮尤甚，嗳腐吞酸，以手从心下向左肋下按之则痛，神疲肢倦，大便溏，泄时多而干结时少。初诊时，大便结如羊屎，量少而日行 3 次，舌苔微黄，脉象弦迟。当时有一学生随诊，他从当前主症胃中灼热而大便结如羊屎，苔黄脉弦着眼，认为病属脾胃阴虚内热所致，主张用增液汤甘寒清热。经过共同分析，才认识到，本病实属脾之气虚不运而胃之阴火时起的热中证。这可以从其胃中灼热，而大便素溏，神疲，肢倦，脉迟上看得出来。因此，放弃了甘寒清热法，采取了甘温除热法，投以异功散，加山楂、六曲、麦芽。初服 2 剂，胃中灼热稍减，大便转成细条，并减为日行 1 次，虽仍嗳气，但不吞酸。再服两剂，胃中灼热减半，嗳气渐除，时而矢气，颇感舒适。惟食后仍感脘腹胀满，乃守上方加枳实、半夏，又服 2 剂，胃中灼热全除，脘腹胀满大减。此后常服上方，胃中灼热未再发生，脘腹胀满全除，终获痊愈。
从本例胃中灼热是食后即作而空腹则止，并伴有脘腹胀满、嗳腐吞酸、神疲、肢倦来看，可见李东垣根据《内经》“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”而提出的“饮食不节则胃病，胃痛则气短，精神少，生大热”的理论是符合临床实践的。这种胃中灼热之症，是因脾脏气虚不运，胃腑谷气停滞，而阴火内焚所致;它和胃阴虚而气不虚，阳火炽盛，胃中灼热而饥时尤甚，大便但结不溏，舌质干红瘦薄，脉象细数之症是同中有异的。前者属于气虚阴火的虚热证，必须甘温才能除其热;后者属于阴虚阳火的虚热证，必须甘寒才能清其热。二者阴阳大别，是不能混淆的。
笔者按：《医林雨露》最后摘抄的是陈鼎三老先生和万友生老师杰出的医案分析。每个病例起病急，病情濒危，险症丛生，真假混淆，若非医林高手慧眼洞察，则会把人坠入迷宫深处。通过两位老师的辨析，使人进入另一境界，“柳暗花明又一村”。这几个病例，我已恭读十多遍，每读一遍都有不同的收获。
在临床上，我们的老师和师父们对每一个典型病例，若能像陈、万二老那样层层剖析，弄个水落石出，我们学生的医疗水平一定会提高得更快。