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赵锡武冠心病证治新说

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  中医研究院

  赵老行医五十余年,治学态度严谨,重视临床实践,强调实事求是,反对华而不实。他是一位经方家,但对后世著作亦造诣精深。在学术上善于博采各家之长,不执于一家之说。特别可贵的是,他能结合现代医学知识,在中医原有理论基础上,勇于提出新的见解。他首先提出,对某些急性传染病的中医辨证论治,不必拘于卫气营血学说,如当肺炎诊断成立时,其病位即已在脏,非一般辛凉之剂所能治(这里指桑菊饮、银翘散),提出辛凉清热、甘寒凉营、化浊解毒综合运用的观点,收到成效。又如,对小儿麻痹症,在急性期,他主张清热透表、芳香逐浊、调肝熄风、宣痹通络为法,方选葛根芩连汤;在恢复期,主张滋肝肾、强筋骨、补气血,自拟加味金刚丸治疗。对糖尿病的治疗,他提出“三焦兼顾,三消同治”的学说。

  冠心病属于中医胸痹、心痛范畴,仲景只以“阳微阴弦”四字高度概括其病机在于“极虚”,并指出,上焦“阳微”之虚造成的脉络“阴弦”之实,反能影响“阳微”之虚;不但血不足为“阳微”之果,且为“阴弦”之因。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰:“夫脉当取太过不及。阳微阴弦,即胸痹而痛;所以然者,其脉极虚故也”。这清楚地指出了病因是上焦阳虚。由于心为阳中之太阳,位于胸中,上焦阳虚,必然是心阳虚微、机能减弱,直接地影响血脉致循环不畅。《素问·痹论篇》也指出:“心痹者,脉不通”“不通则痛”,所以呈现胸痹心痛症状。机体营养需水谷精微之输布,靠心阳鼓动之流动。心阳不足就必然导致浊阴不化,五脏六腑代谢异常,日久心血管就渐显病理改变。盖虚不是一般虚,为“极虚”,为虚导致实,即所谓“本虚标实”。赵老认为,这一点临床上是十分重要的,“阳微阴弦”是胸痹、心痛之总纲。

  赵老认为,心与胃关系十分密切,在治疗冠心病中提出“心胃同治”。就是说,必须认识到胃在冠心病的治疗中有一定位置。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中指出:因发汗而致阳气衰微,膈气虚弱,不能消谷化食,胃中虚冷,不能养心。同一篇中又指出:“寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胸中冷”,这说明,心阳虚能使胃阳虚,胃虚冷;而胃中虚冷又可以使阳微无气,胸中冷,脉不通。如此恶性循环,病情加剧。其病机为胃阳虚不能消化谷肉瓜果,则二气无源(营卫宗气之源来自中焦),造成阳微无气,血不足,胸中冷,脉不通,直接影响血液循环,形成胸痹心痛。因此可以认为,心胃互相依赖,心需胃荣养,胃又需心供给血液。临床可见“胃强心亦强,胃弱心亦弱”的现象。《素问·平人气象论篇》也反复解释了这一点,书中指出,胃的大络是由胃腑直接分出一条大络脉,其循行路线是由胃上行,贯通横膈,连络肺脏后,向外布于左胸部的下方(即心尖搏动部位),故可知其联系之密切。另外,人体之热产于胃,胃寒则血凝,胃热则血浊;血凝则血衰阳微而卫外之功能减退,血浊则血之流通不畅,血中之代谢物质陈腐瘀积,亦均影响健康。故心胃同治一法,在临床上应予重视。赵老对心胃同治的具体用法为:胸痹,胸中气塞,短气,证偏实者,宜橘枳姜汤加减;若症见胸中气塞,动则气短心悸,病兼在肺而无胃肠症状者,则应改用茯苓杏仁甘草汤;胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满胁下逆,抢心,证偏虚者,宜人参汤加味;胸痹,食后腹胀满,证虚者,宜厚姜半甘参汤加减;下利呕吐者,吴茱萸汤。

  总而言之,赵老对冠心病的治疗原则是以补为主,以补为通,通补兼施,补而不壅塞,通而不损正气。在实践中,除宣痹通阳法、心胃同治法外,还提出补气养血、扶阳抑阴、活血行水、补肾养筋等六种不同治(法)则,在临床上收到较好的效果。(笔者按:冠心病的核心是痰,即治疗冠心病当以治痰为核心。)

  心肌炎一症,赵老认为,系由于温毒直接侵犯营血,损伤心肌。因营属血,“心舍脉”“营行脉中”,余毒未得清除,日久心肌受损,病人表现出心肌损伤,或心衰,脉数弱,有身热心悸,气短,舌赤等邪正俱衰现象,提出“清热祛邪排毒”的法则。初起为阴虚,日久为阳虚,故初期以养阴清热、宣散排毒为法,可用竹叶石膏汤加味,或用银翘散加味;日久阳虚可用桂附之类。但本病以阴虚为主,可选用生脉散合一贯煎加栀子、丹皮、板蓝根、蒲公英等。