“海内三张”之一
笔者按：天津盐山张锡纯和兰溪张山雷、慈溪张生甫，鼎足而成三达，被《山西中医杂志》誉为“海内三张”。三家临床经验丰富，均善独创，高识卓见，前无古人，为后学者指航开路。如张锡纯的《医学衷中参西录》，则是每位临床大夫必读之书。他们冲破岐黄一统天下，勇敢吸收现代医学，中西结合，洋为中用，大胆应用于临床实践。他们是中国乃至世界上中西医结合的先驱。他们开创的中西医结合双轨之道，代表医学发展的方向，是医学改革开放之路。
1958 年卫生部创办“西学中班”，至今 40 多年，中西医结合从中国走向世界，取得了辉煌成绩，三张有灵也会含笑九泉。
我在大学一年级，开始拜读张锡纯《医学衷中参西录》，临床实习时，便开始运用先生所创之方，如建瓴汤治高血压以及脑压过高之脑病，参赭镇气汤治疗大叶性肺炎晚期虚脱证，从龙汤治疗老慢支，资生汤治肺结核，都使我受益匪浅。现将先生的学术思想分 9 节摘录如下。
一、治温病
张锡纯以富有创新精神而著称，他的许多独到见解已为医界所重视，而其论治温病的若干饶具特色的观点却讨论较少。兹据《医学衷中参西录》所载，择要加以简介。
1.温病初起，应注意清里热。
温病初起，多须分清卫、气而治，早投寒凉易招冰伏之弊，吴瑭《温病条辨》立银翘散、桑菊饮宣肺卫，白虎汤清肺气，层次井然，深具此意。张氏对此虽亦赞同，但进而认为，温病初起，尤以“陡然而发，表里俱热”的证型多见，故应“视表邪内热之轻重而分途施治”。选用薄荷、蝉蜕宣肺卫，石膏清里热，甘草调和诸药，以此四药为主构成三方。其中，荷、蝉量重而石膏量轻者名“清解汤”，用于“表邪重内热轻者”;清解汤减荷蝉量，并加重石膏量，即为“凉解汤”，用于“表邪里热平均者”;若“表邪轻而里热重”，则更减凉解汤中荷蝉之量，以知母易甘草，名为“寒解汤”。
温病初起，为何即应注重清里热?张氏认为，温病所感，乃“时令已温，外感之气已转而为温”，其性大异于风寒，“故不名伤寒、伤风，而名为风温”。温邪传里，热变最速，其外束肺卫终究短暂，且肺卫郁闭，气机不畅，亦易化热，故往往初起即累及气分。他还认为，温病初起，多先内有伏热，继有外感，故“初起外表略有拘束，历数小时即表里俱壮热”。虽然伏邪之说目前尚有争议，但张氏这一观点，实源于他的丰富临床实践。既然温病初起即有里热，若仅辛散表邪而忽略清里，势必外邪虽去而里热益张。故施今墨认为：“表邪不可只知发汗，切应注意清里”。
温病初起，要注意清里热，绝非不辨卫、气而轻施清气法，“在卫”终以“汗之”为宜。其著作中不仅载有薄荷、豆豉、连翘相伍等寒凉之剂，即使“表里俱热”犹有一分太阳流连未去，“亦不弃汗法”，故其“三解汤”均不离辛散之品。由于寒凉清气有碍辛散，故据表邪内热之轻重而组方有配伍、比重及加减之别;且选用清气之品，力避苦寒沉降，取石膏性寒清热力著，味辛又可顺应荷蝉之宣散。揆其要旨，意在不离辛散开解。
张氏进而认为，温病初起即现气分之热，即使“毫无新受之外感”，但“若有向外之机，正可因其势而利导之”，仍可用清凉寒解汤三方。因为，内蕴之燥热与凉润之药化合，自然能发汗，又少用达表之品为之引导，故其得汗甚速，汗后热亦尽消也。叶天士所谓邪入气分，“热为伤津，犹可清热透表”，亦即此意，但张氏对此有所补充和发展。吴瑭用白虎汤清解气热，言其“达热出表”，与张氏“少用达表之品为引导”之立意对勘，似觉略逊一筹。换言之，此处与前处虽同用三解汤，但机理有所不同。此之荷蝉，意在辛开内蕴之热邪，并不在解表;病势向外，不等于病位在外。里邪既有外趋之势，正可因其势以达之，此乃阴阳升降之理，不可不知。
张氏结合临床实践，抓住温病热变最速的特点，突出研讨温病初起徘徊于卫气之间的证治，提出温病初起即应注意清里的特点，表明他师古不泥，别具匠心。
2.白虎“四禁”尚可商
吴鞠通《温病条辨》言白虎汤“四禁”，被誉为“深达长沙奥旨”。张氏认为不尽然，特别对于“不汗出不可与”之禁颇存异议。
吴氏提出“不汗出不可与”白虎汤，其意约有两层：其一，据《伤寒论》“三阳合病——若自汗出者，白虎汤主之”(赵本 218 条)。“不汗出”，即恐不是阳明经证，故得“自汗”作为所谓白虎汤证的四大证之一。《伤寒论》中“其表不解者，不可与白虎汤”(170 条)。“不汗出”多系表证，白虎汤非解表之剂，故不可与。
张氏认为，白虎汤证的确立，不在乎汗出与否。《伤寒论》“太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病，皆未见有汗出也”，岂不是仲景“未见有汗即用白虎汤，而吴氏则于未见有汗而禁用白虎汤”?显然与仲景原意不符。张氏屡举验案以明之。潘澄濂氏根据临床经验提出，后人所谓白虎汤之四大证全具是不多见的，“发热口渴，脉洪滑而实者，即可有应用之机会”。
白虎汤并非解表之汗剂，而应用无大汗之阳明气分热证，其病可因气热清，三焦畅，自然汗出而热退病愈，此为不发汗而自然得汗。张氏认为，这主要是白虎汤主药石膏不仅寒凉，且寓辛散，并引《本经》“石膏，气味辛”及《别录》石膏能“解肌发汗”之说以佐证。因其具有散性，故“其汗不出者，若内蕴有实热，正可助以白虎汤以宣布其热以外达，是以恒有病热无汗，服后即汗出而愈者;其有不能即得汗，而其外达之力，亦能引内蕴之热息息自皮肤透出。”张氏还指出：“吴氏原谓白虎汤可达热出表之剂，何以又谓无汗者禁用白虎乎?显然，吴氏亦认为白虎汤清热之中尚寓外达之力，并可用于无汗之证，但又以不汗出作为白虎汤之禁忌，岂不自相矛盾。”
3.扬长避短用石膏
石膏大清肺卫之热，其辛散之力可使郁热外达。但石膏毕竟辛凉质重下坠，用于上焦热盛之证，其性下坠，有药过病所反伤脾阳之虞，或肺卫尽消，却直之热难以趋下焦而伤阳，如何取其凉散解热之长，避其寒坠伤正之短。张氏颇费处置：
(1)更易配伍：张氏认为，仲景创白虎汤，“借粳米之浓汁、甘草之甘味，缓其下趋之势”，临证实验既久，认为以山药代粳米效果更佳。山药入煎，与粳米同样富含浓汁，起到顺护胃气、逗留药性之效;且兼能固摄下焦元气，使元气素虚者不致因服石膏、知母而作滑泄;由于温病最易伤阴，山药又最善滋阴，一药而三益。鉴于白虎中知母苦降与石膏重坠相并，则下行之力速，故提出，以玄参之甘寒易知母之苦寒，欲其轻清之性。
(2)改良服法：张氏提出，凡用石膏，皆应煎取大剂，小量频服，或“徐徐饮下”，或一次只饮一口等等。此脱颖于普济消毒饮之“时时轻扬法”，冀其药性逗留上焦，清解蕴热。或因证煎汤热啜，取“寒因热用，不使伤胃”之法。特别强调中病即止，谓待“其热退至八九分，石膏即停止。”
(3)通权达变：石膏本已寒坠，一般忌与重坠、开破之药并用，可是张氏却能知常达变，对于阳明大热、胃逆上冲之证，唯恐石膏寒坠之力单薄，而助之以重坠、开破之品。如，“一般温病兼冲气上冲案”，针对阳明大热，肝火挟胃气上冲，用白虎加生赭石、生龙牡，并去粳米之缓以治之。何廉臣将此案选入《全国名医验案类编》(火淫病案)，并在按语中赞道：“确是对症发药”。其他，如观察患者体质和病性，据之确定应用石膏与否。若“其人能恣饮井泉水而不泻者，即放胆用生石膏”;“大便若有滑泻，尤宜将药急停服”;若服药后，“腹中微觉凉，或欲大便者，即停药勿服”。均属经验之谈。
(杨宇撰文)
二、治内伤咳嗽
张锡纯为“晚清三贤”之一，对内伤咳嗽颇有研究，在其《医学衷中参西录》中有充分论述，兹归纳整理如下。
1.重视脏腑，尤其重视肺脏
内伤咳嗽与五脏六腑皆有关系，所以《素问·咳论篇》说“五脏六腑皆令人咳”，但无一不与肺脏相关。若五脏六腑功能健运，肾摄纳封藏，脾健水谷，肝戢敛潜藏，肺宣发肃降，则咳嗽何由而生!张氏说：“肺原为玲珑通彻之体，具合辟之机，司呼吸之气。其合辟之机无碍，呼吸之气自如，则不致病发喘咳;若有所损伤，或薄受风寒，有碍合辟之机、呼吸之气，则喘嗽即作。”因而，治疗之法，或清肺降肺，或滋肾润肺，或健脾理肺，或清肝保肺，总是尽量投合肺脏合辟之机。诸如，虚者用党参、黄芪之属补其肺气，燥者用沙参、柿霜之属养阴润肺，有痰火者用桑叶、儿茶、贝母等清肺理痰，有痰饮者用半夏、陈皮温之化之等。
即便是涉及肝肾，其论治之法还是不离于肺。他认为：“肝为肺之对官”“肾为肺金之子”。肝火恣横，上逆可迫肺金，使肺气不能通利下行;肾虚不能纳气，可使肺气虚浮，不能沉降。故张氏于此等喘咳，或配芍药以泄肝火保肺金，或配萸肉、芡实以摄纳肾气，使肺气能够下降。总之着手于肝肾，落脚于肺脏。
至于因脾病及肺，或肺病及脾的喘咳，张氏处处留神脾胃正气与饮食状况，多使用山药、白术补脾胃正气，陈皮、半夏、茯苓健脾和胃，鸡内金开胃进食，或参芪配少量三棱、莪术开胃进食，藉以促进脾胃进运，能运化水湿，化生气血，上养肺金，达到培土生金之目的。归根结底还是治肺。可见张氏治咳平喘是重视脏腑，尤重视肺。
2.注意气血阴阳，尤其注意气阴
张氏治咳平喘，特别是病之后阴阳不相维系的喘逆，非常注意气血阴阳的盛衰及阴阳之间的平衡均调。张氏认为：“阳虚极则元气不能自摄，阴虚极而肾又不纳气，故作喘也。”此时，惟有以熟地、附子与萸肉、龙牡相伍，滋阴潜阳，收敛固脱，以期阴阳平调，始为合拍。但相比之下，尤注意气阴。例如说：“劳热(虚劳发热)之证，大抵责之阴虚。有肺阴虚者，其人肺中虚热熏蒸，时时痒而作嗽，甚或肺中有所损伤，略一动作，辄发喘促——有肾阴虚者，其人肾虚不能纳气，时时咳逆上气，甚或喘促——若其脉甚数者，陈修园谓宜滋养脾阴，盖以脾脉原主和缓，脉数者必是脾阴受伤，故治疗之法重视养阴。肺阴虚者，滋补肺阴，兼清火理痰;肾阴虚者，滋补下焦真阴，兼以摄纳肾气;脾阴虚者，滋养脾阴兼以化痰。”然而，气虚是更重要的一环。因痨嗽身热而见脉数之证，虽系阴虚，正气亦为大衰，临床上“元气虚极莫支者，其脉可至极数”即是明证。所以张氏说：“凡治此证”，固视乎血分之盈亏，实先兼视乎气分之强弱，而补气尤为重要。所以，张氏对于此证，恒多以补气药与凉润药相互而行。资生汤以山药、白术与玄参相伍，醴泉饮以山药、人参与玄参、生地相伍，参麦汤以人参与麦冬相伍，黄芪膏以黄芪与蜂蜜为伍，清金益气汤以黄芪与知母相伍，宁嗽定喘饮以山药与鸡子黄相伍。张氏曾治一人，“身热痨嗽，脉数几至八至，用生黄芪六钱，知母八钱，数剂见轻——此后遇此证，若其脉稍有根底可挽回者，于方中重用黄芪、知母亦莫不随乎奏效”。而于破气药及性质猛烈有伤肺气之药，如葶苈、皂荚等，则不敢滥用，“盖以极虚之人，补药难为力而破药易见过也。”若势有不得不用者，亦当权衡轻重，以免耗伤正气。因实践证明，“理气药多于补气药，则脉即加数;补气药多于理气药，脉即渐缓”，故十全育真汤以党参黄芪、白术各四钱，三棱、莪术各钱半，补气药数倍于理气药。“若其人胸中素觉短气，或大便易滑泻者，又当须防大气下陷，此时即系赭石、牛蒡子，并一切苏子、蒌仁、紫菀、杏仁治喘套药，皆不宜用。”可见张氏论治喘咳是非常重视气阴的。
3.注意降肺气、纳肾气、平冲气、降胃气
治咳嗽四勇士—苏子降肺气，山萸肉纳肾气，代赭石平冲气，法半夏降胃气。
人身气机以和降为顺，上行为逆，若转而上逆并迫于肺，即可形成喘咳，“喘咳二证多由逆气于上也”。肺主宣发肃降，治节下行，肺气清肃，能制节诸脏之气，则气机不至上逆，喘咳即无由而作;肾主摄纳封藏，若肾气充足，能纳气归肾，亦不至上逆迫肺，导致喘咳;脾胃之气是脏腑气机升降的枢纽，冲脉之又隶于阳明，系于肝肾，贵在冲和，若胃气能息息下行，其气冲和不乱，亦不至上逆迫肺，病发喘咳。所以，张氏治咳平喘，很注意和降气机，除注意降肺气、纳肾气，尚注意平冲气、降胃气。例如说：“人之中气左右回旋，脾主升清，胃主降浊。在下之气不可一刻不升，在上之气不可一刻不降;一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上泛，冲气上逆，于是呕哕痰饮皆作。”肺气上逆，则咳嗽气喘乃生。因而处方用药处处注意降气，降肺气喜用苏子，纳肾气喜用萸肉，降胃平冲喜用赭石、半夏。这是由于张氏认为，苏子入肺主降，可降逆平喘，使逆气转而下行;赭石重坠，善于镇降冲胃逆气，但性质平和，降逆而不伤正气;半夏禀秋金收降之性，力能下降，为降胃安冲之主药;萸肉酸温，能补益肝肾，收敛元气，纳气归肾，固涩滑脱。是故张氏治咳喘喜用此四味药(苏子、赭石、半夏、萸肉)，参麦汤之用半夏、苏子，参赭镇气汤之用赭石，薯蓣纳气汤之用萸肉，即是此例。
4.治病求本，消除病因
张氏根据《素问·至真要大论篇》所载关于治病之道当“谨守病机，各司其属”的教导，和“见痰休治痰”的经验，重视治疗病本，消除引发咳喘的病因。他说：“愚对此证(按：指肺痨咳喘)，悉心研究，知其治法，当细分为数种。肾传肺者，以大滋真阴之药为主，以清肺理痰之药为佐;肺传肾者，以清肺理痰之药为主，以滋补真阴之药为佐;其因肺肾俱虚而累及脾肾者，宜肺肾双补，而兼顾脾胃。”总之，处处考虑引起喘咳的原因，而并不依赖于杏仁、前胡、秦艽、冬花之类治咳平喘套药。资生汤用山药、白术、鸡内金着重照顾脾胃;参赭镇气汤用党参、山药、赭石、苏子着重益气养阴、降胃平冲;薯蓣纳气汤用山药、熟地、萸肉等着重滋补肾阴、摄纳肾气;清冷华盖饮用甘草、没药、知母、贝母等着重清肺化痰消瘀;理饮汤用干姜、桂枝、橘红等着重化痰消饮等。所以，张氏治咳平喘方 20 多首，用药 50 余味，而涉及化痰止咳平喘药者，仅苏子、半夏、贝母、杏仁四味，而且出现的次数也不过三、五次，充分体现了“治病求本”的原则。
5.治疗与预防调养相结合
善后调理，预防复发，是医疗上的重要环节，张氏对此极为重视。除列有专为治疗所用的方剂，尚列有作为预防和善后调养的便廉验方，如黄芪膏用生黄芪、生石膏、净蜂蜜、粉甘草、生山药、鲜茅根等制成膏剂，长期服用，预防劳咳复发;一味薯蓣饮，用生山药一味煮汁当茶，徐徐温服，以作温病痰喘的善后调理。水晶桃用核桃仁、柿饼霜蒸化为一，随便饮服，作为肺肾双虚咳嗽喘逆的善后调理;以及鲜萝卜自中心穿一槐条，悬于茂盛树上风干，用时切片煮烂，调红糖饮服，以防治痨嗽等等。
除上述以外，张氏治病重视实践，善于观察总结，因而在治咳平喘方面也摸索出了行之有效的用药经验，例如说：山药配牛蒡子最善止咳;甘草配天冬最善润肺;黄芪配知母最善益气生水，退虚热;白芍配甘草，甘苦化合，功尽人参，而又为补肺之品;黄芪配三棱、莪术大能开胃进食。
总之，张氏治咳平喘特点突出，经验丰富，对后人多有启示。
(何伦撰文)
三、治高血压病
近代名医张锡纯，精于医理而重视临床，被誉为“实验派大师”，他提出的治高血压病用引血下行法，实为其临床经验之结晶。现在人们已经认识到，高血压病的深一层本质是血流供求不平衡，因心脑肾的血流供求不平衡在发生和维持上起着特殊重要的作用。引血下行法，恰是以中医气血升降学说为理论基础，以逆转阴阳反作病理状态为作用机制，以恢复人体气血自稳调节为目的的一种治法，主要适用于阴虚阳亢证。笔者认为，对于引血下行法着眼于全面改善血流供求不平衡这一特点，必须有一个全面的认识。不能简单地理解为一二味血药的作用，更不可理解为降压，而必须给它一个新的确切的定义，使其研究更为深化。
1.以三系统自稳失调为立论依据
张氏引血下行法的理论基础是气血升降学说。气血升降顺逆与人体生命活动息息相关，人体气血升降主要是通过阴阳、脏腑、经络三大自稳调节系统相互作用而实现的。我们已经认识到，阴阳自稳与神经——体液、具体脏器功能、以及主干分子细胞水平的血浆环核苷酸都有密切关系，所以说它是一个“数之可十，离之可百，散之可千，推之可万”的复杂系统。阴阳自稳系统的最主要特点，就是在不断被破坏的不平衡状态中，求得相对平衡;在气血升降运动中，它的作用主要是通过调节气血将其有效地分配到相应的部位，保证整体的生命活动。如阴阳失调超过一定阈值，阳升于上，阴虚于下，就可造成气血上逆这一血液供求不平衡的特殊病理类型。
脏腑系统通过气机升降而调节气血上下。“亢则害，承乃制”，是脏腑自调系统的主要特点。在正常生理状态下，心主血脉，其血气上荣于头面，周流于脏腑、四肢百骸;肺主气而主治节，肺气通畅，血液才能贯血脉而通达全身;肝藏血而主疏泄，是条达气血的重要一脏，若升发太过常可导致气血上逆;脾胃乃气血升降之枢纽，脾气升而胃气降;肾居下焦，为真阴、真阳之根，肾之虚最易形成阴阳偏颇。心肺居上，肝肾居下，脾土为中州。若升者无太过，降者无逆行，水火相济，高下相召，则气血则无上逆之虞;若脏腑之气升发太过或失之下行，则亦可引起气血上逆。
经络有行气血而营阴阳之功，而冲脉为经脉之海，又为血海，故十二经脉气血逆乱无不涉及冲脉，因此，冲脉在气血逆乱病理中首当其冲，而为经络自调系统的统领。冲脉有主生殖之功及肾间动气，与内分泌系统亦有密切关系;且冲脉上并阳明，下并少阴，又为血海，受肝疏泄之影响，故脾气之升，胃气之降，肾气之摄敛，肝气之条达，心气之推动，都是冲脉调节人身气血升降运动的控制因素。阴平阳秘、脏气调和，则冲脉气血无上逆之虞。三系统的相互作用，标志着维持人体气血供求平衡的多元性。气血上逆是气血“动”的趋势的逆乱，而这种“动”又是以本身的“量”作为物质基础;但“量”的虚实与“动”的太过与否并无线性关系，从而又体现出这种供求失衡病机的复杂性。气血上逆仅是气血供求不平衡的一种表现形式，三系统的自调失衡是它的病理基础。
2.以下三原则协同作用为立法特点
祖国医学对高血压病阴虚阳亢证气血逆乱特征的认识以刘河间所论为契机。河间第一次把阴虚阳亢与上实下虚病机结合起来讨论。其曰：“年四十而阴气自半，故阴虚阳盛明矣。是以阴虚于下，阳实于上，故上实下虚明矣。”又曰：“脾肾真阴虚损，肝心风热郁甚，阳盛阴衰，上实下虚，头目昏暗，浑身肌肉跳动，心忪惊悸或口眼歪斜。”他从生理和病理两方面阐发了阴虚阳亢与上实下虚的联系。清代张伯龙氏又发明“阴虚阳亢导致气血上逆”之说。其认为：“阴虚阳扰，水不涵木，木旺生风而气升、火升，反令气血上逆，冲激于脑。”张山雷氏则对其病机做了全面总结，他认为：“阳气极盛，升浮于上，故令阳尽而上，正是气升、火升，迫血充脑之侯，上实下虚四字何等明白。”至此，《素问》“血之与气并走于上”的理论才被正确地理解，阴虚阳亢、上实下虚、气血上逆才成为贯穿一线的理论。然而论其治法，仍然拘于潜阳熄风一义，至张锡纯氏才从临床实践中总结出“引血下行”的治疗原则。
张氏认为：“人身气血随气流行，气之上升多者，可使脑部充血”“脏腑之气有升无降，则血随气升者过多，遂至充塞于脑部”。唐容川认为：“冲为血海，其脉隶于阳明，未有冲气不上逆而血上逆者。冲气上逆，其证颈赤头晕，火逆上气，咽喉不利，乳下动脉辟辟弹指，颈上动脉现出皮肤。”因此“引血下行法”的作用机制在于使冲脉气血下行，使之重新分配而趋于自调常态。
引血下行的立法原则就在于，调整影响冲脉气血升降的各个控制因素。李东垣认为：“冲脉并阳明之脉上行阳分——脉之火大逆，旺于阳明脉中，血上行，其血充满于上。”张锡纯认为：“肝火之升，冲气上冲，又多因胃气不降而增剧。”这说明，阳明为邪热所干，或其气不能正常下行可造成冲脉气血上行，故清泄阳明、降其逆气在引血下行法中具有重要意义。唐容川认为，平降冲脉气血上逆要从三方面着手：其一，因冲脉起于血室，故属肝，治肝即所以治冲气;其二，肾居冲脉之下，又为冲脉之根，安肾气即是安冲气;其三，冲脉隶于阳明，阳明以下行为顺，治阳明即是治冲。张锡纯也认为：“冲脉为肾之辅弼，气化相通，肾虚之人冲气多不能收敛”，“肝冲之气不上干，则血之上充者自能徐徐下降也。”可见，阴虚阳亢、气血上逆证病因复杂，必须从多途径、多因素对阴阳、脏腑和经络功能反作进行全面逆转，方可达到引血下行的目的，从而恢复气血供求平衡。
张氏“引血下行法”包括三大原则。
首先，“必清其脏腑之热，滋脏腑之阴，更降脏腑之气，以引脑部之血下行”“宜急治以降胃、镇冲、平肝之剂。其次，再以滋补真阴药辅之，庶可转上升之气血下行”。因此滋阴、清热、平肝、降胃、镇冲乃引血下行之基本原则。(服后能使脑中之血如建瓴之水下行，故拟建瓴汤：生山药一两、怀牛膝一两、生赭石八钱轧细、生龙牡各六钱捣细、生地黄六钱、生杭白芍四钱、柏子仁四钱，磨取生铁锈浓水，以之煎药。若大便不实者，去赭石，加建莲子夹心三钱;若畏冷者，以熟地易生地。)常用生地、龟板、怀山药、山萸肉、白芍、玄参、天冬之类以滋阴清热，用龙骨、牡蛎、石决明、赭石等平肝降胃镇冲。
其三，引血下行法意在恢复气血自稳功能。张氏认为，厥阴肝木具疏泄条达气血之生气，不可过度克伐，故他认为：“若但药平之、镇之，恒至起反动之力”。其常用茵陈、麦芽、川楝子之类，以顺肝木之性，不使其抑郁，以复其自稳调节的本职。(详见镇肝熄风汤：怀牛膝一两、生赭石一两轧细、生龙牡各五钱捣细、生龟板二钱捣碎、生杭芍五钱、玄参五钱、天冬五钱、川楝子二钱捣碎、生麦芽二钱、茵陈二钱、甘草钱半。心热者，加生石膏一两;痰多者，加胆星二钱;尺脉重按虚者，加熟地黄八钱、净萸肉五钱;大便不实者，去龟板、赭石，加赤石脂一两。)
此为因势利导原则。张氏这一指导思想与现代一些研究者“直接降压的结果却激起机体升压机制的反厥，长期服降压药并强调数年每天都给药，必将加重自稳调节的负担，削弱调节的能力”的见解有不谋而合之处。即所谓“将欲取之，必固予之”，促其成功。
3.以现代研究为再认识的途径(略)
随着现代科学技术的发展，人们已经对一些病理状态的血流异常循环有了更新的认识。这些异常的循环状态多是神经-体液-血流动力学诸因素相互作用的结果。张锡纯认为：“阴虚之甚者，其周身血脉皆就枯涸”。故在冲脉气血上冲的病理情况下，阴虚阳亢证心血亦渐不足，且其下部气血势将更加匮乏，从而使冲脉之根的肾脏不得气血之养，失却摄敛冲脉气血之功，因此常表现为整体和心内血液不足的特点。这说明，气血上逆所造成的血液供求失调自下而上更趋严重。
张氏因势利导原则的关键是条达肝木疏泄之性，勿使抑郁。疏利肝胆之药如何能条达气血，尚有待进一步研究。
4.结语
“引血下行法”通过多因素综合调节而达到引血下行之目的，也不是西药单纯降压所能比拟的。它以三系统自稳失调为立论依据，以三原则协同作用为立法特点。本文所论张氏引血下行法是对过去狭义“引血下行”的修正和补充，是一个全新的概念，也是一个值得研究的治法。
(陈雪功撰文)
四、治脾胃病
近代著名医家张锡纯精研医理，讲求疗效，诊治脾胃疾病颇多独到之处。认真研究张氏治疗脾胃病的学术特色，无论是从继承、发扬张锡纯的学术思想来看，还是从指导临床实践来说，都是非常必要的。
1.调理脾胃，注重升降
升降运动是脏腑活动的基本形式，而脾胃是人体升清降浊的枢纽，维持“清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳发腠理，浊阴走五脏;清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常生理活动。张氏在阐述脾胃的升降作用时引用黄坤载的话说：“人之中气，左右旋转;脾主升清，胃主降浊。在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降;一刻不升清气下陷，一刻不降浊气上逆”。因此，他在脾胃病的治法上，狠抓调理脾胃升降功能这个关键。张氏在自拟的 178 首方剂中，以“升”“降”二字命名的就有 11 首方。
对气机升降失调证表现单一者，一般采用以降制升、以升举降的方法;即病势向上者治之以降，病势向下者治之以升。
在降气方面，如治呕吐的镇逆汤和薯蓣半夏汤，治膈食的参赭培气汤，治呕吐的寒降汤、温降汤、清降汤、保元寒降汤和保元清降汤，治寒温阳明腑实证的镇逆承气汤等，都是降胃气的方剂。在选药方面，善用赭石。张氏在《论胃气不降治法》中指出：“愚数十年经验以来，治此证者不知凡几，知欲治此证，非重用赭石不能奏效也”。并且把赭石降胃气的特长归纳为引胃气下行、通二便、镇冲气、制肝木横恣、引浮越之相火下行、不伤气分有益血分等六点。因此认为：“治胃气逆而不降之证，恒但重用赭石，即能随手奏效。”曾治一呕吐兼结肠上下不通之证，用单味赭石四两而愈。
在升气方面，张氏提出“大气下陷”的新见解。“大气下陷”一病，其证繁多，其中包括脾胃气下陷，自拟的升陷汤、醒脾升陷汤诸方，较李东垣方更简化、灵活，而效更捷。张氏治一男青年，饮食减少，四肢无力，常常短气，夜不成寐，脉关前微弱，投以升陷汤(生黄芪六钱、知母三钱、柴胡五钱、桔梗二钱、升麻一钱;气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或山萸肉数钱以收敛气分之耗散，使升者不致复陷更佳)，数剂而愈。在临床上，凡胃下垂、久泻、脱肛等脾虚气陷之证，均可用升陷汤加减治疗。笔者曾治一胃下垂男病人，56 岁，三年来自觉腹部隐痛，得温稍减，胃纳甚差，脘腹饱胀，食后尤甚，胃中终日辘辘有水声，嗳气频繁，形体消瘦，面色无华，舌质淡体胖大，苔薄白，脉沉细。胃肠 X 线钡餐造影检查：“立位胃小弯角切迹在髂脊连线以下 3.5cm，胃大弯最低点在髂脊连线下 10.5cm，胃张力明显减低，提示胃下垂三度。”为脾虚气陷证，用升陷汤加味：黄芪 20 g，柴胡、桔梗各 6 g，升麻 5 g，桂枝 6 g，白芍 10 g。服至 15 剂，自觉症状消失，胃纳转佳;服至 35 剂，自觉精力充沛，面色转润;服至 60 剂时，复查胃肠 X 线钡餐造影：“胃小弯切迹在髂脊连线以上，胃大弯在髂脊连线下 4cm，胃张力强，排空快，无异常发现。”迄今已五年，症状未见复发。
对于升降逆乱的复杂病情，张氏又常以升降并施的方法，以复常态。如培脾舒肝汤，以补脾胃之芪、术、肉桂、柴胡，能助脾胃之升，同陈皮、厚朴，能助胃气之降，清升浊降，满闷自去。又如鸡胵汤，以“柴胡与陈皮并用，一升一降而气自流通也。”
约之，脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于“升”“降”两字尤为紧要。张氏抓住了这个关键，常收事半功倍之效。
2.顺从脏腑功能特性，注意运脾活血
脾以健运磨积、宣通津液为主，胃以腐熟水谷、传递糟粕为主，脾胃职司运化，贵在流通，故治疗脾胃病，助之使“运”，是张氏学术思想之又一特色。张氏认为，胃之所以能化食，因其能自瞤动也，若令胃腑动有力，则胃中之食必速效，故用能“使全身瞤动”的“马钱子为健胃妙药”。这种药物，目前虽已少用，但这种做法提示我们：治脾胃要注意“运”脾，以恢复脾胃消化功能。
“初病在气，久病在血。”张氏对慢性脾胃病有瘀血脉症者，又结合病情配伍活血化瘀药以活血运脾。如在《论胃病噎嗝治法及反胃治法》中，他认为，噎嗝的病机“系贲门有瘀血肿胀”，治疗之法，用参赭培气汤(参赭培气汤：潞党参六钱，天门冬四钱，生赭石八钱，清半夏三钱，淡苁蓉四钱，知母五钱，当归身三钱，柿霜饼五钱)，酌加桃仁、红花、三棱、䗪虫、三七、水蛭等，使血活脾运而呕吐反胃之症可除。又如，治疗脾胃久病，饮食减少时，常将补脾健胃药与活血化瘀药同用，以开胃进食、化瘀生血，于破血药中，独喜用三棱、莪术者，试以其既善破血，尤善调气，“况后天资生纳谷为宝，无论何病，凡服药后饮食渐增者易治，饮食渐减者难治。三棱、莪术与参芪术诸药并用，大能开胃进食，又愚所屡试屡效者也。”此外，张氏喜用生鸡内金活血化瘀、强健脾胃。他说：“鸡内金，善化瘀积，又不伤气血”，“若遇气分虚甚者，尤必以鸡内金易三棱、莪术也。”张氏治脾胃病，注意运脾活血的经验给医家治疗消化疾病提供了新经验。
3.注意阴阳互根，健脾不伤脾阴
阴阳是互根的，脾胃阴阳也不例外。脾胃学说的理论研究，从《素问·太阴阳论篇》就已开始，后世进行专题探讨者，首推金元四大家之一的李东垣氏，但其论点用药强调升发脾阳的一面，偏于温燥;叶天士发展了这一学说，强调养胃阴的方法，偏于阴柔，而脾胃虚弱的病人，脾阳虚为主者，阴往往也不足，脾阴虚为主者，阳也往往不足，所以张氏把温脾阳与养胃阴两者有机结合起来，创造了不少平补脾胃的有效方剂，如资生汤、扶中汤中用于术以健脾阳，山药以滋胃阴，十全育真汤用参芪以健脾阳，山药以滋胃阴等，燥润兼施，不刚不柔，广泛用于多种疾病。泄泻为脾胃病中最常见的病症，其原因最多，总和脾胃湿盛有关，但泄泻又易损耗阴津，出现湿盛和津伤并存之证，此时，他推崇既能“利湿”又“最善滋阴”的山药，创制薯蓣鸡子黄粥、薯蓣术芎汤等方，以治泄泻伤阴之证，使湿去而脾阳得复，滋阴而脾阴得长。另外，从张氏用“术”的情况，也可看出此类思想，白术善健脾胃，“为后天资生之要药”，但因其性温而燥，故张氏用“术”也颇审慎。在他自拟的治疗呕吐、膈食、痢疾、泄泻、燥结等脾胃病 20 首方剂中，只有两方用了“术”，就是在需要用“术”的方剂中，张氏也常用“于术”，该药是白术的一种，产生浙江于潜地区而得名，它的特点是健脾而不燥，体现张氏健脾而不伤阴的学术特点。
4.用药作粥，留恋肠胃
“无论何物作粥，皆能留恋肠胃”，肠胃是药物直接通过之处，故治肠胃病尤多粥剂。在治呕吐、泄泻病创立的 9 首方剂中，其中有 4 首是用粥剂，这和一般方书相比，是比较突出的。如“治胃气上逆，冲气上冲，以致呕吐不止，闻药气则呕益甚，诸药皆不能下咽者”，拟薯蓣半夏粥，“借其稠黏滞之力，可以略存胃腑，以待药力之施行”。“治脾虚滑泻”之证，用山药涩脾固肾，又恐其药力速去，故以之作粥，使药力逗留。更为有趣的是，张氏在“治阴虚劳热方”中创立“一味薯蓣饮”，又在“治泄泻方”中创立“薯蓣粥”，同时用一味生怀山药，何以立两个方名?究其原因，前者以其滋阴之力治阴虚劳热为主，煎汤取汁可也;后者取其健脾、利湿、收涩之力专治泄泻，因病在肠胃，故用药作粥。笔者治一老年，男，腹泻年余，日四五次，饭后必泻，夹不消化食物，曾服健脾固涩之剂不效，后处以薯蓣芣苜粥(生山药 60 g，生车前子 30 g)，同煮作粥剂，服至 5 剂，泄泻已止;后改用薯蓣粥，巩固月许，观察一年未见复发，显示了粥剂的疗效。
以上可见，张氏治疗脾胃病注重升降，注意运脾活血;在对待脾胃阴阳问题上，注意阴阳互根，健脾而不伤脾阴;在药物剂型上喜用粥剂，这都是值得我们学习的。
(范准成、李密英撰文)
五、治肝病
张锡纯治疗肝病思路开阔，别具一格，其若干创见对临证颇多启迪。兹就其《医学衷中参西录》中有关内容试作探讨，供同道们参考。
1.升与降
肝属木，具升发之性。张锡纯对肝的这一生理特点非常重视，批驳受西医影响的牵附之说，力申肝左脾右之理，强调“肝主左而宜升”的重要观点。从这一观点出发，张氏对于气机升降失常病变，在治疗上每每注意升肝一环。具体运用约有两端。
(1)升降相因。如治肝气郁滞、胃气不降之证，除用赭石、半夏、竹茹降胃和中，山药、二冬润胃补胃外，尚用生麦芽、茵陈，称“麦芽生用能升肝气，茵陈为青蒿之嫩者，亦具升发之力”。何以胃气上逆之证还佐以升肝?张氏认为：“肝气不升，则先天之气化不能由肝上达;胃气不降，则后天之饮食不能由胃下降”。此证不仅当降者不降，尚在于当升者不升，故降胃之中稍佐升肝之品，求因升降相因而达于生理。治疗胃气不降之证佐以升肝，尚可避免因纯用镇降而致当升者难升之弊。如郭姓一案，患者常感心中满闷，饮食停滞胃中不下，间有呕吐，须服通利之品大便才行，已有年余，诸药无效。张氏重用赭石引胃气下行，厚朴通阳，鸡内金化积，山药健脾，当归养血润便，妙在方中加柴胡一味以平肝。谓之“用柴胡者，因人身之气化左宜升，右宜降，但重用镇滞之药，恐有妨于气化之自然，故少柴胡以宣通之，所以还其气化之常也”。张氏抓住升肝一环，使其升降相反相成，故能使沉疴痊愈。
(2)降中寓升。肝为将军之官，中寄相火，病变则常出现肝阳、肝火上亢或肝风内动上扰诸证。临证常遵“高者抑之”“有余者折之”等治则，惯用舒肝、潜肝、泻肝等法。张锡纯认为：“骤用药敛之、镇之、泻之，而不能顺其性，其内郁之热转挟相火起反动力也”，依循“肝主左而宜升”的基本观点，张氏并非但见肝阳、肝火上亢或肝风内动上扰等证，即尽投一派镇降之药，而是常常在大剂镇肝、降肝的基础上，稍佐升肝之品，降中寓升，以“顺肝木之性，使不致反动”。如某案，食停呕吐，大便旬日始下，脉弦，“肝胃冲三经之气化皆有升无降”，治以泻肝、降胃、镇冲之剂，仍用生麦芽、茵陈以升肝，以其善舒肝气而不至过于升提，是将顺肝木之性使之柔和。又如其镇肝熄风汤(怀牛膝一两，生赭石一两轧细，生龙牡各五钱，生龟板五钱，生杭芍五钱，玄参五钱，天冬五钱，川楝子二钱，生麦芽二钱，茵陈二钱，甘草钱半)，主治肝阳化风，上盛下虚，脏腑之气化皆上升太过之证，张氏初拟此方之际，仅具潜降、育阴、熄风诸药，后因用此方效者固多，间有须臾将药服下，转觉气血上攻而病加剧者，无斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无此弊。
2.疏与敛
肝主疏泄，其疏泄功能主要关系着人体气机调畅，涉及精神情志活动、水谷精微物质的代谢，以及血液流行等多种生理机理。在病理改变上，肝主疏泄存在着不及与太过两种状态。疏泄不及者，当以疏为主法;疏泄太过者，又当以敛为主法。
张锡纯对肝主疏泄却别有体会，认为《内经》谓肝主疏泄，肾主闭藏，夫肝之疏泄，原以济肾之闭藏，故二便之通行，相火之萌动，皆与肝风有关，因此张氏的疏肝与敛肝之法颇有独到之处。如治疗气血郁滞所致肢体疼痛，临证常责之风寒湿气为患，常用祛风散寒、健脾除湿、行气活血等法，张氏认为尚有“肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作疼”者，订“曲直汤”，以萸肉补肝，知母泄热，谓疏达肝郁之药，若柴胡、川芎、香附、生麦芽、乳香、没药皆可选用，故伍乳香、当归、没药、丹参等药，疏肝而令其气血流通，依法变通，痼疾或可挽回。如某案，四肢作疼，延医服药三十余剂，寝至卧床不能转侧，整夜疼痛不休，臂畏热而腿畏凉。悟其“因肝木稍虚，或肝气兼有郁滞，其肝中所寄之相火不能下达，所以两腿畏凉;其火郁于上焦，因肝虚不能敷布，所以两臂畏热”，仿曲直汤补肝兼以疏肝，其病数日告愈。
基于肝之疏泄以济肾之闭藏的观点，张氏又进一步提出：“盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝”。故对于元气虚欲上脱者，认为病机是“恒因肝之疏泄过甚而上脱”，主张此时宜重用敛肝之品，使肝不疏泄，即能杜塞元气将脱之路。此即萸肉等补肝敛肝之品，虽补气之力远不如人参，而挽救气虚上脱胜于人参的道理所在，从而在救治脱证方面独具一格。
3.补与伐
肝脏的生理特点概言之为体阴而用阳，以血为体，以气为用。肝为将军之官，其性刚强，故肝脏气机不和，常常横逆而影响他脏，脾胃首当其冲。对于肝气过盛克伤脾土之证，常着眼于肝气横逆一面，于是平肝之议出焉;至平肝之犹不足制其横恣，而伐肝之议又出焉;甚至认为平肝即所以扶脾，或提出治肝之法当以散为补。
张氏认为，肝木子时迎春，为气化发生之始，若植物有萌芽，而竟若斯平之伐之，其萌芽有不挫折毁伤者乎!即使散者能遂畅其升发条达之性，然亦有伤气耗血、暗伤肾水以损肝木之根的弊端。因此，片面强调攻伐肝脏，提出平肝、散肝、伐肝之法，或可暂用而不可久用。其治本之法，当遵《内经》“厥阴不治，求之阳明”和《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，不应囿于攻伐肝脏之一隅，应当“培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理。”
肝木过盈，可以克伤脾土，而致运化失司;肝木过弱，亦不能疏通脾土，也可以出现纳呆、嗳噫、胀满呕恶、泄泻等。此则更不可将补肝与伐肝混淆而误施攻伐。对此，张氏提出补肝气一法。“肝气”，一般仅作病理名词，张氏又将其作生理概念使用，并有时与肝阳互称，这一点秦伯未很赞同：“如果肝气和肝阳作为病理名词，都从病理方面去研究，而忽视了生理方面的主要作用，并在肝虚证上只重补血虚而不考虑气虚，显然是不全面”(《谦斋医学讲稿》)张氏补肝气以黄芪为冠，谓“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品，服之复杯即见效验。”故对于饮食不能消化，服健脾暖胃之药百剂不效之证，“诊其左关为弱，知系肝阳不振，投以黄芪一两、桂枝三钱，数剂而愈。又治黄疸，诊其左关弱，重用黄芪煎汤，送服《金匮·黄疸门》硝石矾石散而愈。”倘若补肝之法仅仅局限于养血滋阴，不但对于肝气虚、肝阳虚等证治不中窾，即使对于肝脏阴血亏损之证，也有“润药屡用，实有与脾胃有碍”的弊端，故张氏补肝气一法，确使补肝之治别开生面。
4.结语
肝属木，其母为水，其子为火，故肝介于火水之间，以血为体，以气为用，是一个矛盾的统一体。这一生理特性，决定了它的病理特点，也决定了它的治疗特点。《内经》对肝的治则有三：“肝欲酸”“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。既说“肝欲酸”，又言“酸泻之”;既说“以辛散之”，又云“用辛补之”。其关键乃示人抓住肝脏的生理特性，有利于肝脏本能的即是补，不利于五脏本能便是泻。张锡纯正是从肝脏的生理特性出发，高屋建瓴，在整体观的指导下，从升与降、疏与敛、补与伐三对矛盾入手，创立了一些颇具新意的治法，深寓哲理，尤有效验。这不仅对治肝之法是一发展，于其他证治亦足资借鉴。
(杨宇撰文)
六、治痹证
张锡纯，清末著名医家，其治疗痹证肢体疼痛的方法、药物新颖独特，疗效显著。
1.蠲痹重视扶正
先生治疗本病，首重明辨虚实，强调固护正气，助正达邪，以补为通，不专司疏散。他说：“从来治腿疼臂疼者，多责之风寒湿痹……不知人之气血壮旺流行，而周身痹者、瘀者、滞者不治自愈，治之亦易为功也。愚临证以来，知元气素盛之人得此病极少，故凡遇腿疼、臂疼，历久调治不愈者，补其元气以流通之，数载沉疴亦可随手奏效也。”对于本证，先生多以补脾、益肝之法调治，选健运汤益气健脾通络，或用曲直汤益肝除痹，俾正气健旺，营运阴阳，气血畅达，痹疼自愈。
若正气不足，风寒湿邪外客，肢体疼痛者，妄行疏散，更伤正气，病必不愈。先生云：“桂枝芍药知母汤，治历节风之善方也，而气虚者用之，仍有不效时，以其不胜麻黄、防风之发也”。故其多用加味黄芪五物汤治疗，扶正为主，兼祛其邪，实可谓善用经方者。
2.除痹注重通络
医治痹证，注重行气、活血、化痰、疏通经络，使气血流畅而痹痛除，此为先生治疗痹证的又一特色。他说：“四肢之作疼，亦必有痹而不痛之处也”“若其素服之方皆佳，所以不见效者，大抵少开痹痛之药耳。”因此以活络效灵丹(当归五钱，丹参五钱，生乳香五钱，生没药五钱。上药四味作汤;若为散，一剂分作四次服，温酒送下)，治疗气血瘀滞肢体疼痛;用理痰汤(生芡实一两，清半夏四钱，黑芝麻三钱炒捣，柏子仁二钱炒捣，生杭芍二钱，陈皮二钱，茯苓二钱)，医治痰“留于关节，着于筋骨”，为俯仰不利，牵引作痛。
3.治疗寒痹用硫黄
先生吸取了古人应用硫黄的经验，又经本人亲自尝验，熟知其性“原无毒”“功效甚奇，又甚稳妥”。所以常用硫黄治疗沉寒痼冷于筋脉，痹久不愈，诸药罔效者。他认为，痹痛日久，“其寒在骨，非草木之品所能奏效，必须服矿质之药”，故曾令一寒痹患者服生硫黄一千克而愈。
4.医热痹用石膏
先生说，石膏性凉而散，有解肌透表之功，为清实热之圣药，无论外感内伤，用之皆效。故重用石膏治疗热痹，关节疼痛，局部红肿灼热者。(施今墨用紫雪散，治热痹疼痛难忍者)，并且创造性地将石膏与阿司匹林并用，指出：“用阿司匹林治关节炎疼痛挟有外感实热者，又必与石膏并用，方能立见奇效。”临床此法治疗急性风湿热的患者确有疗效。先生不愧为中西医结合的先驱。
综上所述，先生蠲除痹证肢体疼痛，重视扶正气，通经络及疗热痹用石膏等，是对祖国医学痹证治疗的一大贡献。临床指导意义很大，堪为效法;其运用生硫黄的独到经验，也值得借鉴，需要我们进一步研究。
(李光海、阎荣卫撰文)
七、治精神病
张锡纯是近代名医之一，他博采西方医学之长，有补中国医学所未逮，总结出一套独创性的理论和临床经验，为祖国医学发展做出了一定的贡献。其治精神病则有创见，兹浅谈如下。
1.以痰火立论，追本求源
张氏认为，痰火上壅于脑是中医精神病学的主要病变基础。他指出，癫狂的成因是由于忧思过度，心气结而不散，痰涎凝结，又加以思虑过度，心血耗散而暗生内热，痰结热炼而浓黏益甚，热为痰缩，而消解无从。于是，痰火充益，将与心脑相通之窍络瘀塞，以致神明淆乱;加之肝火妄动，牵引冲气，胃气相并上冲，更挟痰涎上冲，以致塞于喉间，并冲激其脑，以至于失态失常。
2.治取重坠，兼清兼泻
(1)重坠、收敛法的运用。张氏用龙骨、牡蛎、赭石合方。盖龙骨能安魂，牡蛎能强魄，魂魄安强，精神自足。且龙骨具有翕收之力，能收敛元气，镇安精神。牡蛎入胆经，主惊恚怒气，其性善收敛，有保神之力，则胆得其助而惊恐自除;其质类金石，有镇之力，则肝得其平而恚怒自息。赭石重用，借其重坠之力，摄引痰火下行，俾窍络之塞通。他还惯用朱砂以养精神，安魂魄，熄肝风而镇惊悸。诸药配伍，具潜降之势，阳气必复其位。
(2)涤痰泻火法的应用。轻证以朴硝、半夏、赭石等荡痰泻火，重证加甘遂攻决痰下，或大承气汤加赭石、甘遂直捣巢穴。甘遂，为下水逐饮之圣药，行痰之力则百倍于它药;赭石，质重坠，善镇逆气降痰涎，通燥结;朴硝，味咸微苦性寒，疗心热生痰，精神迷乱，且咸能软坚，其性善消，能通大便燥结而化一切瘀滞。
此外，张氏认为，半夏有安眠之作用，能引诸药至脑以调养神经。生麦芽、莱菔子、连翘均有疏肝理气、治郁疏和之力。铁锈乃金之余气，取金能制木之理，镇肝胆以熄内风。曾以朴硝代盐，加入蔬菜中服之，屡收奇功。认为，朴硝属水，以水胜火，以寒胜热，能使心中之火消解无余，心中之神明自得其养，非仅取朴硝开痰之能也。张氏之如上经验及特点，堪值重视。
(唐学游撰文)
八、治月经病
近代名医张锡纯不惟治疗内科疾病造诣精深，而且擅治妇科病。爰采《医学衷中参西录》数则经验，略予探析，冀其有裨于临证，悖谬之处尚盼指正。
1.月经短少
月经短少，方书恒责之血虚、肾虚或血瘀，治以养血、补肾、祛瘀之剂。而《医学衷中参西录》治女科方，第一方“玉烛汤”(生芪五钱，生地六钱，玄参四钱，知母四钱，当归三钱，香附醋炒三钱，柴胡一钱五分，甘草一钱五分)之主治，实际上补出了月经短少的另一种证型，即月经短少与寒热往来或先寒后热并见之证。张氏认为，此证之寒热往来或先寒后热，既非阳虚或阴虚，亦非邪在少阳，而是缘于“妇女性多忧思，以致脏腑、经络多有郁结闭塞之处，阻遏阳气不能外达……”;其月经短少者，乃因“血随气行，气郁则血必郁，故往来寒热者，其月事恒多不调，经血恒多虚损”。换言之，此等月经短少之基本病机，在于阳气抑郁，阴血亏虚，故张氏制玉烛汤，取黄芪之补气更能升气为主，辅以柴胡之轩举，香附之宣通，以敷畅阳气，复取当归、生地滋养阴血，知母、玄参与甘草苦甘化阴以济之。
笔者揆度张氏之制斯方也，连方名亦颇考究。“玉烛”者，四季调和之意。《尔雅》释：“四时和，谓之玉烛”。观玉烛汤，动静结合，刚柔并济，但得阳气壮旺而敷畅，阴血充盈，则阴阳燮理，寒热调和，月经复常矣。可惜张氏未尝附载验案，今人也鲜用之者。笔者近年来，治过若干月经短少患者，行经期间自觉先寒后热，一日发作数次甚至数十次，每次 1-2 分钟即止，均用此方化裁，疗效尚称满意。
2.倒经
张氏认为，倒经之病位在冲脉，故陈修园借用《金匮要略》麦门冬汤治倒经，张氏盛赞为“赏识”，而阐发其机理云：“冲为血海，其脉上隶阳明，下连少阴。若少阴肾虚不能闭藏以收摄冲气，阳明胃虚不能下行以镇安冲气，致冲气上干，冲中之血亦随之上逆，倒经作矣。”麦门冬汤于大补中气以生津液中，有半夏一味降胃安冲，故可借用治倒经。但方中无补肾敛冲、活血化瘀之品，是其所短，故张氏制“加味麦门冬汤”，即在原方基础上，以山药代粳米补肾敛冲，加芍药、丹参、桃仁活血通经，开其下行之路。
张氏还承认，用此方治倒经间有不效。如倒经兼有大气下陷，其人脉象微弱，或微弱兼迟，两寸不起，呼吸自觉短气者，便用升陷汤治之，短气愈，倒经亦愈。
3.崩漏
张氏认为，崩漏与倒经之病势相反，但病位亦在冲脉。方中将崩漏之病因病机归之为血热、血瘀、脾虚、肾虚等，然必为冲脉损伤、气化不固而下陷者，方有崩漏之虞。故张氏治崩漏，独重冲脉，制“安冲汤”安定冲气以治漏下，“固冲汤”固摄冲气以治血崩，实有执简驭繁、驾轻就熟之妙。其中，安冲汤用黄芪、白术升补中气，冲脉上隶阳明也;用续断、生地补肾滋阴，冲脉下连少阴也;复用白芍敛肝，生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草固涩冲脉。因血崩重于漏下，固冲汤便在此基础上加重白术，重用萸肉易续断，生地、龙骨、牡蛎皆用煅者，复加棕榈炭、五倍子收敛止血;脉象有热者加生地，凉者加乌附子，大怒之后因肝气冲激血崩者加柴胡。若服两剂不愈，去棕榈炭加阿胶。
尤其值得称道者，张氏博览群书，择善而从，反复推荐《傅青主女科》治老妇血崩方，即“加味当归补血汤”。其方用生黄芪 30 g，当归 30 g，桑叶 14 片，三七末 9 g(药汁送服)。若觉热者加生地 30 g。经张氏多次验证，此方治少妇血崩亦甚效。笔者早年治血崩恒喜用固冲汤(炒白术一两，生芪六钱，煅龙牡各八钱，萸肉八钱，生杭芍四钱，海螵蛸四钱，茜草三钱，棕榈炭二钱，五倍子五分轧细冲服)，对初患血崩者，投之辄效，但对反复发作者，收效甚微，甚至无效。后遵张氏之荐，用傅青主之方加生地 30 g，共救治十余例血崩者，一般服 2-4 剂均能止血，血止后再缓图澄源、复旧，迄今尚无一例复发者。
4.闭经
张氏从《素问·上古天真论篇》“太冲脉盛，月事以时下”推导出冲脉瘀阻、月经多闭的结论，故一如倒经、崩漏然，闭经之病位亦在冲脉，其治自应以调理冲脉为主。
张氏制“理冲汤”(生黄芪三钱，党参二钱，于术二钱，生山药五钱，天花粉四钱，知母四钱，三棱、莪术各三钱，生鸡内金三钱)，特别厚爱三棱、莪术、鸡内金化瘀消癥通冲脉之功。同时配黄芪、党参诸补养药保护气血，俾瘀血去而气血不伤;且参芪能补气，得三棱、莪术、鸡内金以通之，元气愈旺，愈能鼓舞三棱、莪术、鸡内金化瘀通冲脉之力。所以，他对医者调气血惯用香附而不用三棱、莪术状况颇有见解。当然，他也承认单用、重用三棱、莪术有伤耗气血之弊，但他不仅能从药物配伍的角度，而且更能从脏腑整体恒动观的高度为自己惯用三棱、莪术进行阐释：“人之脏腑一气贯之，若营垒连络，互为犄角，一处受攻，则他处可为之救应。故用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对症之药一二味，专攻其处。即其处气血偶有损伤，他脏腑气血犹可为之输将贯注，亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之佐使，是以邪去而正气无伤损。”若病人身体羸弱，脉象虚数者，宜去三棱、莪术，加重鸡内金，因其能化瘀血，又不伤正气。
又制“理中丸”(生水蛭一两，生芪一两半，生三棱五钱，生莪术五钱，当归六钱，知母六钱，生桃仁八钱)。方中不仅有三棱、莪术，且有生水蛭。他认为，生水蛭最善吃人之血，而性又迟缓善入。迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以消既久之滞，自有利而无害也。
以上两方，乃治实证闭经之属冲脉瘀阻者。倘因血枯经闭，饮食减少，灼热咳嗽，则用“资生通脉”，扶脾阳，益胃阴，补肝肾，活血通冲脉。
综观张锡纯治疗月经病的经验，有以下特色：
(1)治病求本，以恢复冲脉之功能为治疗之重心。冲脉虚者补之，谓之“安冲”“固冲”;瘀者祛之，谓之“理冲”;虚而兼瘀者，以补虚为主，辅以祛瘀，谓之“资生通脉”;冲气上逆者，镇之，摄之，谓之“镇冲”“摄冲”。
(2)重视气血，尤其重视阳气之壮旺与敷畅。因气旺则血盈，气行则血亦行。
(3)识精胆大，擅用祛瘀药。如三棱、莪术、生水蛭等，人多畏其峻猛，张氏竟委之以重任，屡奏殊功;又擅将祛瘀药与补养药如黄芪、党参等合用，且对合用之比例精心体察，反复验证，务令恰到好处，俾瘀血去而正气不伤。
(4)独具慧眼，善于发掘古方。如《内经》四乌贼骨一藘茹丸(即海螵蛸、茜草)，原治女子伤肝之病，时时前后血，经张氏深入发掘，穷究博考后，将海螵蛸、茜草作为药对入于治崩漏方中，功效卓著，且经临床对照，确知其为不可挪移之品。足见张氏不惟功底深厚，慧眼卓识，而且勤于实践，勤于探索，故能有所开拓，有所建树。
(余国俊撰文)
九、用寿胎丸治先兆流产
先兆流产，中医称为“胎漏”或“胎动不安”，其病理机制除血热胎动外，大多与体虚有关，如吴又可所言“梁腐而钟未有不落者”。笔者常以坚肾、益气、大补安胎的措施，突出一个固字，加以纠正，并参照陈自明“母病胎动，但治其母”“胎动母病，唯先安胎”的办法，多采取治病与安胎共举，重点放在保护胎元上。通过学习张景岳举元煎、张锡纯的经验笔者收到了较好效果，尤其是临床应用《医学衷中参西录》的寿胎丸一方，实验价值更为可观。现从 20 余案中录出 2 例如下：
例一，刘×，32 岁，济南军区部队家属。
平素经汛延后，经量较少。1970 年初孕未足 3 月流产，2 年后又流产 1 次，1975 年 4 月起月经停潮，已 3 月余，又发生阴道出血现象。西医诊为“习惯性流产”“先兆流产”。经注射黄体酮、绒毛膜促性腺激素，未见好转，遂就诊。
初诊：四肢乏力，大便日解 2 次，稀薄不实。近 1 周来纳呆，腰酸腿麻，阴道突然见血，淋漓不止，比月经量为少。舌质淡红，口淡不渴，脉沉而弱。从其症状表现进行分析，属于脾气不足、肾阳虚亏之象，当即拟定寿胎丸加生黄芪、炒白术和开胃温肾助阳等品。每日 1 剂，连服 4 帖。
桑寄生 12 g，菟丝子 15 g，续断 12 g，阿胶 15 g，生芪 12 g，炒白术 12 g，砂仁 6 g，杜仲 9 g。
二诊：阴道流血减少，腰酸消失，大便成形，转为日解 1 次，但是仍觉全身乏力，乃在原方基础上稍加修改，上方去桑寄生，加木瓜 9 g，令其每日 1 剂，再进 4 帖。
三诊：流血停止，体温由 36.7℃升至 37.1℃，所有症状大减，饮食俱佳。嘱按二诊处方将各药均减半数，隔日 1 剂，续服 2 个月，以巩固疗效。注意休息，遵照《内经》“食养尽之”，增加营养，促进健康恢复而保胎元。
自此之后，未再复诊。1976 年春季专程来告，已足月顺产 1 男儿，发育良好，仅头发稍疏微黄而已。
例二，李××，28 岁，济南铁路局职工。
1976 年 10 月，自诉妊娠 2 月时，反应较重，恶心，食入即吐，经治疗 20 天，已愈。近日突然阴道出血，色淡混有黏液物，西医诊断为“先兆流产”。
初诊：患者体瘦，精神紧张，感觉腰骶部下坠，小便频数，有时眩晕，耳鸣作沙沙声，面颊有蝴蝶斑样色素沉着，舌苔淡白，脉沉无力，两尺尤甚。证与肾阳不足、胎气失固有关，属温煦功能下降所致，宜补壮肾阳，佐以安胎止血之方。随即遣用寿胎丸加味，每日 1 剂，连服 4 帖。
菟丝子 15 g，续断 12 g，桑寄生 12 g，阿胶 15 g，仙鹤草 9 g，胎盘粉 9 g(冲)。
二诊：流血稍止，其他症状减不足言，药后舒服，无不良反应。乃于原方内加覆盆子 9 g，椿根白皮 18 g，劝其服用 4 帖，再观察疗效。
三诊：腰骶下坠缓解，流血已止，临床症状均减，恐惧思想消除，脉搏有力转为滑象，乃进行善后调理，将药物剂量减去一半，嘱再用 10 帖即可停服。
9 个月后，其丈夫来院报喜，言妻子已生下 1 男婴，体重 6 公斤。
讨论
以上两则“先兆流产”都属虚证，习惯上称作“胎失所载”。例一，偏于脾肾两亏，故在寿胎丸的基础上，根据张锡纯经验增加生黄芪益气，“食少者加炒白术”，健脾举阳提摄胎元，与《内经》“形不足者，温之以气”的学说也吻合无间。方内，桑寄生“隆冬茂盛”“叶翠子红”，具有凌霄生气，通过补甲乙、壬癸之虚，“大能使胎气强壮”。菟丝子“蔓延草木之上，善吸收他物之气以自养”，涩滑固脱，温而不阴，既防热药耗伤，又有止血特长。砂仁芳香醒脾，开胃进食，能矫正滋补药物导致的胸闷中满。群品荟萃，集诸一方，更易发挥其安胎的综合作用。二诊时，因无腰酸症状，大便已经成形，便将杜仲、续断、菟丝子、白术之量减少;且身体仍倦怠无力，故加重了生黄芪用量;小腿发麻见好转，添入木瓜一味，坚腰膝而利筋骨。
例二，为肾阳不足之证，乃寿胎丸的主治对象。恐其药力不足，加仙鹤草益气止血;根据《内经》“精不足者，补之以味”，又加高级珍品胎盘粉，利用血肉有情之物，达到“竹破木补”之目的。全方 6 味，虽然不多，可共奏温养阳气、安胎止血之效。二诊，加覆盆子，不只取其壮阳补肾，与椿根白皮配伍，通过收敛作用，还能涩以固脱，从而获得“载”“截”双重治疗作用和功效。
笔者遥承先辈经验，处理本病，严格不作腹诊、按摩、阴道检查，凡活血、行气、散瘀的药物均不应用，即便是温经养血、含有抗维生素 E 缺乏的妇科之宝当归、川芎，也从来不轻易给予。口服汤药，每日 1 剂(重者 2 剂)，分两次饮下;如出血现象已止，体温回升 37℃以上，临床症状消失，则改为隔日 1 剂，坚持 2 周，再行停药。若得习惯性流产之“滑胎”证，最好由流产前 1 个月就开始服药，超过流产月份四五十天后停用，效果比较理想。例一就采用了这种方法。凡胎体未落，治愈后，2 个月内避免过劳，绝对禁止房事。师门传授肾虚型先兆流产，治疗及时，投药恰当，妊娠继续，胎儿虽足月降生，但常见发疏而黄，十分符合《内经》所云“肾之合骨也，其荣发也”的论断。尽管如此，护理得法，乳食营养充足，还是可以变黑的。如有的孕妇，因服寿胎丸较多，娩出的胎儿都无这一现象，一方面说明它的补肾能起转化作用，另外也证实了张锡纯的处方是经过煞费苦心的实践研究，由阅历中升华而来。
(杨惠芳撰文)