陈实功治外科病

　　明代著名的外科学家

　　陈氏认为，“痈疽，脑项疔毒大疱，形势虽出于外，而受病之源实在内也”“凡发痈疽者，未有不先伤五脏而后发之”“五脏不和，则六腑不通，九窍癃闭，九窍癃闭则留结为痈”，说明痈疽虽然发生在皮肤或肌肉的某一局部，其根源则在内部之五脏不和、气血郁结。因此，内治法在治疗外科疾病的过程中亦具有很重要的作用，应注意调和脏腑、流通气血。所以，他在“痈疽虽属于外科，用药即同内伤”的前提下，阐发了消、托、补内治三法。

　　一、论消、托、补三法

　　消、托、补三法，早在明以前医籍中，如宋代《太平圣惠方》《外科精要》等书中已有记载，但都不及陈氏所论之精辟。兹据其有关三法之阐述列表于下：

　　消：含消散、消除邪毒之意，适宜于痈疡初起，邪毒盛而正气未虚者。陈氏所介绍之消法，主要有行瘀活血、解表、攻里泄热、表里双解等 4 种。如痈疽、发背等一切疮症，凡未成脓者，陈氏均主张投以“神授卫生汤”。方中以红花、归尾、乳香行瘀活血，以白芷、穿山甲、皂刺、沉香、银花等解毒消肿止痛。又如肿疡初起，若有风寒表证者，投以“荆防败毒散”;兼里证实热者，投以“内疏黄连汤”;表里双解，投以“防风通圣散”。以上 4 种，攻里泄热法是临床较为常用的 1 种。其主治方“内消黄连汤”，方中以黄芩、薄荷、桔梗泄上焦之热，大黄、槟榔攻热于下，黄连、甘草解毒于中，当归、白芍调血，木香行气，共收攻里泄热解毒之功。对于痈疽早期，热毒壅盛者确有较好的疗效。

　　托：含托毒外出、透脓外达之意。陈氏指出：“盖托里则气血壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛。”故托法用于痈疽中期，毒盛、正未伤，而脓成未溃，或脓出不畅，或正虚邪盛而不能托毒外达者。陈氏所介绍的托法，主要有托里透脓、托里排脓、托里清中、托里和中、托里温中、托里建中、托里定痛等 7 种。如痈疽诸毒，内脓已成，不穿破者，用“透脓散”。方以黄芪补气扶正，托脓外达，佐以当归、穿山甲、皂角刺，消肿托脓，共取托毒外达之效。又如诸疮日久，不高肿，不作脓，不腐溃者，用神功内托散。本方以四君子汤加黄芪补气扶正，当归、川芎、白芍调血，陈皮、木香、穿山甲托毒消肿止痛，附子、炮姜温阳散寒，共收托毒排脓之功。其余这几种托法的治疗方药，是根据中期，由于脾胃虚弱而产生的不同症候表现，以四君子汤加味化裁而成。

　　补：陈氏根据《内经》“虚者补之，损者益之”的治则，针对痈疽后期所出现的虚损证候，制定了补中益气、益气摄血、固本养营、助阳活血、醒脾益胃、健脾养胃等六种补法。如痈疽溃脓后，脾虚下陷，食少，溏泻，投以补中益气汤加怀山药、五味子等。方以补中益气汤举陷升阳，怀山药、五味子健脾收敛止泻。又如痈疽、发背、大脓后，气血不虚，则投以“参术膏”。“参术膏”，是陈氏为疮疡后期气血不虚的病人而制备的膏剂。以人参、白术、熟地熬膏而成，便于病人服用，亦可依病情轻重而酌量加减。其他数种，都是根据后期出现阳虚、气血虚、脾失健运、升降失司的具体症状而制定的相应的治疗方药。

　　如前表所列，陈氏于三法中善用托法和补法。为什么他特别重视托法和补法呢?这跟他治疗疮疡的指导思想(重视脾胃)有密切关系。他说：“盖脾胃盛者，则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮;脾胃弱者，则少食而难化，其人多痰，气血亦衰。所以命赖以活，病赖以安，况外科尤关紧要”“盖疮全赖脾土，调理必要端详”。治之应“先必固脾胃”“脾胃败伤，患者岂得有生”。脾胃为升降之枢纽，气血生化之源，脾胃盛则气血盛，脾胃衰则气血衰，而气血的盛衰则直接影响痈疽的发展与预后。如治脓疡时，若无正气冲托，则疮顶不能高肿、焮痛;溃脓时无阴血滋润，则疮根不能收束，疮色不能红活，疮口难敛。所以，治疗疮疡，不重视脾胃则失治。这就是陈氏善用托法和补法的立论依据。故补益脾胃的法则贯穿于托法和补法之中。

　　陈氏治疗疮疡重脾胃，重托补，反对朱丹溪的“凡疮未破，毒攻脏腑，一耗热药断不可用”的说法，反对无原则的使用寒凉攻伐药品以损害脏气。他指出：“凡疮疡，初发自然高起者，此疮原属阳证，而内脏原无深毒，亦且毒发于表，便言托里以速其脓，忌用内消攻伐之药以伤脾气，脓反难成，多致不能溃敛”。又指出：“疮本发于阳者，为痈、为热、为实、为痛。此原属阳证易治，多因患者不觉，以为小恙，不求早治，反又外感风寒，内伤生冷，或又被医者失于补、托，而又以凉药敷围，图其内消之，以合病家之意，多致气血冰凝，脾胃伤败，使疮毒不得外发，必致内攻。”告诫世人，不论内治、外治都不可疏忽大意。

　　二、治疗疮疡病案

　　1.脓肿(时毒)

　　一男子，先发寒热，次日头面俱肿，又二日，口噤汤水不入，诊之脉洪数而有力，此表里俱实也。又咽喉妨碍，汤药难下，先用针刺咽间，去恶血钟许，牙关稍开，以防风通圣散一剂徐徐服之，便去三四次，去恶血，以金黄散敷之。次日肿势稍退，又以普济消毒饮二剂，面肿渐消，惟耳下坚肿不退，此必作脓。又以托里消毒散数服，候脓熟而针之，次以十全大补汤去肉桂加陈皮，十余剂而敛。

　　按：本病初起，见恶寒发热、头面俱肿、脉洪数而有力等表里俱实之证，故投防风通圣散，以解表通里，继而投以普济消毒饮以祛除邪毒。服后，面肿渐消，但两耳下仍坚肿不退，有作脓之势，故投托里消毒散，以托毒外出，促脓早成。待脓熟后，则配合针法将脓液引出。脓尽之后，气血大亏，续以十全大补汤去肉桂加陈皮，以培补气血，使疮口早日收敛。陈氏于本案中，依据病者早、中、后期出现的不同症状，十分纯熟地运用了消、托、补三法。

　　2.发背

　　一乡官，年逾七旬余，发疮右背，已经八日，外视之疮虽微肿，色淡不红，势若龟形，根漫不耸，此老年气血衰弱之故也。诊其脉，微数而有力，此根本尚有蒂也，虽老可治。随用排脓内托散加皂刺，以溃脓托里为要。服至十三日后，疮渐高肿，色亦渐赤，但不能溃脓，此食少脾弱、未能培养之故也。又服十全大补汤数服，脓始渐出，不快利。随用铍针取开寸许，捺通脓管，脓果随出。患者形色枯槁，更用人参养营汤倍加参、芪，腐肉将脱者取之，新肉欲生者培之;但老年气血衰，不能速效，又加服参术膏，早晚二次，新肉方生，饮食顿倍。调理七十余日而安。(《外科正宗·卷一》)

　　按：此证，初因年老气衰微，虽经八天，不能腐溃化脓外达，所以肿形散漫不耸，色淡不红。经用托法，虽已化脓溃破，但脓出不畅，须配合针法开通脓管，引毒外排。又，患者食少脾弱，形色枯槁，脾胃虚弱不能滋生气血，故以调补脾胃而收功。本案体现了陈氏“外科尤以调理脾胃为要”的治疗原则。

　　三、总结

　　1.通过上述介绍可以看出，陈氏在继承前人经验的基础上，结合他自己多年的临床实践体会，在完善外科治疗方面做出了比较突出的成就。他所论述的三法，实际上体现了祖国医学治疗法则中扶正与祛邪的辩证关系。因为疮疡的发展演变，自始至终反映了邪正消长和盛衰的过程。消法的作用实际上是祛邪，扶法是扶正与祛邪二者兼而有之，补法则以扶正为主。

　　2.疮疡、疔毒在现代医学中属炎症之例。在治疗时，对症运用消炎解毒之剂固然必要，但切忌过用。笔者曾见一医生治一头疖患儿，因妄投大剂银花、蒲公英等解毒消炎之药而导致脾胃衰败，疖肿更甚，缠绵不愈，后次第服小剂透脓散、参术膏而奏效。由此可见，陈氏对三法之论述及其治疗疮疡重视调理脾胃的学术思想，在今天外科临床实践中仍有较强的指导意义。至于陈氏在三法中所介绍和创制的方药，诸如消法的内疏黄连汤、托法中的神功内托散以及补法中的八仙膏等，直至现在仍是行之有效，广为临床所采用。