北京东城中医院
笔者按：北京中医学院就在东城区海运仓，所以我在学生时代就闻周先生的大名，很多咳喘的患儿都找他看病。他的医术很高明，在北京与“小儿王”齐名。
一、小儿咳喘证治
咳喘一症，在《金匮要略》与《医宗金鉴》马脾风病挟痰热中均有论述。小儿咳喘病，多为风寒入肺化热生痰，或风温犯肺煎液生痰。一般患者多为两岁以内儿童，病多严重。因为，小儿肌肤嫩脆，抵抗力弱，外邪初犯，虽在皮毛，迅即入肺，肺气郁闭，化热生痰，阻塞气道，症见咳喘痰鸣，甚则暴喘发憋，胸高鼻煽，吸气时两肋下陷，呼吸困难;若邪热逆传心包，则心烦不眠，喜啼急躁。
表邪重者，则高热无汗，惊抖面赤，脉浮数，此为表里俱急。治疗，当先急解其表，兼清其里，使郁闭之风邪从汗而解，使内迫之邪可取其中，得汗则热可退，里清则喘自除。常用代表方剂，如麻杏石甘汤，遵《伤寒论》“汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤。”正如前贤所说，本方麻黄发肺邪，石膏清肺热，杏仁利肺气，甘草缓喘急。故临证者每多选用此方以退热定喘，但在选药用量上，必多从风邪化热着眼。因麻黄辛温，用量 0.3-0.6 g 即可。多用则掀起肺热，火上加油，热未除，喘反增，肺火未泻，痰热不化，每多热减后仍咳喘不止;内扰心神之热亦不得解，致使心烦急躁，夜寐不安。乃因审证论治未能丝丝入扣，故必须内清心包之热，重泻肺火，降肺气，化肺痰，使表里之热俱解，始可收到预期之效果。
在麻杏石甘汤中，佐薄荷、钩藤、秦艽解表;杏仁配苏子、葶苈降肺气化痰;黄芩、知母清肺胃之热。符合《内经》所谓“肺苦逆，急食苦以降之”之意。风从燥化者，当佐以泻白散，取桑皮、地骨皮泻肺热、化痰止咳，配以莱菔子化食痰，利气道，蒌仁宽胸化痰定喘，使痰热下行从大便出。
此症伴烦急者屡见不鲜，必加栀子清心热以除烦，少佐朱砂面安神定惊。热轻者，加用局方至宝丹;高烧神靡，痰热重者，改用牛黄散，清化心包络之痰热。审因论治，表里双解，则高热、气喘、痰促、心烦诸证自除。乃师叶天士“风邪上受，首先犯肺，逆传心包”之病机而治之。但，叶氏治咳喘，虽列举麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、泻白散、局方至宝丹、安宫牛黄丸诸方，却未能在本证中阐明合用之意，使后学者临证之时，有顾此失彼之弊，不能运用自如。据个人临证揣摩，是证发于冬春者多，而又难治，若能审察病因，辨明虚实，于上述诸方中根据病情，恰当选用，精心配伍，则所用方药自能收效。上述方药以病起 3-4 月内体壮邪实者比较相宜。若病已日久，邪热已入阴分或有伏邪在内，发热持续不退，晡作夜重，心烦殊甚，唇焦口渴，大喘鼻煽，大便秘或溏，舌苔黄白相兼，舌质微红，脉浮弦有力，此为温邪已过卫气，渐入营分(心)、阴分(肝肾)，当用青蒿鳖甲汤除热于阴络而透气，佐元参清营以壮水;如兼表证，流涕、头痛，亦不可发汗以伤其津，可重用桑叶、秦艽宣透以解卫表。鳖甲没有桑叶，邪热不得出，秦艽为散风药中的润剂而不燥液。昏睡者可加黄连，烦急者加用栀子，尤为重要者常加生石膏、地骨皮以使气、营、阴三者之热得清;佐以苏子、桑皮、葶苈、莱菔子，清肺热止咳定喘;另用牛黄散清心热、化痰涎、安心神。若大便稀溏，甚或水泻者，为脾湿重，不可用滑肠之药以虚其气，上述方药如知母、生地、元参、莱菔子要慎重考虑，尤以元参、知母滑肠益甚，可加山药、滑石止泻渗利。此法乃根据张锡纯之临床经验，且用之而并无伤津助热之弊。以上治法，若能结合患儿体质之强弱，斟酌病情之轻重而善用之，对肺炎已入营阴分者，常获较好之效果。
高热退后尚余喘者，宜用紫菀、白前或胆星、蒌仁等药，有平喘化痰止咳之效。肺热痰多者，用牛黄、竹沥水化痰，如开水浇雪，浇上即化，验之于个人临床实际，此言不误。此时不宜重用二陈汤，因该方为治湿痰之主方，而非治痰热之剂。故汪仞庵云：“致成肺痨者，多因二陈汤也”。此言是指热病而用燥药之误。若表证已罢，痰热伏于肺胃，咳喘痰鸣，食少，苔黄，或伴衄血，可与茅根汤。此方上清肺热，下泻胃火，止咳化痰平喘。体质虚弱患儿，手足发凉，发稀如穗，睡时露睛口张，大便溏，此为脾虚。虚者多从化痰饮之法，亦可重用茅根，加扁豆、山药、莲肉定喘理脾，佐以生龙骨、生牡蛎化痰。
热病易于伤阴化燥，肺炎患儿已亦不例外。若出现咽干、舌红伤阴之候(象)者，在使用栀子、黄芩、知母清热药物之同时，配合生地、麦冬、玄参滋阴增液。个人体会，留得一分阴液，就有一分生机，符合吴鞠通“苦寒甘寒化合为阴，而治热淫所胜”之说。再如，小儿哮喘证系慢性疾患，反复发作，治疗更难，有因气候变化而发病者，亦有与气候无关者。每当发病，痰如拽锯，咳喘气短，时轻时重，缠绵不愈。临证施治，首分肺虚、脾虚、肾虚，更重要分喘重、痰重，或兼外感，或挟痰饮。
肺虚喘者，多在大病之后，如久泻久痢，症见气短，呼多吸少，面皖白、露睛唇淡，舌少苔，舌质淡，脉微细弱。若治以降气定喘药物，如葶苈、苏子、莱菔子等，必促其变危;因肺气已虚，而不属实喘。当以生脉散为治。人参既补肺气，又补脾气，五味子敛肺益肾，麦冬生津治气短，再加诃子收涩敛肺。此治疗比较有效。
脾虚作喘，多由饮食失调，或泻后脾元损伤，中气虚弱所致。咳喘痰多，喉间痰声漉漉，面色萎黄，神疲倦怠，脉来滑缓无力。治宜人参五味子汤，即生脉散(饮)与异功散(人参、茯苓、白术、甘草、陈皮)两方合用，比较合适，每能收到良方效果。
肾虚喘者，多是先天不足，面色黧黑，白睛色青，骨软行迟，动则喘甚。治以六味地黄汤，配以人参胡桃汤。人参为虚证定喘药，再加白果敛肺益肾，胡桃为肾虚寒止喘药，疗效显著。
若素有哮喘，复感风邪，里有伏痰，咳喘痰鸣，表里俱病，治以定喘汤为宜。如体质不虚，表证居多者，可予《局方》五虎汤(麻黄 7 分，细茶 1 分，杏仁 1 钱，石膏 1 钱 5 分，甘草 4 分，加生姜 3 片，大枣 1 枚)。无外感证，而长期痰鸣不止，咳喘不甚，此为痰伏气道，可予《证治准绳》稀涎汤(巴豆仁 6 粒，皂角 3 钱，明矾 1 两。后世方无巴豆)。皂角，其味辛咸，可治老痰，有扫除黏腻浊垢之功，凡痰久积不下者，此方最佳，然本品易于滑肠，用时必炒成炭，可缓其滑泻之弊;半夏多用曲，亦有扫除伏痰功效。痰黏不动者，在本方内加胆星、白前、海浮石、茯苓、橘皮，暗合二陈汤配稀涎汤之组方，服后黏腻之痰可由大便泻出。长期伏痰的患儿，又多见肺脾欠固，因之泻痰，便次略增，用稀涎汤时应加白果，不仅敛肺定喘化痰，并能防其肠滑而损肺脾之气。临床此类病儿甚多，用此组方疗效颇佳。此外，临床又多见哮喘挟痰饮的患儿，多表现为体质虚弱，大都面色皖白，虽为痰饮，而肺中常兼伏热，又表现出鼻孔红，流浅黄浊涕。此类患儿的治疗比较棘手。温燥脾湿，则肺中伏热更甚;苦寒清肺，则脾湿益增。因此用药应加慎重。余常以苏子、桑白皮、茅根、杏仁、莱菔子加胆星、白前、白果、甘草，既非苦寒，又非温燥，而奏效祛痰平喘之功，除热而不伤正，燥湿而不敛邪，每能收到显著效果;俟其咳喘平定后，须服药巩固疗效，才能使其不发，否则有效一时，日后又作。须知，哮喘病多是内伤表现，里虚者多。个人临床经验，要消除哮喘宿根，首先要消除气道之痰;伏痰尽消，哮喘自平，虽感外邪或气候变化亦多不再复发。为巩固疗效，方用海螵蛸 1 斤(500 g)，研细面，以枣泥为丸，梧桐子大，2-3 岁小儿服 6-8 丸，4-6 岁小儿服 10 丸，7-10 岁小儿服 12 丸，10 岁以上小儿服 15 丸，坚持服 4-5 个月，很多患儿获良效，极少有再发者，亦未大喘发作。本方体虚者亦可服用，因海螵蛸性微温不伤元气，而有清热利湿、活血化瘀功效，红枣健脾养血。此方源自《验方新编》，余用之数年，效果良好，治愈较多案例，故名“虚证哮喘丸”。如体质比较壮实，面色不甚黄白，偏见痰热证候者，可用“实证哮喘丸”，即皂角炭、莱菔子各等分，以枣泥为丸，梧桐子大，服法同上。本方采于先贤的皂角丸法。莱菔子为化食痰之主药，皂角为化老痰腻垢之专药，具有除浊痰定喘功能，可拔除病本。如半虚半实者，可两药兼服，上午服“实证哮喘丸”，下午服“虚证哮喘丸”。从临床经验观察，两药稳妥，效果可靠，但以“虚证哮喘丸”较“实证哮喘丸”疗效为尤著。
(滕先光整理)
二、小儿肺炎辨证论治
肺炎是小儿常见病之一，尤多见于婴幼儿，也是婴幼儿时期主要的死亡原因。
小儿正处于生长阶段，生机蓬勃，发育迅速，因脏腑柔弱，形气未充，卫外功能薄弱，最易感受外邪;得病之后，病情容易发展。若小儿平素正气不足，脾胃虚弱，由于抗病能力低下，更易得病。
此外，小儿寒暖不能自调，饮食不能自节，外易为邪气所伤，内易为饮食所伤，又如平素里热表盛，宿食停滞，痰热壅盛等，也可以成为发病的诱因。
肺炎的主要病理为感受风温邪气，肺不宣畅，清肃失职，而出现肺气郁闭之证。临床可见发热、咳喘、痰鸣、鼻煽、口周发青等症状。肺主气，朝百脉，邪热不解，灼津为痰，或因气机升降失常，水湿不化，凝而为痰，壅遏气道，渍于肺络，肺气郁闭则血流瘀滞而出现颜面苍白、唇甲发绀的体征;鼻煽，乃肺为邪热蒸郁、气道失宣所致;若出现汗涌、尿闭、脉散，则为化源将绝之危象。
肺炎属温热病范畴，病情可循温热病的规律演变发展，而出现卫、气、营、血的阶段变化。一般轻证，邪在卫气，重者可出现营血症状。
(一)辨证分型
周老医生诊治肺炎时，先分表里，再辨气血，后定虚实。他将小儿肺炎分成以下三型，分别进行辨证施治。
1.表里同病型
主证：发热初起，面赤，流涕，咳喘痰鸣，鼻煽发憋，口渴便干，尿少而黄，心烦不安，舌苔薄白，舌质红，脉浮滑数。
主治：肺炎初期，既有表证，又有里热证。
治法：表里双解，泻肺平喘。
方药：麻黄 0.6 g，杏仁 4.8 g，生石膏 18 g，生甘草 3 g，薄荷 4.6 g，钩藤 6 g，黄芩 3 g，青蒿 6 g，地骨皮 9 g，知母 3 g，桑白皮 6 g，苏子 4.8 g，葶苈 3 g，瓜蒌 3 g，炒莱菔子 3 g，菊花 9 g。
方解：患儿发热，清涕，面赤，是表证的表现;口渴便干，咳喘痰鸣，尿少而黄，心烦不安，是里热的证候;咳喘发憋，鼻煽，口周发青，是肺气郁闭的征象。治宜表里双解，泻肺平喘。此方由麻杏石甘汤、泻白散、苏葶丸加减组成。
麻杏石甘汤，源出《伤寒论》。书中记载：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”该汤辛凉宣泄，能解表清热，泻肺平喘，适应于外有风寒、内有郁热的咳喘。方中，麻黄辛温宣肺平喘，与辛寒的生石膏相配，成为清泄肺热的主药;杏仁苦温，佐麻黄以止咳平喘，甘草则调和诸药。
麻杏石甘汤是周老医生治肺炎最常用的方剂，一般用麻黄 0.6-0.9 g;外感重者，适当加大麻黄剂量;口渴重者，则适当增加生石膏剂量。
泻白散，源出钱乙《小儿药证直诀》。书中说：“有肺盛者，咳而后喘，面肿……以泻白散泻之。”此方主治肺经实热，咳嗽痰喘。由桑白皮、地骨皮、炙甘草、粳米组成。方中，桑白皮清泻肺火，降气止咳，为主药;地骨皮清肺中虚热，配粳米、甘草养胃和中以益肺。
《医宗金鉴》中讲到：“痰饮壅逆，因作喘……停饮喘急不得卧，泻饮降逆用葶苈。”苏葶丸由苏子、葶苈组成。苏子，性味辛温，有降气之功，气降水亦降，故能祛痰定喘;葶苈子，辛苦大寒，入肺、大肠、膀胱之经，能逐水饮，泻肺定喘，其治水的主要作用在于泻肺气，下通膀胱，通利水道，故能除痰饮喘满而利水消肿。有人用以治疗肺痈、胸腔积液及咳喘。痰鸣气喘者，因其性峻烈，有的医生不敢使用。清代陈修园在《医学从众录》里曾说：“肺因支饮满而气闭，气闭则呼吸不能自如，宜用葶苈大枣泻肺汤。今人畏不敢用，多致因循误事。”
周老医生在治疗肺炎、支气管炎或哮喘等病时，凡有气喘发憋、肺气郁闭之证，皆用葶苈;即使是新生儿肺炎，亦可使用之。临床上，除单用葶苈大枣泻肺汤外，还常用苏葶丸、麻杏石甘汤，与青蒿鳖甲汤等合用，并以甜味的甘草护中代替大枣，效果较好。葶苈用量，新生儿为 0.6 g，幼儿可用至 1.2 g。
周老先生在组方中，用麻杏石甘汤解表清热，泻肺定喘;泻白散泻肺清热，止咳祛痰;葶苈丸泻肺定喘。又加黄芩泻肺火，知母清肺热，炒莱菔子化食定喘，青蒿清热凉血，钩藤平肝熄风，急救散清热解表、镇惊化痰。
加减：高热惊厥，或毒热壅盛者，加羚羊角粉 0.3 g;夜热高者，加丹皮 6 g;喘憋重者，加紫菀 6 g;鼻衄，加白头翁 9 g;呕吐，加杷叶 12 g;腹泻，减杏仁、黄芩、知母、瓜蒌，加白术 6 g，山药 12 g，扁豆 15 g;泻轻可不减药，另加生山药 15-30 g，水煎代饮。
2.高热阴虚型
主证：热入营血，午后发热，或夜热早凉，烦热不寐，咳喘气喘，鼻煽发憋，或汗出口渴，苔黄，舌质红，脉细数。
主治：肺炎，高热五天以上，夜间热重，热入营血，或气营同病。
治法：养阴清热，泻肺平喘。
方药：桑叶 9 g，青蒿 9 g，鳖甲 9 g，丹皮 6 g，生地 6 g，知母 3 g，赤芍 6 g，桑白皮 6 g，地骨皮 9 g，苏子 4.6 g，葶苈 6 g，瓜蒌仁 1.5 g，生石膏 18 g，炒莱菔子 3 g，紫雪散 0.6 g(分两次冲服)。
方解：肺炎，高热五天以上不退，咳嗽痰多，说明邪热壅盛;夜热早凉，烦热不寐，舌质红，脉细数，说明邪已入营血，邪犯心肝肾三脏，灼伤津液，津液亏损。因此，治疗时既要清热，又要养阴，甚至救阴。此方由青蒿鳖甲汤、泻白散、苏葶丸加减化裁而成。
青蒿鳖甲汤，为养阴清热的代表方剂，源出《温病条辨》。书中说：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。”立法，一方面引邪外出，一方面防邪内入为纲要。方中，青蒿清热透络，以引伏深之热外出;鳖甲护阴，能入阴络搜邪，滋阴清热。两药配伍，滋阴透邪。配合生地、知母、丹皮、赤芍滋阴凉血。
白虎汤，源出《伤寒论》，是治气分实热的主方。此方由生石膏清肺胃之热，为主药;配合知母泻火生津，增强生石膏清热的效果;佐以甘草、粳米养胃和中。周老医生取其中的主要药生石膏、知母参与组合。
一般人多用青蒿鳖甲汤治热性病后期，属余热未尽、阴虚内热者。周老先生多年来喜用青蒿鳖甲汤，且配以白虎汤，组成复方，用以治疗热入阴分或气营同病，暮热早凉的温病，或肺炎极期患儿，既能清热泻火，又可养阴，效果满意。
此外，周老先生尤选用泻白散中的桑白皮、地骨皮，泻肺清热，止咳平喘;加苏葶丸泻肺定喘，炒莱菔子下气定喘，瓜蒌仁化痰定喘，加紫雪散清热解毒、镇惊开窍。
加减：热高欲惊，或毒热壅盛者，加羚羊粉 0.6 g;高热不退者，加元参 9 g，生牡蛎 9 g，石斛 12 g，黄柏 3 g;发热日久者，加龟板 12 g;心烦不眠者，加胡黄连 3 g，朱砂面 0.6 g;舌苔黄厚者，加黄芩 3 g;口渴者，加天花粉 6 g。
3.里热型
主证：肺炎发热已退，或未发热，咳嗽气喘，痰鸣浊涕，心烦眠差，去衣揭被，扬手掷足，大便干燥，小便黄少，舌苔黄，舌质红，脉数。
主治：肺炎表证已罢，里热证候犹在者。
方药：杏仁 6 g，桑白皮 6 g，地骨皮 9 g，苏子 6 g，葶苈 6 g，炒莱菔子 3 g，黄芩 3 g，知母 3 g，茅根 9 g，瓜蒌 3 g，前胡 9 g，生甘草 1.5 g，人工牛黄 0.6 g(分两次冲服)。
方解：本方是由泻白散、苏葶丸及茅根汤加减化裁而成。
陈飞霞在《幼幼集成》中写道：“发热时，喜露头面，仰身卧，扬手掷足，去衣揭被，渴欲饮水，吮乳口热，小便赤，大便闭，此里热也。”咳嗽气喘，痰鸣浊涕，是肺热的表现;心烦眠差，为心经热的证候;苔黄厚，舌红，为胃热的现象。
朱丹溪云：“如咳久连声不已，其口鼻俱出血者，治法以茅根汤主之，甚效。”茅根汤原方合陈皮、半夏、茯苓、甘草、天冬、黄芩、贝母、知母、石膏、大黄、桔梗、杏仁和茅根。明代万密斋在《幼科发扬》中首先描述，用润肺降火茅根汤治疗肺中有火，气逆而咳的病人，方中二冬、知母、贝母、生甘草、桔梗、陈皮、阿胶、瓜蒌仁、花粉、前胡、黄芩和茅根。
古人治咳喘，十之八九首用二陈汤。周老先生采用王节斋法，他认为，咳喘病人多痰热，很少用二陈汤，仅用于湿重无火的病人，他仿效万密斋润肺降火茅根汤化裁参与组方。
牛黄具有清热解毒、开窍化痰的作用，对支气管炎、肺炎等实证火痰多的病儿，周老先生几乎必加牛黄;近来临床多要用人工牛黄，疗效也很满意;竹沥水对火痰便秘的患儿效果尤佳。
周老先生临床以泻白散中的桑白皮、地骨皮、甘草清肺泻火，止咳平喘;苏葶丸泻肺平喘;茅根汤中的黄芩、知母、杏仁、茅根、瓜蒌、前胡清肺胃热，止咳化痰;加莱菔子化痰定喘;加人工牛黄清心解毒、开窍化痰。使各组方相互协同作用，达到清泄里热、止咳化痰平喘之目的。
加减：流涕者，加菊花 9 g;里热重者，加栀子 6 g;心烦急躁，夜寐不安者，加胡黄连 3 g，朱砂石 0.6 g;口渴伤阴者，加元参 6 g，麦冬 6 g;咳嗽夜重者，加黛蛤散 15 g(包煎);厌食者，加焦三仙 18 g。
(二)临床心得
1.小儿肺炎属温热病，随着病情的发展，可表现出卫、气、营、血的症状。
周老先生治疗肺炎，和治疗热性病一样，既注意清热，又注意养阴。常称“泻火与添水，是治疗温病的根本法则”。他结合小儿生理病理特点，临床上常用生石膏、地骨皮、桑叶、生地、茅根等甘寒药以清热泻火。临床上虽亦常用苦寒药，如黄芩、知母、丹皮、青蒿等，但用量较少，对胆草、大青叶的使用比较慎重，认为要注意保护病儿的脾胃。
温病最易伤阴，自气分开始，就可出现伤阴症状。周老先生常用白芍、生地滋阴，尤喜用青蒿鳖甲汤和增液汤，以达到“添水”而存阴、救阴之目的。
2.肺炎的主要病理为肺气郁闭，痰热壅盛，咳嗽气喘，呼吸困难。周老先生常以清热泻肺、止咳平喘的里热型肺炎方剂治疗，效果满意。本方也是治疗各型肺炎的基本方剂。
3.周老先生将小儿肺炎分成表里同病、阴虚及里热三型，分别进行辨证论治。这种划分是符合临床实际的。几年来，按此分型在临床进行治疗，证明效果满意。
4.1977 年按周老先生的分型、立法及方药，治疗小儿肺炎 50 例。其中，表里同病型 16 例，占 32% ;阴虚型 28 例，占 56% ;里热型 6 例，占 12% 。有发热症状者 43 人，占 86% ;喘憋者 44 例，占 88% 。治疗效果：平均退热日数 1.95 天，喘止日数 3.18 天，痊愈日数为 8.24 天。(赵玉贤整理)
三、婴儿黄疸治验 1 例(摘录)
小儿生后，遍身面目皆黄，称为胎黄，又名胎疸，为婴儿在胎儿时期禀受来自母体的湿热之邪，蕴郁不解，湿热交蒸，影响胆的疏泄，外溢发黄而成，属阳黄范畴。临床可见婴儿生后数日面色及巩膜发黄，重者色黄鲜艳如橘皮，尿黄，大便色白或黄白相兼，苔黄腻，舌质红，脉数。
周老先生于 1975 年 3 月曾经治疗 1 例胆汁郁积症，由胆道梗阻引起黄疸的患儿。经周老先生辨证为肝胆湿热，脾失健运，致成胎黄，以化湿清热健脾法，用茵陈五苓散加减治疗。
处方：茵陈 6 g，猪苓 4.6 g，泽泻 6 g，白术 6 g，茯苓 6 g，大腹皮 4.6 g，通草 3 g，扁豆 12 g。
周老先生在这个方剂的基础上随症加减，黄疸日渐消退。
《金匮要略》称：“病黄疸，茵陈五苓散主之。”茵陈五苓散方，为湿热发黄、表里不实、小便不利之古方。
(赵玉贤整理)