长沙中医院
石熙瑞老中医，现年 71 岁，17 岁从师于衡阳，在中医儿科临床 50 余年，以善治疑难杂症而名于湘，求诊者遍及全省各地，由省定为湖南地区的名老中医，兹就石老的学术经验谈谈本人体会。
一、立足创新，着眼化裁
石老认为，《内经》《伤寒杂病论》为医者之准绳，但须遵经而不泥古，敢于创新，不能墨守成规，按图索骥。观石老临证用药，大胆灵活，与人迥异，对疑难杂症常别出心裁。如小儿先天胆道闭锁，有身目俱黄、粪便色白、腹胀如鼓等症状，幼科书籍上虽有“胎黄”等论述，与此难以相符。石老创补脾理气、利胆渗湿法，为本病的中医治疗提供了成功的经验。又如小儿血小板减少性紫癜，责之脾虚气弱，酿成血热，为本虚标实证，采用补脾凉血法，也收到了很好的效果。
石老在长期的临床实践中发现，小儿之病内因居多，从而提出“一曰脾虚，二曰气郁，三曰伏热”的“三因论”。“伏热”一说，源于伏邪学说而有区别。伏邪，乃感受外邪不即发病，伏藏人体过时而发，限于温病范围;而伏热，乃因小儿发育迅速，营阴不足，不能散精于肝，濡养肝体，而产生虚热，为小儿多有消渴、急惊、疳热等病的重要原因，但与李东垣提出的“阴火”不同。
二、辨证首重望诊，施治必参体征
石老辨证注重望诊，并把舌苔的变化作为指导用药的依据，小儿指纹仅作一般参考。
石老认为，望面神色常能判吉凶、审寒热、辨虚实。轻证，多色润而神气隐伏;重症，则面枯乏光泽。面白喜静多寒，面红喜动多热。脾虚血少多白而微黄，虚甚多白而发青。黄疸患儿，黄色鲜明为实，黄色淡暗为虚。眼睑红赤，为麻疹潜伏期早期诊断的重要标志。
石老认为，察舌亦相当重要，苔润多为虚为寒，中灰而润为里虚，苔白粗而干为外感津伤，微黄而干为邪热入里，黄而燥为里热实证。还有一种花剥苔，石老称“地图舌”，为心火亢盛。
石老从临床中体会到，城乡儿童的体质不同。城市儿童，父母溺爱，任意进食，且母乳常不足，多脾胃不和，应注意调理;农村儿童，父母经常劳动，骨骼健壮，为小儿先天打下良好的基础，生后母乳充足，户外活动多，空气新鲜，较少患病，轻证常可自愈，患病后多迁延之重症才来就医，用药应稍峻。
石老认为，小儿脾常不足，包括了脾气虚与脾阴虚两个方面。但小儿由于生机旺盛，发育迅速，体内营阴被耗，更容易导致脾阴不足。临证可见纳差，消瘦，五心烦热，大便干结，毛发焦枯，肌肉灼热，口干溺少。石老多选用参须、条参、淮山、芡实、茯苓、扁豆、莲肉、薏米等甘柔药物，以养脾阴，并多辅以生地、白芍养肝，石斛、麦冬养胃，防其化燥生火，劫伤脾阴，并受钱乙变八味肾气丸为六味地黄丸的启发，反其意用之，指出久病久泻伤阴的患儿，单扶脾阳，则阳气过亢而扰乱平衡，必须在补益脾阴的基础上扶脾阳，实为符合小儿生理特点的补脾良法。
例：胡××，女，4 岁 6 个月，1982 年 5 月 10 日初诊。不思饮食已达年余，日渐消瘦，入夜盗汗，小便频而量多，近日鼻衄，查面色无华，舌苔花剥，脉细缓。乃脾阴不足，累及脾阳，宜调养脾胃。药用：
参须、炮姜、藿香、砂仁、山楂炭、枳壳、甘草各 3 g，生地、连翘、焦术、厚朴各 6 g，生芪、怀山药、芡实各 10 g。
3 剂，食欲增进，衄止，盗汗大减，面色仍欠佳。上方加麦冬、白芍、浮小麦各 6 g，继进 5 剂以善后。
三、三焦同治，寒温并用
石老认为，邪气侵犯机体往往不只停留一处，而是同时触及多个脏腑，因而表现出三焦之病同见的复杂情况。此时，必须三焦同治，方能宣通上下，速去病邪。临证体会，此法用于邪气留恋、春温外发、暑热消渴等热病，能提高疗效。上焦宜清，治在肺;中焦宜润，治在胃;下焦宜泄，治在肝。
有时，病邪虽居一脏一腑，而脏腑相连常累及他脏。三焦同时用药，则可先安未受邪之地，体现了石老的整体观念与治未病的思想。运用于小儿热病，较之刘河间的表里双解更为贴切。
小儿体质易虚易实、易寒易热，一旦患病，多为寒热错杂，或表寒里热，或上寒下热，石老常采用寒温并用法，使其各达病所。
辛凉辛温并用—小儿体嫩质薄，阴液常亏，如外邪干犯，运用发汗药，辛温太过，耗液伤阴可致痉;一派辛凉则遏伏其邪表反不解，石老多辛温辛凉并用，名为解表平剂，运用于外感温病。笔者按：赵心波求师蒲老治腺病毒肺炎所创的肺炎一号，就是辛温辛凉并用。
清补并用——小儿脏腑未坚，神气未充，外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，患病多本虚标实。石老常以补脾温胃药与滋阴降火、苦寒清热药同用，以利于祛除病邪。
清上温下并用——上焦有热，下焦有寒，亦为小儿常见症状。如口渴引饮，日久不止，不单纯为上焦热盛伤津，而多兼下焦寒结，气化失职，津不上承。石老在用清热生津药物的同时，兼用炮姜、细辛等祛寒之品，效果显著。
解表温里同用——小儿发烧，久久不退，多由虚寒在里，若见表热而单纯清表散热，烧往往难退，须与温里药同驱并驾(安内攘外)，里寒一散，热即随之而解。
石老认为，寒热错杂证候，如只用寒凉，则易伤阴;纯投温热，又助热伤阴。惟融两法于一炉，才能起到散寒清热、调和阴阳的作用。
例：郝××，男，1 岁 4 个月，1981 年 12 月 20 日初诊。患儿口腔溃烂，时流脓水，兼腹泻水样便，一日达 20 余次，经某医院诊为消化不良，住院 1 周治疗无效，乃来我院就诊。查舌苔黄，指纹淡青，为上热下寒，虚实夹杂，宜寒温并用、清补兼施法。药用：
白参、炮姜、甘草各 3 g，茯苓、焦术、石斛、怀山药、芡实、花粉、厚朴、黄芩、法半夏、连翘、车前仁、石榴皮各 10 g。
3 剂后，即溃收泻止。继进参苓白术散加减 3 剂，以资巩固。
笔者按：前贤(《本草备要》)有口舌生疮，苦寒药治之愈甚，用附子理中汤而治愈。
四、治病顾调气，遣方行反佐
石老认为，百病皆生于气，因而临床上，不管补、泻、温、清，必用调气药调达气机。石老反对一味呆补，认为补脾须辅以理气之品，才能补而不壅，并常根据理气药的性味功用而选药，如厚朴、法半夏用于脾虚腹满;砂仁、蔻仁用于纳差;广香、陈皮用于脾失健运;丁香、炮姜用于胃寒呕吐;川楝、乌药用于夜啼烦吵。
石老说，寒为阴邪，其性凝涩，经脉受阻，肌肉失养可致痿痹;阴寒内结，气血不通可致腹痛。采用细辛、炮姜、桂枝辛温行气药，合寻骨风、黄芪治疗小儿麻痹后遗症，收到很好的疗效。
运用理气药，根据寒热虚实的不同选用药物，则很少产生耗气伤阴的副作用。
例：李××，女，10 岁，1981 年 3 月 9 日初诊。持续腹痛 3 天，3 月 7 日某院以“急性阑尾炎”“局限性腹膜炎”收住院，决定手术治疗。因家属拒绝，即出院来诊。询及腹痛以脐周为甚，伴恶心，发热畏寒，四肢厥冷，二便调;查：体温 38℃，腹平软，有明显压痛，舌苔薄白，脉弦。石老辨为寒气内结，阳气不行。拟温中散寒，行气散结。药用：
白参、砂仁、炮姜、细辛、甘草各 3 g，广木香、法半夏、枳壳、防风、槟榔、木通各 6 g，焦术、厚朴、川楝子、车前仁各 10 g。
2 剂后复诊：体温降至 37℃，恶心已止，四肢转温，腹痛稍缓。仍用上方加减，连服 5 剂，腹痛消失，诸证悉平。
按：急性阑尾炎，中医称肠痈，多惯用大黄牡丹皮汤荡实逐瘀为主。本例患儿，按之痛剧，又兼发热，貌似实热，石老根据肢冷、恶心、腹软、畏寒、舌苔薄白，诊为寒气内结，放胆采用温里行气药而收效。
反佐法，是以性能、功效相反的药物辅佐主药的治疗方法。石老在临证中，运用灵活，恰到好处，归纳起来有以下几种形式：
寒热反佐——反佐辛热药或苦寒药，防其苦寒太过或温燥太过，损伤脏气。如热深厥深的高热症，谓其阳气不达，在清热药中，佐入炮姜疏通经络，以防凉伏其邪;在治疗春温证的方剂中，佐入桂枝引邪外出;在理中汤、四逆汤中，佐入黄芩监其温燥之性。
升降反佐——在补中益气方中，佐入厚朴;在升提清气方中，佐入槟榔;在降气通便方中，佐入升麻，以复其升降之机。
刚柔反佐——反佐辛窜药或阴柔药，防其阴腻滞邪或耗气伤津。如，在大剂养阴剂中，佐细辛，使其药力四布;在四磨汤中，佐入白芍，既防伤阴又可平肝化气。
敛散反佐——反佐宣散药或收敛药，防其敛邪或伤正。如，在关门止泻剂中，佐入厚朴以驱肠中之宿寒;在宣肺化痰剂中，佐入五味子，防其辛散太过。
石老师对细辛、炮姜二味的运用相当广泛，如，在银翘散中，佐细辛以行气散结;在桑菊饮中，佐细辛以开寒闭;炮姜多用来以热治热，退日久之高热。
笔者按：前贤有六味地黄加细辛以治夜间口干，斯为会用细辛者也。
例：李××，男，5 岁，1981 年 4 月 3 日初诊。右腮焮热肿胀 1 周，畏寒发热，咳嗽，吞咽困难，去某医院多次门诊无效。查舌苔薄白，脉弦，乃外感热毒相合而成，宜疏风消肿，清热解毒。药用：
荆芥、防风、葛根、连翘、川贝、柴胡、法半夏、地丁、花粉各 6 g，牛蒡子、黄芩各 10 g，甘草 3 g，细辛 1.5 g。
3 剂后复诊：诸症均减，尚有咳嗽、纳差。上方去细辛、法半夏，加参须、射干、银花各 6 g，瓜蒌 10 g。再服 3 剂。
按：石老认为，小儿痄腮为外感温毒，内挟肝胆之火上攻，风热痰湿滞于少阳经络，以致腮颊肿而成。故治疗，除用疏风、清热解毒剂外，常反佐细辛通经散结，使肿胀迅速消退。
石老临证，多运用清补兼施的复方，常有二方、三方融为一体，加减化裁，药味有时虽多，但仍不失法度。石老认为，经方、时方虽为前人经验之结晶，但仍应根据小儿生理病理特点加以变化。尝谓：用药以应病为主，药之应病在于配伍得当，若拘泥成方，则难见功。
五、细辛、炮姜之幼科发挥
1.细辛
细辛，味辛性温，少阴肾经主药也。世人皆知其能治太少两感、痰饮喘嗽、血虚寒厥等证，却因其辛窜燥烈，畏而不敢贸然用之。殊不知，本品味虽辛而体润，上能开肺，中能暖胃，下能温肾，外而经络，内而脏腑，无处不到，条达气机，通畅三焦，实为幼科一大良药，用之得当，可奏奇效。
曾治杨女，5 岁又 3 个月。自 2 岁时开始抽搐，时有发作。年来服西药抽搐稍减，近月又复频作。发作时两目呆滞，四肢掣动，口吐痰涎，达 10 余分钟之久。1982 年 4 月 26 日就诊于余。察其舌苔薄白，脉数。此为寒痰闭窍，发为慢惊。治宜温化寒痰以开窍，佐以益气通经。方用：
参须、细辛、甘草各 3 g，麦冬、川贝母、石菖蒲、黄芩、茯苓、玳瑁、法半夏各 10 g，生芪 18 g，白附子、僵蚕各 6 g。嘱服 4 剂。
复诊：近 1 个月来未见抽搐，饮食二便均正常。继以上方加减 4 剂，至今未复发。按：本例用《医宗金鉴》清心涤痰汤加减，入细辛一味，而收化痰、开窍、通经之功。
其用细辛于幼科，临证体验发挥有七：用于慢惊，能温经开窍;用于癫痫，能豁痰通闭;用于久泻，能温散下焦之寒;用于高热不退，能开闭，领邪外出;用于肾虚水肿，能行气利水;用于小便淋漓不止，能化气通淋;用于胃寒呕吐，能宣散中焦寒积。又尝反佐于桑菊饮，治风热咳嗽，里热外寒;反佐于银翘散，治小儿痄腮，里寒外热;反佐于大剂阴药中，使其药力四布。
2.炮姜
炮姜，为干姜炮制焦黑而成，味辛苦，较之干姜，尤擅治吐血、崩漏等症。干姜大辛大热，适用于阴寒太盛，舌苔灰白而润者;而炮姜为温阳药，热减性纯，但辛散之力犹存，温能行气，气机畅达，则百脉平和。常用于治反胃呕吐、肺寒咳嗽、腹痛难禁等症，皆能随手取效。如，伍白术、砂仁，可以鼓舞胃气以治纳差;伍参苓白术，可以振奋脾阳，以治脾虚不运;伍淮膝、当归，可以温经活血，治足痿不用。
其用炮姜于幼科，亦常得心应手。曾治文氏子两个，发热腹泻已 6 日，兼见恶心、呕吐、纳差。1980 年 12 月 1 日就诊于余。查：T39℃，舌苔白，指纹红。此为脾虚中寒，升降失职，虚热外浮。宜补脾理气，甘温除热。方用：
藿香、白参、木香、砂仁、法半夏、甘草各 3 g，茯苓、车前、厚朴、炮姜、怀山药、麦芽、焦术各 6 g，芡实 10 g。嘱服 3 剂。
复诊：热退泻止，小便增多，稍有咳嗽。守上方，加益智仁、黄芩 6 g。又服 3 剂，诸证悉平。
本例高热、腹泻并见，盖小儿气血未充，脾常不足，故常致中气下陷，气不归元，阳浮于外，虚热乃成;若脾胃健运，虚热必然自平。故以参苓白术诸药健脾止泻，以炮姜温中升阳而除热。
其临证用炮姜于幼科，发挥有五：配葛根、柴胡，治风热骤起;配银柴胡、地骨皮，治久热伤阴不退;配白参、厚朴，治脾虚发热;配养血滋阴药，治血虚发热;配参须、石斛，治小儿夏季热。
(肖展鹏整理)
笔者按：石老之用炮姜、细辛，见识高深，用药独创，作为儿科大夫应学而用之，再有所发挥。
1964 年，我创“镇衄汤”治鼻衄，阴虚实热均能用;后再续李斯炽老师之学，幸得一民间秘方：干姜 15 g 烧黑(炮姜)，煎水急服，以暖气摄血，治血虚阴寒鼻衄。治衄之两大法门，由此皆有方也。