胡某，24 岁，女，长里村。以产后 60 天，近日大便秘结难下而来诊。据患者云：近一月多来，大便四五日一次，便时干结难以解出，甚则肛门出血，以为肠胃有火，常自服果导、芦荟胶囊等药，初则大便可通，后来再服、加倍服之也不济事，现已五六日没有大便。诊见：患者面色淡黄，表情郁闷，舌淡红苔白，脉象弦细而长。以产后气血耗伤，百节空虚，身体逐渐复原之际，其脉不应弦长而应有和缓濡滑之象，为何今脉有异?遂寻思患者或有五内怫郁之情，乃仍细询问，患者乃足月顺产，胎儿健康，恶露于产后 10 余日已净，小腹不痛微胀，唯在住院生产期间，她老母因脑血管病复发，不幸去世，家人一直瞒着她。及至出院抵家后渐知，由此心中悲哀过度，郁结不舒，渐至胸满心烦，默默食少，数日不便，有时欲登厕又欲便不下，努力进挣，常致肛门破裂出血。综合脉证病因，此病由于患者于产后身体空亏之际，陡遭不幸，心绪悲伤过极，气机郁结不行，致三焦不利，脾胃升降失司，津液失布所致。其病非实非火，亦非产后虚寒。其病貌似阳明病，而实不离少阳一经。再从病人虽大便不下而其腹无胀痛硬满，但见心胸满闷，欲呕而知。《伤寒论》曰：”阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”《金匮要略》也有产后大便难，治以小柴胡汤扶正迖邪，调和上下，疏利三焦，使其气通津布的先例，遂毅然处以小柴胡汤加味。
【处方】柴胡 12 克，黄芩 10 克，半夏 10 克，党参 30 克，炙甘草 10 克，当归 30 克，大枣 6 个，生姜 10 克。3 剂。水煎服，每日 1 剂，每日 2 次。
二诊：患者服上方两天后，经血来潮，随之大便亦爽无苦，3 剂服完即知饥能食不呕，现病人气色好转，舌上白苔渐退，再处以上方 3 剂已巩固治疗。
月余后得知，其病已愈。
【按语】大便难作为阳明病的主证之一，然而在日常临证中大便难而因于阳明邪热而致者，反不常见。古方书中虽有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说，也似立名太繁，其实内科常见的大便难大都因气，也就是气机郁滞不畅，气不布津所致。大便难，属于津液失布者众，而津液的输布靠气机的流通。天下无逆行之水，人身无倒行之津液，气顺则一身之津液亦随之而顺，因而大便难的治疗多从调气入手。但凡临证中遇大便难，审无热结，寒结等像，常以小柴胡、四逆散、逍遥散等治疗，效果亦好。有时大便难不作为主证，只于应证汤药内加入枳壳一味即可，即能收到快气宽肠通便的作用。与此，我们也就不难理解仲景以小柴胡汤治疗大便难、阳微结病的真正涵义。