(1)张某某，男，36 岁，药厂工人。2014 年 6 月 5 日诊：经常头昏，周身疲乏欲卧。20 多天以来，睡眠不好，每晚仅能睡着两三个小时，醒来以后，再也无法入眠。诊见：形体略丰，面色唇口淡白，舌胖、淡润边多齿痕，舌苔白。询之饮食尚可，大便次数多，日二三次。近来头昏沉闷不清爽，周身困乏欲卧加重。兼有胸闷，时或心悸时作。诊脉沉弦而缓。病为心肾阳气不足，水气不化扰心，心肾失和所致。治当温阳补肾，宁心安神。以茯苓四逆汤加味治之。
【处方】制附子 24 克，干姜 12 克，炙甘草 12 克，茯苓 30 克，人参 12 克，远志 6 克，肉桂 6 克，生龙骨 30 克，生牡蛎 30 克。6 剂。
再诊：心悸、胸闷消失，头昏已轻。睡眠大为改善，现每晚能睡六七个小时，精神亦好转，脉沉弱，病已减轻。效不更方，再于上方加减。
【处方】制附子 24 克，干姜 12 克，炙甘草 12 克，茯苓 30 克，人参 12 克，远志 6 克，肉桂 6 克，白术 10 克，生龙骨 30 克，生牡蛎 30 克。6 剂。
三诊：头目清爽，头昏已愈，睡眠已恢复正常。食量增加，大便已复正常。舌淡苔白，脉沉弱，仍稍有困乏。病已基本治愈，再处以茯苓四逆汤加味以调理巩固。
【处方】制附子 24 克，干姜 12 克，炙甘草 12 克，茯苓 20 克，人参 12 克，肉桂 6 克，补骨脂 12 克。6 剂。
【按语】此病人素秉阳虚之体，阳气衰弱已久。一月前又因私车遭遇事故，处理善后事宜，劳力劳心，更加耗气伤阳，心肾阳气损伤，肾阳衰不能启真水上升以交心，心气即不得下降以交肾，心肾不交故睡眠易醒;阳气不足，阴气即盛，阴气上腾，蔽塞清空，阳气失运故胸闷、心悸;清阳不升，阴气充斥故头昏、周身沉困欲卧。因此治以茯苓四逆汤温补肾阳、去阴宁心，加远志合茯苓以宁心止悸;加生龙骨、生牡蛎以助其宁心安神，以治失眠。龙骨、牡蛎也有补肾作用，少加肉桂以助其通阳化阴。二诊时，以其大便稍多，轻微腹泻，因加白术、肉蔻以补脾止泻;三诊时，因其诸证已消病已基本治愈，故用茯苓四逆汤加肉桂、补骨脂以温补脾肾，以事调理、巩固疗效。
(2)刘某某，女，42 岁，里花水村。2014 年 3 月 11 日诊：近月以来，晚上睡觉入眠困难，或眠后睡不实易醒，醒后再也无法睡着。白天则困乏欲寐，打不起精神，烦躁不安的啥也干不了。望其形体稍胖，面色淡黄不华，头晕沉闷。感觉记忆减退，易忘，但其饮食尚可。诊得舌淡润胖大，边有齿痕，舌苔薄白。脉沉无力，尺弱尤甚。病为少阴阳虚、心肾不交之证，治以茯苓四逆汤加味。
【处方】制附子 24 克，干姜 12 克，炙甘草 15 克，茯苓 24 克，远志 10 克，生龙骨 30 克，生牡蛎 30 克，焦枣仁 24 克，党参 12 克。6 剂。
再诊：睡眠状况大为改善，困乏减轻，精神转好，仍有头昏，脉舌同前，改处以补肾潜纳的潜阳丹加味。
【处方】制附子 24 克，龟板 15 克，砂仁 12 克，炙甘草 15 克，茯苓 20 克，远志 6 克，生龙骨 30 克，生牡蛎 30 克，菟丝子 30 克。6 剂。
10 多天后，得知睡眠恢复正常，并感觉精力倍增，困乏头晕等症消失病愈。
【按语】心居上焦属火，在卦为离，☲，离中虚是也，为一点真阴藏于二阳之中，火中含水之象;肾居下焦属水，在卦属坎，☵，坎中实是也，为一点真阳含于二阴之中，水中藏火之象，其居于至阴之地。在正常情况下，肾中真阳升发，能使真水上交于心，心火下降而下交于肾，水火循环，周流不息，水升火降，阴平阳秘，则人身体健康，心智焕发，白天精力充沛，晚上自然安睡能眠。今患者肾中真阳不足，肾阳衰弱而不能启真水上升以交心，心气即不得下降，水火不济，所以夜则难眠，昼则欲寐;心阳不得遇阴故烦，阴不得遇阳故燥，因而治以温补少阴真阳、兼补阴液的茯苓四逆汤，再加以安神的远志，补肾安神的龙骨、牡蛎，养血安神的枣仁。如此能使肾阳充足，以启真水上滋，心火下济，失眠寐差之证可治，头晕头痛之证能轻。
睡眠渐复，患者以头昏为重，因而改处以祛阴而潜阳，纳气而归肾的潜阳丹以治头晕，加茯苓、远志补心安神，龙骨、牡蛎补肾固肾，镇惊安神，使其睡眠恢复，头晕，困乏等证消除。
此病人为我邻村乡党，她家人也常在我们这里看病，得以熟识。她一直就有头晕病，10 余年前我首次给她看病时，就以头昏、失眠、烦躁而来诊的，曾按肝郁化火挟痰的阳证施治，用的是柴胡加龙骨牡蛎汤，二诊即愈。后来还看过数次，还是阳证，都是用的柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，也是五六天即愈。后来适逢村子整体拆迁在外过渡，五六年没再看过，然而近数年来，她每次来诊，又皆为阴证，常须用潜阳、四逆、真武等方始效。由此可见人体的阴阳消长转化，是运动变化而非静止不变，临诊看病确应遵循辨证论治这个法宝，摒弃固定、静止的思维方式，以不变应万变，才能应对临证上千变万化的诸多疾患。