第九章　消化系统疾病专题

一、胃溃疡医案

符某，女，46 岁，周口太康人。

【初诊】2023 年 7 月 23 日。

【主诉】胃溃疡，食道糜烂。

【刻下症】胃胀痛，时有烧心泛酸，食道烧灼感，小便灼热不适，寒热可，出汗正常，时有口苦，纳可，眠可，大便干，有颈椎病病史，舌质红，舌苔水滑，脉有力。

【诊断】胃溃疡，食道糜烂。

【处方】大柴胡合猪苓汤加白头翁 9g。

柴胡24g　黄芩9g　姜半夏9g　白芍9g　炒枳实9g　大黄3g　生姜9 片　大枣10g　猪苓9g　茯苓9g　泽泻9g　滑石9g　阿胶6g　白头翁9g

中药 7 剂，日一剂，水煎服，早晚饭后温服。

【二诊】2023 年 7 月 30 日。

胃胀痛减轻，烧心泛酸减轻，小便灼热减轻，口苦消失，大便正常，每日一次。一诊方加郁金。

柴胡24g　黄芩9g　姜半夏9g　白芍9g　炒枳实9g　大黄3g　生姜9 片　大枣10g　猪苓9g　茯苓9g　泽泻9g　滑石9g　阿胶6g　白头翁9g　郁金9g

中药 14 剂，服法如前。

【三诊】2023 年 8 月 13 日。

胃胀痛消失，烧心泛酸消失，二便正常，病愈。

病案分析

患者以胃胀痛为主诉，脉有力为三阳病，口苦为少阳病，大便干脉有力，阳明病大黄剂证，少阳阳明合病选方大柴胡汤，103 条“太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”患者时有反酸可以看成呕不止的轻症，同时大柴胡汤也可以治疗胃胀痛，故选此方；舌苔水滑，水分证，舌质红，这是热水，有泌尿系统感染，选方猪苓汤；小便有灼热感加白头翁 9g,最后处方大柴胡汤合猪苓汤加白头翁 9g,一诊开方 7 剂；二诊口苦消失，胃胀痛减轻，烧心反酸和小便灼热减轻，大便正常了，疗效明显，效不更方，14 剂；三诊病愈，未开方。

二、糜烂性胃炎医案

彭某，男，45 岁。

【初诊】2023 年 9 月 30 日。

【主诉】糜烂性胃炎。

【刻下症】胃胀，反流，舌头发木，口苦，右胁下胀，大便不成形，舌质淡，舌尖红，舌苔腻，脉无力。

【诊断】糜烂性胃炎。

【处方】半夏泻心汤加紫苏子。

黄芩9g　黄连3g　干姜9g　姜半夏9g　炙甘草6g　人参6g　大枣15g　紫苏子9g

中药 7 剂。日一剂，水煎服，早晚饭后温服。

【二诊】10 月 21 日。

舌头木好转，口苦消失，胁下胀消失，大便好转。一诊方不变，继续服用 7 剂，服法如前。

病案分析

口苦，右胁下胀，应该用柴胡剂，但患者有反流性胃炎，考虑从中焦治疗，辨为寒热错杂的痞证，方用半夏泻心汤。

149 原文：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

三、胃痛医案

杜某，女，60 岁。

【初诊】2023 年 3 月 5 日。

【主诉】胃痛 3 个月。

【刻下症】服用生冷东西胃痛加重，吃饭可，睡眠可，二便正常，舌质淡，苔薄，脉无力。

【诊断】胃痛。

【处方】四合汤。

高良姜9g　醋香附9g　百合30g　砂仁9g；后下　丹参9g　檀香6g　乌药6g　炒蒲黄9g；包煎　醋五灵脂9g

中药 6 剂，日一剂，水煎服，早晚饭后温服。

【二诊】2023 年 3 月 11 日。

胃痛消失，交代患者平时不吃冷饮。

病案分析

根据焦树德经验，顽固性胃痛，常见三合汤、四合汤证型。良附丸，理气行滞。百合乌药散，行气解郁；丹参饮，活血祛瘀，通经止痛；失笑散，蒲黄活血散瘀，五灵脂行血止痛。四方合用，既有气药，又有血药，对久治不愈的胃脘痛，能发挥特有的效果。

四、胃痛医案

刘某，女，63 岁，宁夏人。

【初诊】2024 年 6 月 15 日。

【主诉】胃痛，胃胀。

【刻下症】怕冷，出汗少，无口苦，时有心烦，大便正常，眠可，后背凉，舌质红，少苔。

【诊断】胃痛。

【处方】四合汤合益胃汤。

高良姜3g　醋香附3g　百合30g　乌药3g　檀香3g　砂仁3g　蒲黄9g　五灵脂9g　北沙参15g　麦冬25g　生地15g　玉竹20g　炒桃仁9g

中药 7 剂，日一剂，水煎服，早晚饭后温服。

【二诊】2024 年 6 月 29 日。

胃痛、胃胀减轻，原方不变继续服用 7 剂，服法如前。

病案分析

1. 胃痛，后背凉，怕冷，出汗少，证属中焦寒凝气滞兼有瘀血者，用四合汤。

2. 舌质红，少苔，胃阴不足，用益胃汤滋阴养胃。

五、便秘医案

李某，女，68 岁，郑州人。

【初诊】2023 年 12 月 2 日。

【主诉】大便干结，2~3 天一次。

【刻下症】排便困难，粪球样便，口干。胸口轻度发热多年，脚凉，纳可，眠可，舌红，中间苔微薄黄，有裂纹，脉无力。

【诊断】便秘。

【处方】增液汤加当归、火麻仁。

生地30g　麦冬30g　玄参30g　当归30g　炒火麻仁15g

中药 5 剂，日一剂，水煎服，早晚饭后温服。

【二诊】2023 年 12 月 9 日。

便秘好转，每天 1 次，排便顺畅，效不更方，继服 7 剂，服法如前。

病案分析

《温病条辨》所谓“水不足以行舟，而结粪不下者”，当增水行舟。本方所治大便秘结为热病耗损津液，阴亏液涸，不能濡润大肠，“无水舟停”所致。津液亏乏，不能上承，则口渴口干；舌红为阴虚内热之象；脉沉而无力者，主里主虚之候。治宜增液润燥、养阴，增液汤咸寒苦甘同用，旨在增水行舟，非属攻下，欲使其通便，必须重用。

脉无力，脚凉，血虚加当归补血通便，便结干燥加火麻仁，仁类药润肠。

六、胃胀医案

程某，女，48 岁。

【初诊】2023 年 12 月 2 日。

【主诉】胃胀，饭后加重。

【刻下症】吃饭不消化，大便不顺，排便费力，睡眠可，怕冷，出汗少，肚脐疼痛时出汗，无口苦口干，手脚不凉，吃凉东西不难受，舌质淡，舌苔腻，有唾液线。

【诊断】胃胀。

【处方】平胃散合温胆汤。

苍术9g　厚朴6g　陈皮9g　炙甘草6g　大枣15g　姜半夏9g　炒枳实6g　竹茹9g　茯苓9g

中药 3 剂，日一剂，水煎服，早晚饭后温服。

【二诊】2023 年 12 月 9 日。

饭后胃胀减轻，大便正常，排便顺畅。一诊方继服 5 剂，服法如前。

病案分析

患者胃胀，舌苔白腻，为平胃散证。舌苔腻伴有唾液线，为温胆汤证。方证对应，合方效果良好。

患者以胃胀为主诉，舌质淡，舌苔腻，寒湿类型的胃胀，首选平胃散，饭后胃胀加重，食不运化，平胃散中有苍术健脾祛湿，陈皮兼有消食之功，故用原方不加减；舌上有唾液线，温胆汤。最后处方平胃散合温胆汤，一诊开方 3 剂；二诊胃胀减轻，效不更方，续服 5 剂。

七、胃痞医案

樊某，男，27 岁。

【初诊】2023 年 12 月 9 日。

【主诉】胃脘满闷。

【刻下症】时有胃胀，吃饭多了上不来气，拉肚子，每天 3 次，不能吃凉东西，眠可，舌质淡，舌尖红，舌苔腻，脉有力。

【诊断】胃痞。

【处方】半夏泻心汤。

姜半夏9g　黄芩9g　干姜3g　黄连3g　炙甘草6g　大枣30g　西洋参6g

中药 7 剂。日一剂，水煎服，早晚饭后温服。

【二诊】2023 年 12 月 16 日。

拉肚子消失，大便每天 1 次，吃多了上不来气减轻，舌尖红，舌苔腻。一诊方继服 7 剂，服法如前。

病案分析

胃脘满闷，诊断为痞症。舌质淡，舌尖红，舌苔腻，脉有力，吃凉的难受的干姜剂证，用半夏泻心汤。“但满不痛者，此为痞，宜半夏泻心汤”。

八、慢性萎缩性胃炎医案

【主诉】胃脘疼痛，胃胀，泛酸烧心，口干，无口苦，眠可，二便正常，舌尖红，舌苔腻，中间有裂纹。胃镜检查：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。

【诊断】痞证。

【处方】半夏泻心汤加百合。

姜半夏9g　黄芩9g　干姜3g　黄连3g　炙甘草6g　大枣30g　西洋参6g　百合30g

中药 7 剂。日一剂，水煎服，早晚饭后温服。

【二诊】2023 年 12 月 16 日。

胃痛消失，烧心减轻，口干减轻。一诊方不变，继服 7 剂，服法如前。

病案分析

胃胀，舌质淡，舌尖红，舌苔腻，诊断为痞症，不能吃凉的干姜剂证，用半夏泻心汤。舌中间有裂纹加百合养阴。方证对应，效果显著。

九、肠系膜淋巴结炎医案

宋某，男，9 岁，郑州人。

【初诊】2024 年 1 月 20 日。

【主诉】肠系膜淋巴结炎，肠胃不好，肚脐周围痛。

【处方】小柴胡汤合小建中汤加生石膏。

北柴胡12g　黄芩片6g　党参片6g　姜半夏6g　炙甘草6g　大枣30g　桂枝9g　炒白芍12g　饴糖30g　生石膏20g　生姜6 片

中药 7 剂。日一剂，水煎服，早晚饭后温服。

【二诊】2024 年 3 月 2 日。

脐周不痛了，偶有恶心，咳嗽；眠差，上次处方加炒山楂 9g、炒麦芽 9g、炒神曲 9g、天葵子 2g、甜叶菊 2g、新会陈皮 2g。

北柴胡12g　黄芩片6g　党参片6g　姜半夏6g　炙甘草6g　大枣30g　桂枝9g　炒白芍12g　饴糖30g　生石膏20g　天葵子2g　新会陈皮2g　焦山楂9g　麸炒神曲9g　炒麦芽9g　生姜6 片　甜叶菊2g

中药 7 剂，服法如前。

病案分析

张老师治疗小儿肠系膜淋巴结炎的经验方为小柴胡汤合小建中汤加生石膏。

淋巴结发炎属于少阳病，选小柴胡汤；小建中汤主治腹痛，小儿肠系膜淋巴结炎这个类型最多见。

十、慢性浅表性胃炎医案

某女，37 岁，慢性浅表性胃炎七八年了。

【主诉】平时怕冷，不出汗，不能吃凉东西，吃了凉东西就会拉肚子，口不苦，大小便正常，脉有力。

伤寒病病脉证治：

【病】太阳病。

【脉】脉有力。

【证】怕冷，不出汗，吃了凉东西拉肚子。

【治】小青龙汤。

麻黄6g　白芍9g　干姜9g　桂枝9g　细辛3g　五味子6g　姜半夏9g　甘草9g

七剂之后症状消失，又吃半个月巩固。七八年的胃病就这样治愈了。

病案分析

【40 条】“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

麻黄剂证特点是：

1. 不出汗；

2. 患病部位不出汗；

3. 病人出汗后病情减轻或消失，感觉舒服。

这个女患者 37 岁，平时怕冷，不出汗，还不能吃凉东西，吃了凉东西就会拉肚子，或者肚子疼。脉有力，三阳病；口不苦，排除少阳病；大小便正常，排除阳明病；怕冷，这是一个太阳病，不出汗，用麻黄剂；吃了凉东西难受，干姜剂。处方：小青龙汤。患者吃了七副药后症状消失，又吃了半个月来巩固疗效，七八年的胃病就这样治愈了。

在胃病里这个类型很常见。首先很多胃病患者不能吃凉的，吃了凉东西就难受；其次怕冷，基本上病就定了。

如果患者脉无力，就必须得加附子理中汤，加附子理中汤的时候大家记住把半夏换掉，因为附子反半夏，换成制南星，不要用胆南星，胆南星是胆汁泡制的，非常的腥且苦，好多人吃了难受。实践证明，用制南星代替姜半夏效果一样，疗效不受任何影响。主要规避和附子相反这个事。如果要加附子，开处方的时候一定要写上“先煎”。

胃病临床很常见，三分治，七分养。一个胃病要想彻底治好，需要半年的时间，但患者一般吃一个月药，症状就消失了，但要想彻底恢复必须得半年时间，需要注意规律饮食、清淡饮食，不要吃得太饱，也不要太饿，半年以后就除根了，主要是靠保养。

另外，治胃病的诀窍是什么呢？剂量要小。大家来看看李东垣的《脾胃论》，李东垣很多治脾胃病的方，一付药的总剂量一般不超过 15g,而我们开的一味药可能就超过 15g 了。到底是谁水平更高？肯定李东垣水平高。所以我现在治胃病一般都喜欢推荐中成药。中成药的剂量不会超过 15g 的，所以往往治胃病用中成药效果好。另外，治胃病还可以采用一种方法：熬的第一遍药汤不喝，让患者倒了，甚至第二遍也不喝，喝第三遍、第四遍熬出来的药，这样药的含量就很小了，味道就淡了。但这种方法在现实中很难实施，也不容易给患者解释清楚。本来熬两遍就行了，现在熬三四遍，还让患者把第一遍、第二遍熬的药都倒了，他根本没法理解。

治胃病就这些技巧：第一，注意解表；第二，剂量要小；第三，吃中成药。

患者不出汗，是麻黄剂证。出不出汗，需要问病人，问的时候要这样问：夏天的时候你和别人相比，你出汗多还是少。有的患者会告诉你明显的出汗少，要让患者做一个对比；另外患者出汗以后病情减轻或者病情消失，感觉舒服，也是麻黄剂证。

胃病是临床常见病，最容易忽略的类型是小青龙汤证。

西医治疗胃病一般用四联疗法杀幽门螺杆菌；而中医治胃病，不搞经方的一般用瓦楞子；找到中医也不见得用经方，找到经方也不见得用小青龙汤；所以这些患者本来是一个很简单的病，但就是到处跑都治不好。

十一、幽门螺杆菌转阴医案

某女，40 岁，慢性胃炎。

【主诉】吃了辣的难受，吃了凉的也难受，平时胃胀，有口臭，检查幽门螺杆菌阳性。

伤寒论病脉证治：

【病】痞证。

【脉】无需脉诊结果。

【证】吃了辣的难受，吃了凉的也难受，胃胀，幽门螺杆菌阳性。

【治】生姜泻心汤加蒲公英。

生姜12g　炙甘草9g　人参9g　干姜3g　黄芩9g　姜半夏9g　黄连3g　大枣9 个　蒲公英20g

七剂之后，胃胀消失，口臭消失。半个月后化验，幽门螺杆菌阴性。

蒲公英是治疗幽门螺杆菌的特效药。

病案分析

【157 条】“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”

这个女患者 40 岁，慢性胃炎，吃辣的难受，吃凉的也难受，寒热错杂。平时胃胀，有口臭，检查幽门螺杆菌阳性，这样的患者多不多？太多了，去医院会推荐他们吃四联疗法。有的人吃了有效，更多的人吃了胃难受。

西医也推荐这个患者用四联疗法，但患者本身就有胃病，四联疗法又刺激胃，患者根本就受不了，受不了怎么办？找中医。生姜泻心汤加蒲公英。大家记住蒲公英这味药就行了，蒲公英有个优点，不刺激胃，用 15g、20g 或 25g,患者吃了不难受，非常平和，而且效果很有把握，一般半个月，幽门螺杆菌就可以转阴了。

十二、肝硬化腹水医案

某男，64 岁，山东人。

【初诊】2024 年 5 月 25 日。

【主诉】肝硬化腹水。

【刻下症】小便不利，面色发黑，怕热，出汗多，口苦，大便干，脉有力。伤寒病病脉证治诊断如下：

【病】少阳病，阳明病。

【脉】脉有力。

【证】口苦，大便干，怕热。

【治】大柴胡汤合白虎汤。

【处方】大柴胡汤合白虎汤合桂枝茯苓丸加益母草 30g、薏苡仁 30g,中成药金匮肾气丸。

北柴胡40g　黄芩15g　姜半夏15g　炒枳实15g　大黄2g　生石膏40g　益母草30g　知母16g　白芍15g　薏苡仁30g　大枣30g　姜厚朴40g　桂枝9g　茯苓9g　炒山桃仁9g　牡丹皮9g　生姜6 片

中药 14 剂，日一剂，水煎服，早晚饭后温服。

【二诊】2024 年 6 月 15 日。

腹水消失，脾大。一诊方加合欢皮 30g、白蒺藜 30g、玉米须 30g。

14 剂，服法如前。

病案分析

肝硬化腹水，不怕冷，口苦，大便干，怕热，爱出汗，脉有力。

脉有力，口苦，大便干，用大柴胡汤，常规合上桂枝茯苓丸；张老师治疗肝硬化腹水的经验在病脉证治处方的基础上合上金匮肾气丸。

二诊患者说脾大，借鉴祝湛予治疗脾大的经验，在初诊的处方加上合欢皮、白蒺藜。

十三、肝硬化腹水病案

某男，44 岁。

【主诉】肝硬化腹水，自述腹胀难以忍受，大便干，三到五天一次。心口处按之疼痛明显，而且发胀，脉有力。

金匮病病脉证治：

【病】腹满病。

【脉】脉有力。

【证】心口按之满痛，大便干。

【治】大柴胡汤合大承气汤合桂枝茯苓丸。

柴胡24g　黄芩9g　炙甘草3g　生姜9g　炒枳实9g　姜半夏9g　生白芍9g　大黄3g　厚朴9g　芒硝6g　桂枝9g　茯苓9g　丹皮9g　桃仁9g

七剂之后腹水减少，腹胀减轻，大便已通，继续服用 60 剂，腹水消失，腹胀消失，改为硝石矾石散治疗肝硬化。

病案分析

本病例为一个肝硬化腹水的病案。如果你遇到肝硬化腹水的患者，他的第一句主诉就是，肚子胀得太难受了，患者的痛苦来自于腹胀。第二句会跟你说要是能放个屁就好了。什么病？大承气汤证。这些患者你一见就知道了，用大柴胡汤合大承气汤合桂枝茯苓丸。7 付之后腹水开始减少，腹胀开始减轻，大便通畅之后继续服用 60 付，腹水消失。腹胀消失后改为硝石矾石散治疗。

十四、儿童便秘医案

武某，男，8 岁。

【初诊】2023 年 7 月 29 日。

【主诉】便秘。

【刻下症】大便 3~4 天一次，有积食，身体偏瘦小，四肢凉，伴有心烦急躁，有虫斑；舌尖红点，舌苔厚腻，脉有力。

【诊断】便秘。

【处方】四逆散加全瓜蒌合新加升降散。

柴胡9g　白芍9g　炒枳实9g　炙甘草9g　瓜蒌30g　僵蚕9g　蝉蜕6g　大黄1g　姜黄9g　栀子12g　连翘15g　薄荷4g；后下

【二诊】2023 年 9 月 30 日。

服用上次中药后，大便正常，每天一次，近几天大便稍有干燥，1~2 天一次，舌质红点，舌苔腻。上方处方不变，加服中成药保和颗粒。

柴胡9g　白芍9g　炒枳实9g　炙甘草9g　瓜蒌30g　僵蚕9g　蝉蜕6g　大黄1g　姜黄9g　栀子12g　连翘15g　薄荷4g；后下

病案分析

1. 四肢凉，脉有力，四逆散。

2. 大剂量全瓜蒌治疗便秘效果优良，且没有芒硝、大黄的副作用，安全有效。

3. 二诊，舌尖红点，为新加升降散证，合方用之。

4. 舌苔厚腻，有食积，加服保和颗粒。