2、对《伤寒论》临床应用的认识

2、对《伤寒论》临床应用的认识
世界把指南针、火药、造纸、印刷术称为中国的四大发明，如果知道《伤寒论》在临床上治疗效果的话，一定是五大发明。这是我们经常发出的一种慨叹。
当前在我国中医临床上虽然仍有一些经方（仲景方）被应用，如白虎汤、小柴胡汤、白头翁汤、茵陈蒿汤等，但大多被改得（所谓灵活化裁）面目全非，其临床效果，也就平平了。
自宋、元以来，由于医家、学者对《伤寒论》的临床应用、辨证论治、遣方用药等缺乏系统性了解，因而对《伤寒论》临床应用的曲解也愈来愈多，愈演愈烈。迨至明代吴又可（有性）对用《伤寒论》治疗温热病，已经达到了完全否定的地步。吴又可在其所著《温疫论·原序》中，大胆而粗鲁地提出了伤寒世所绝少的错误论断，从而否定了《伤寒论》的临床应用。不管是从《内经》还是从《伤寒论》的本旨来看，吴又可完全否定《伤寒论》治疗温热病的论断，都是极为荒谬、错误的。吴又可是温病学的一代宗师，写入书中即为后世立言，对后世的影响，不能不说是巨大的。但吴又可却影响不了《伤寒论》客观存在的治疗温热病的惊人效果。
自宋、元以至于近代，研究《伤寒论》的著述不下一二百家，除少数几家之外，大多在文字注释、章法结构的论述上下功夫，诠释医理，不惜穿凿附会，称颂经文，不分良莠真伪，是很少能通仲景临症治病之意的。对于临床应用，不是纸上谈兵，就是叶公好龙，取得进展甚微。
《伤寒论》自然不是包治百病的万灵药方。但就我十几年的些许经验，用《伤寒论》原方治伤寒及温病尚未见不能愈者。而且愈病之迅速，费用之低微，多出人意外，令人叹服。
《伤寒论》既有特殊的临床价值，又被列为中医学的四大经典著作之一（应包括为四大经典著作之二的《金匮要略》），以至于今天为什么不能显用于世呢？除上述原因外，概略地说就是学《伤寒论》者而不通仲景之意，用《伤寒论》者而不懂仲景辨证论治法则造成的。以至临床无功、反归咎于仲景古方不能治今病。我们要取得《伤寒论》在临床上的应有效果，在研究中必须明确三个问题：一是《伤寒论》的六经与《内经》六经的不同；其次是《伤寒论》中多有非仲景文字；三是仲景的辨证论治自与后世医家不同。以上三点是研究《伤寒论》临床应用的思想认识基础,今分别论述于下:
一、《伤寒论》的六经与《内经》六经的不同
现在中医的六经辨证,是来自仲景《伤寒论》的六经辨证,是中医临床辨证论治的方法之一。六经辨证开始见于《内经·热论篇》,到了仲景才创造性地完成了能应用于临床的六经辨证体系。按《伤寒论》中的六经辨证,是把流行性外感病和非流行性外感病,分为六大证候群,或六大基本类型。对于每一基本类型,都有行之有效的治疗法则,因而对外感病治疗极为方便。仲景对此外感病的六大基本类型,沿用了《内经·热论篇》采用的三阳经和三阴经的名称,即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。大致以头项强痛,脉浮,恶寒为太阳病;以不恶寒、反恶热的内实热病,为阳明病;以寒热往来、胸胁苦满为少阳病;以虚寒性吐、利为太阴病;以恶寒、脉微、但欲寐为少阴病;以气上冲心,心中热痛,饥而不能食,食之则吐蚘(当无蚘字),或发热若干日,厥冷若干日为厥阴病。
各个证候群都是独立的。有的由发病到痊愈都属于一个类型,有的由一个证候群经过一定的时日转化为另一个证候群,因此它们之间又有一定的转化关系,通常称这种转化为传经。如太阳病可以转化为少阳病,少阳病可以转化为阳明病;太阳病也可以直接转化为阳明病,甚至转化为太阴病、少阴病。少阳病除可转化阳明病外，亦可转化为太阴病、少阴病、厥阴病。阳明病亦可转化厥阴病。至于三阴病，则太阴病可以转化为少阴病、少阴病可以转化为厥阴病，亦有开始发病即为少阴病者。
日本大中医学家大塚敬节、矢数道明、清水藤太郎等认为：古人所谓伤寒或温疫，略当今所谓肠伤寒。《伤寒论》是来记述急性热性病、肠伤寒及类肠伤寒的随证论治的临床措施。这类病发病时，如以脉浮、发热、恶寒开始，即太阳病。有的以恶寒、发热、脉沉微开始，即为少阴病。初为太阳病的患者，六、七日后，脾脏肿大，自觉左季肋胁部疼痛，胸胁苦满，脉由浮变沉，由太阳病渐次转化为少阳病。此少阳病如再继续十余日，热不下降，而保持39~40℃，恶寒已无，肠部膨满，便秘，亦有腹泻者，食欲减退，口舌干燥，或生芒刺而皲裂，或变为黑苔，常发谵语，不仅脾肿，肝已肥大，脉多沉，与热相比为迟脉，此即少阳病移行于阳明病时期。有的初发即为少阴病者，经过五、六日而转为少阳病者，有的因大量附子剂而转化为阳明病者。肠伤寒至第三周为缓解期，有由阳明病转化为少阳病而得治愈者。亦有由阳明病变为厥阴病而转归死亡者。以上是《伤寒论》的六经辨证在肠伤寒病中所见的临床概略，可以作为与《内经》六经辨证的比较。值得提出的一点是我国中医学家把肠伤寒划归为温病中之湿瘟论治的。
为了说明《内经·热论篇》的六经与《伤寒论》六经之不同，特将《内经·热论篇》的有关条文摘引于下：
“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛、腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛两耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳，五藏六府皆受病，荣卫不行，五藏不通，则死矣。其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋渐闻；
十日太阴病衰，腹减如故；十一日少阴病衰，渴止不满，舌干已而嚏；十
二日厥阴病衰，囊纵少腹微下，大气皆去，病日已矣”。
由引文可见《内经·热论篇》的发病是按六经经络走向确定的。必须引起我们极大注意的是对此段引文的正确理解。当伤寒三日之后，文中有“三阳经络皆受其病”，此时患者当具有巨阳经病、阳明经病、少阳经病三经病症之和，而不是一经发病。再看伤寒七日以后，而有“七日巨阳病衰，头痛少愈”，可见其前六日皆头痛，文中方能如此叙述，头痛只不过是巨阳经病的头项痛、腰脊强的略述罢了。这样，我们就不难理解《内经·热论篇》的这段文意了。伤寒一日，巨阳（太阳）受之，而有头项痛、腰脊强的症状，待至二日阳明发病，则不像《伤寒论》中的典型那样，已不见太阳病症状，只有阳明病症状。而是在头项痛、腰脊强的基础上，又增加了阳明经病的身热、目疼、鼻干、不得卧等症状。即伤寒二日，患者具备了太阳和阳明两经的病症之和。以此类推，至六日厥阴受之，患者则有六经的所有证候：头项痛、腰脊强、身热、目痛、鼻干、不得卧、胸胁痛、耳聋、腹满、嗌干、口燥、舌干、渴、烦满、囊缩等十五种症状。这样，一日巨阳、二日阳明、以至六日厥阴的发病，正如逐经点燃起病火一样，一日把巨阳经病火点起，二日把阳明经病火点起，迨至六日，六经病火皆被点起，这就是《内经·热论篇》所独有的伤寒六经的发病概念，为了以后叙述方便，我们称这种发病概念为六经发病的叠加性。这与《伤寒论》的六经脉证及传经概念是截然不同的两种事物。
按照《内经·热论篇》当伤寒至第七日不死，又未成两感于寒的伤寒，自第七日起，这头项痛、腰脊强、身热、目痛、鼻干、不得卧、胸胁痛、耳聋、腹满、嗌干、口燥、舌干、渴、烦满、囊缩等十五种症状，由引文可见依次好转，至第十二日痊愈。因此对伤寒病的预后，《内经·热论篇》则有“今夫热病者，皆伤寒之类也，或愈或死；其死皆在六七日之间，其愈皆以十二日以上”。这都与《内经·热论篇》的六经发病、愈病所需的时日完全一致的。文中的时日，一日就是一天，文意清晰，毫无模棱含糊之处。后世医家、学者，往往强使《伤寒论》与《内经》不能贯通之处以通之，谓一日巨阳，二日阳明中的一日，不能当作一天，应作一段时日（六、七日）解，方为经旨，岂非咄咄怪事。
由以上我们可以得出《内经·热论篇》的六经与《伤寒论》六经的不同之处。
1.《内经》所指伤寒六经的发病,具有六经发病的叠加性。
2.《内经》所指的伤寒六经的发病,各经病症不能单独存在,单独痊愈。
3.《内经》所指的伤寒六经的发病,具有固定的顺序性,发病必自巨阳开始,厥阴告终。
4.《内经》所指的伤寒六经的发病,不具有《伤寒论》六经的那种传经概念。
我们再看看《内经·热论篇》对伤寒的治疗方法,亦不足为训。其云:“其未满三日者,可汗而己;其满三日者,可泄而已”。全篇按日数推出受病经络,又机械地按日数决定汗、泄大法,如此施治,无异草菅人命。
由以上可见，《内经·热论篇》的作者，在论述伤寒热病时，对伤寒还处于迷惘不解的阶段。见到发病中出现的头痛、项强、身热、腹满、舌干、口燥、口渴等症，便联想到经络主病，再加上气血在经络中运行的概念，推出伤寒后每经一日引起一经并发本经病症的论断。实践证明，这种论断不仅无助于临床的诊断与治疗，而且所叙述的伤寒热病的发病规律，也是临床上绝不存在的。
总之，能用于临床治病的是《伤寒论》的六经，而不是《内经》的六经，不进而剔除《内经》六经的概念，就不能将《伤寒论》广泛而充分地用于临床。
在这里还必须附带说明一个问题，就是按《内经》所论，如伤寒传至七日患者未死，亦未见巨阳病衰，则当如何？《内经》未曾论及，但以后却形成了一种极为流行的说法，即伤寒由太阳传至阳明，一日一经，传至厥阴，如不愈，七日再循环传至太阳，一日一经，再至厥阴。这种说法起自宋代成无己的《注解伤寒论》的第8条的注解。
我们先研究一下《伤寒论》第8条的原文：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。此条的文意是：以头痛为主的太阳病，若连续七天以上而自愈者，这是太阳经行尽的缘故。如病不愈，将要传到下一经，针足阳明使其不传经则愈。此条从太阳病一定要传阳明病，不是仲景文字，但从太阳病可连续七日看，似乎又接受了仲景一经，可延续七、八日观点，可见此条为后人所沾。

成无已对此条的注解是：“伤寒”自一日至六日传三阳三阴经尽，至七日当愈。经曰：七日太阳病衰，头痛少愈。若七日不愈，则太阳之邪，再传阳明。针足阳明，为迎而夺之，使经不传则愈。在成氏这段注解中，在《经曰》之后，只有“七日太阳病衰，头痛少愈”，为《内经》经文，其后“若七日不愈，则太阳之邪，再传阳明”并非经文，乃为成氏所撰。由于当时刊本尚无标点符号，致使以后医家误以为经《内经》曰之后全属经文，造成伤寒日传一经，六日至厥阴，七日再传太阳，八日再传阳明，循环不已、周而复始的说法。由成无己造成的这种谬误，影响后世极大。但至今虽然有了标点符号尚无人揭明此事，予以改正。
二、仲景书中多有非仲景文字
《伤寒论》的成书,距今已有一千七百年之久,其中由于传抄、编次、补遗、傍注等非仲景文字误入正文者不知多少,使后来学者读之难通其意。更有各家望文生训,牵强附会的注释,使学习《伤寒论》的人,愈加难明仲景书中原意。但另一方面,难能可贵的是不少前辈学者经过研究已把《伤寒论》中的许多非仲景文字,质其疑、揭其伪、辨其奸,立功于后世者不少;虽然不能说已把《伤寒论》中的仲景文字全部提炼出来,时至今日,恐怕已经到了十之八、九的程度了。在辨别非仲景文字中,为了叙述说明方便,将之分为两类,即内经学家语言和各家傍注误入正文。
(一)内经学家语言
因在仲景《伤寒杂病论集》(俗称为《伤寒论序》)文中有“撰用素问”之说,使历代学者认为《伤寒论》与《内经》的医学学术思想观点是统一的、一致的。由此便产生了以《内经》注释《伤寒论》,以《伤寒论》注释《内经》的许多书籍。前面已经述明《伤寒论》与《内经》的六经,只是名同而实异。仲景在此《序》文中的“勤求古训,博采众方”是他的治学之道,但要在他的书中引入和他的医学认识相抵触的《内经》格条,这是绝不可能的。如他引用的话,也只是沿用了太阳、阳明、少阳等六经的名称而已。我们举出《伤寒论》中属于《内经》论断的数条,可见其与仲景伤寒六经理论的差异。进而推知,仲景绝不会在他的伤寒书中写出与他的临床经验不相容的、且无助于诊断与治疗的、全凭臆测而无法验证的文字来的。以下所引《伤寒论》的条文编号取自人民卫生出版社出版、由中医研究院编《伤寒论语译》的编号。
《伤寒论》第4条“伤寒一日,太阳受之,脉若静,为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,此为传也”。第5条“伤寒二、三日,阳明、少阳证不见者,此为不传也”。第8条“太阳病头痛,至第七日以上自愈者,以行其经尽故也,若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”。第186条“伤寒三日,阳明脉大”。第270条“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪。其反能食而不呕,此为三阴不受邪也。”第271条“伤寒三日,少阳脉小者,为欲已也。”
以上数条,语意浅近,如与《内经·热论篇》对看,则知全是来自《热论篇》的六经理论。
在《伤寒论》的六经病中，只能根据患者的自觉症状和他觉症状确定属于哪一经病，怎么能根据症状来断定传经与不传经呢？反之，按《内经·热论篇》则易于推知下一经是否发病，因有一日引起一经发病简单而固定的推算方法。

以上所引属于内经学家所沾人的数条，在临床实际上也是讲不通的。如第4条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，此为传也”。但按《伤寒论》的六经理论，谨就“脉静”、“颇欲吐、躁烦、脉数急”是不能断定其传经与否的。请看以下条文：
“伤寒论”第38条“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”的大青龙汤症既有烦躁，脉当不静，能否断其一定传经？不能。
第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而渴”的小青龙汤症，脉定难是静的，且有干呕，见此脉症，能否断其传经？不能。
第29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者”的用桂枝汤的误汗症，具有烦躁、吐逆，而脉定不会是静的。又第96条“伤寒五、六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”的小柴胡汤症，具有心烦喜呕，脉亦不会是静的，此两条能否断其一定传经，肯定是不能的。
又如前第5条“伤寒二、三日，阳明、少阳症不见者，此为不传也”。在临床上见到的少阴病型的肠伤寒病，开始时只不过是恶寒、发热、脉沉微、手足微冷的少阴病，二、三日并不出现阳明病与少阳病症候，有的很快变为太阴病或厥阴病，又何能说其不传。
前举数条(第4、5、8、186、270、271条)《伤寒论》的条文，乃非仲景文字。此类条文不是来自临床经验总结，而是内经学家根据《内经·热论篇》理论，杂以仲景《伤寒论》的传经概念，全凭臆想推出来的，在诊断和治疗上是毫不足取的，存于仲景书中徒乱人意罢了，深研仲景书用于临床者，自在当删之列。
在《伤寒论》中还有一些条文具有强烈的阴阳家语言的色彩，它们和《内经·刺热篇》内容很相类。这些荒诞无稽、无法验证、毫无益于诊断治疗和预后的东西，对研究《伤寒论》的临床应用来说，也属于必删之类。这些条文是：《伤寒论》的第9条“太阳病，欲解时，从已至未上”。第193条“阳明病，欲解时，从申至戌上”。第272条“少阳病，欲解时，从寅至辰上”。第275条“太阴病，欲解时，从亥至丑上”。第291条“少阴病，欲解时，从子至寅上”。第326条“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”。
从前中国以地支计时，每一时辰为两小时，子时相当于23点至1点，丑时相当于1点至3点，以此类推。由六经的发病，推出欲解时间，自然属于荒唐而不可取的。
《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。发于阳七日愈，发于阴六日愈，以阳数七，阴数六故也”。此条的后半部分，七日愈六日愈，阳数七、阴数六，亦属无谓之词，可以删之。
（二）傍注误入正文
在《伤寒论》中存在着许多不伦不类的语言，绝不能出于仲景之手。仲景文章被誉为“其言简而奥”，而这些误入正文的傍注，或许是别派医家的语言，有的俚俗不堪，有的医理不通。这些东西在《伤寒论》中为数不少，鱼目混珠，不可等闲视之。判断是否仲景文字，涉及到许多伤寒知识，初学者不易辨别，今选几例，加以说明，希能得举一反三之效。
例 1，“伤寒论”第 45 条“太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。显然此条文字与“其言简而奥”不相类。如将此条的原 45 字删节成 27 字为“太阳病、不解，而复下之，脉浮者不愈，当须解外则愈，宜桂枝汤”，文意未变。有人认为这一整条都不是仲景文字，而是第 44 条的注文。第 44 条文为“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤”。这一条制定了太阳病必先解外的治疗法则，禁用下法，解外方法宜桂枝汤(或麻黄汤)。将第 45 条看作第 44 条的傍注是正确的。另外脉“浮为在外”，也不尽然。《伤寒论》第 37 条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也”。为没有外证的浮脉。更可说明第 45 条是第 44 条的注文。
例 2“伤寒论”第 75 条“未持脉时，病人叉手自冒心，师因教令试咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此”。此条文意为:未与患者诊脉时，患者两手交叉于心窝前，令患者试咳一下，患者没有反应，由此可见患者两耳皆聋，并未听到，这是发汗过多身体虚弱造成的。如仿仲景行文体例，此条当为“重发汗后，病人叉手自冒心，两耳聋，以汗虚故也”。仲景绝不会为了判定患者耳聋，生出如此无益于诊断的赘文来，何况耳聋可由问诊得知，显然此条不是仲景文字。
例3，《伤寒论》第51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”。又第52条“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。此两条仅以“脉浮”、“脉浮而数”而不具有他症，决定用麻黄汤是无道理的，显然不是仲景为后世立法的文字。
例4，《伤寒论》第48条“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之，熏之。若发汗不彻，不得言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处。乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也”。
此条语言驳杂，文理不通，绝非仲景文字。所谓“二阳并病”即《内经·热论篇》的一日巨阳，二日阳明的两经并病。本条的文意是：开始为太阳病时，发汗，未解，转为阳明病，微汗出，不恶寒。如仍有太阳病症状，且不可用下法，如此可微微发汗。如果满脸发红，为阳气怫郁在表，应当用解法和熏法。一般发汗不彻，还不能说成是阳气佛郁在表的重症。应发汗而没有发汗的，能使患者烦躁，气短，仅能坐，并发生无定处的疼痛，这都是汗出不彻的原故，再次发汗则愈。怎么知道汗出不彻，这可由患者的脉涩确定。今将此条分析如下：
(1)此条中“设面色缘缘正赤者，阳气佛郁在表，将解之，熏之”。阳气佛郁在表，不外是头面充血，用麻黄汤发汗则愈。何以必用熏法。且熏法不一定能使汗出，如《伤寒论》第114条“太阳病以火熏之不得汗，其人必躁，到经不解，必圊血，名为火邪。”熏后更陷病情危笃，而不可救，可见当解之，熏之，必为后人傍注无疑。
(2)此条中“若发汗不彻，不足言阳气佛郁不得越”。这是反对把“汗出不彻”当作阳气佛郁不得越(阳气佛郁在表)的另一种后人傍注。
(3)文中“当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也”。这是对汗出不彻，可能出现危笃症候的说明，亦为后人所加。
（4）此条末“何以知汗出不彻，以脉涩故知也”。以脉涩测知汗出不彻，这是没有道理的，且仲景从不以脉测症，必为后人傍注。
如删去上述后人所作傍注，则此条文字为“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，更发汗则愈。”
如此一改，文理虽通，但终非仲景文字。如将改后此条与“伤寒论”第185条“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”，对看，条中的“本”字，则为48条为“二阳并病”四字，可见其48为第185条的注文无疑，惜注文中又羼入后人的傍注，以至如此令人费解。
三、仲景的辨证论治自与后世医家不同
如果我们把《伤寒论》的辨证论治体系，称为伤寒辨证论治体系。把后世医家演习《内经》理论所形成的辨证论治体系，称为内经辨证论治体系。我们进而研究揭示这两种辨证论治体系之不同，是《伤寒论》能否用于临床的关键。概括地说:内经辨证论治体系是以《内经》理论为主导的传统的中医辨证论治体系。辩证以四诊、病因、发病季节,以推断寒热、虚实、阴阳、表里、发病部位、经络、脏腑等以定病名。其用药则是:或自创新方,或将古方进行加减,力求方剂适合现有病症,并认为已有方剂不经化裁是难以应用的。如金代张元素就提出“古方今病,不相能也”,他自己确实制定了一套治疗伤寒的方剂。因此我们说:内经辨证论治体系,其基本特点之一是“按病组方”的。
伤寒辨证论治体系,辩证也根据四诊,多一腹诊,但不讲五运六气,即不讲病因,不论发病季节,不讲经络运行、脏腑生克,直接推断六经、虚实、寒热、阴阳、表里。治疗则不拘泥于病名,在用药上主要是“有是证而投是药(方剂)”。在使用方剂上基本不创新方,而是根据患者病症中所呈现主症,在古方中选一最适宜此主症的方剂,使主症愈而从症皆愈。因而对古方一般不作加减,或甚少加味。所以我们说:伤寒辨证论治体系中的重要一点是“按病选方”的。
仲景虽被历代医家尊为医圣,但其伤寒辨证论治体系,在临床上并没有占统治地位。其原因首先是《内经》的成书(公元前221年以前)比“伤寒论”的成书(公元204年左右)早四百余年。在南北朝梁时,就有全元起训解《内经》,嗣后注释研究《内经》的名家,隋有杨上善,唐有王冰,都为《内经》的注解、普及、应用奠定了重要基础。仲景《伤寒论》则不然,自东汉末年成书至宋代英宗时期八百余年未能通用于世。其间不仅仲景原著《伤寒杂病论》未能再现,就是经王叔和整理编次本亦在所难得。如被后世尊为药王的唐代孙思邈在其《备急千金要方》卷九中所叹:“江南诸师,秘仲景要方不传”(指仲景《伤寒论》),尽管孙氏晚年搜得此书,且编入其《千金翼方》内,足见其《伤寒论》得来不易。叔和以降,直到宋代《伤寒论》都处于寂寞馆阁无人过问的状态。宋代林亿等校正《伤寒论》并在《伤寒论序》中叹云:“……历代虽藏之书府,亦阙于校雠,是使治病之流举天下无或知者”。意谓《伤寒论》被埋没到现在,几乎使天下的医生,还不知道有仲景《伤寒论》的存在。”直到哲宗、徽宗时代才开始有研究《伤寒论》的书籍,至于说成无己的《注解伤寒论》的问世,那已经到了南宋高宗时期,离仲景成书已近一千年了。
在《内经》则源远流长，内经辨证论治体系至宋、元时期的刘、张、朱、李四大家时，已具规模；虽然各家的主张有所侧重，但实际上都是属于内经辨证论治体系的。及至明、清时代的吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等温病学家对温病学的大力发展，使内经辨证论治体系更趋完善。
仲景《伤寒论》虽然在宋代治平年间刊行于世，但当时的医家在临床实践中内经辨证论治体系已基本形成，因而对新出世的《伤寒论》不管是注解，还是应用，都是基于《内经》理论的，如成无己的《注解伤寒论》，朱肱的《类症活人书》等，都不能脱开内经辨证论治体系，来解释《伤寒论》和应用《伤寒论》的，这样就搅乱了《伤寒论》的辨证论治体系，使《伤寒论》在临床上不能发挥其应有的作用。临床上的失败，导致以后医家对《伤寒论》提出，“古方今病不相能也”、“用其法而不用其方”的主张，这实质是反对把《伤寒论》用于热性病临床的主张，这是历代中医学名家对《伤寒论》造成的自我曲解。
以下略举一条来说明仲景的伤寒辨证论治体系与当代医家张伯臾主编的《中医内科学》(高等医药院校教材)属于内经辨证论治体系，以其中的“感冒·风寒证”为例摘引于下,以资比较:
“[症状]恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸痛,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,口不渴或渴喜热饮,舌苔薄白而润,脉浮或浮紧。
“[证候分析]风寒之邪外束肌表,卫阳被郁,故先恶寒、发热、无汗;清阳不展,脉络失和则头痛,肢节痠痛。风寒上受,肺气不宣而致鼻塞流涕、咽痒、咳嗽;寒为阴邪故口不渴或渴喜热饮。舌苔薄白而润,脉浮紧,俱为表寒征象。
“[方药]荆防败毒散。方用荆芥、防风、生姜辛温散寒;柴胡、薄荷解表退热;川芎活血散风以治头痛;桔梗、枳壳、茯苓、甘草宣肺理气,化痰止咳;独活祛风散寒,兼能除湿,为治肢体酸痛之要药。如表寒重者可配麻黄、桂枝以加强辛温散寒之力。”
以上所引《中医内科学》对风寒感冒的症状、证候分析、治疗方药都是属于内经辨证论治体系的。在方药内由五个药物组组成:即辛温散寒组、解表退热组、活血散风组、宣肺理气组、祛风除湿组。当然在临床上还可以根据症状的增多或减少,可以再进行加减,如书中所谓用增加“麻黄、桂枝以加强辛温散寒之力”。这就是内经辨证论治体系,“按病组方”的治疗原则。

上述症状，如以伤寒辨证论治体系治疗，患者虽然同样是有上述13种症状，但只取5种已够，即恶寒、发热、无汗、肢节疫痛，脉浮，即可定为麻黄汤证。治疗方药则为麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。麻黄汤的药物品味如此之少，各味所需量不过10克左右。又如此轻微，有是证而投是药，无不效如桴鼓。如果不在临床上亲见其效，是难以令人置信的。
当按主症确定此病为麻黄汤证时，而舍弃了8种从症：即发热之轻重，头痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，痰吐稀薄色白，舌苔薄白而润，不渴或渴喜热饮。而伤寒辨证论治体系，一般不以从症的多少而变化方剂的组成药味。纵然无上述中的头痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，吐痰，不渴或渴喜热饮，所用麻黄汤仍不减味。又如患者并发严重喘促，亦不加味。此即伤寒辨证论治体系，“按病选方”的基本大法。
《中医内科学》认为：只有当患者的表寒重时，才于荆防败毒散内配入麻黄、桂枝，以加强辛温散寒之力。将麻黄、桂枝配入荆防败毒散内，也确实会增加其辛温散寒的功效。即使再加入杏仁（已有甘草），使麻黄汤的药味全含于荆防毒散方内，也绝不会获得麻黄汤的特殊功效。这是因为药物庞杂，方内麻黄汤的配伍已被搅乱的关系。《伤寒论》中虽有两方的合方，如柴胡桂枝汤，但绝不是任何两方都可以组合的。仲景方剂的配伍简洁精当，方能疗效卓然，绝非药物愈多，疗效愈佳。一般医家仅知麻黄汤是发汗解表的峻剂，不敢轻用，这也是只从药物组成上看，而不知道麻黄汤是隐效性方剂的关系。麻黄汤可治不发热的小儿鼻塞症、妇女乳汁分泌不足症，以及难产等，可见麻黄汤内的麻黄、桂枝就不单单是辛温散寒、发汗解表的功效了。日本中医学家矢数道明博士总结自己及各家对麻黄汤的应用为：(1)热性病初期，即感冒、流行性感冒、肠伤寒、肺炎、麻疹等，属于实证，恶寒、发热、脉浮紧而无汗者。杂病无热者。(2)小儿鼻塞者。(3)感冒引起喘息，脉浮紧而无汗者。(4)流行性感冒，衄血无汗者。(5)夜尿症。(6)乳汁分泌不足症。(7)关节风湿病初期。(8)支气管喘息。(9)卒中发生气绝，急性假死。(10)难产。
关于麻黄汤的临床应用将在《方剂篇》中详述。由以上10项病症来看，应用麻黄汤的条件要求，最多不过是实证、恶寒、发热、无汗、脉浮紧等项。关节风湿病初期和支气管喘息，只要恶寒、无汗即可。流行性感冒的衄血症，只要求无汗。对夜尿症则只要求实证足够。小儿不发热鼻塞症却无任何要求。根据以上所举麻黄汤所治病症，麻黄汤在人体内部起了一些什么作用呢？如果仅从麻黄汤的药物组成上来分析它的治疗范围，则万万不会想到有10项内容的，故我们称之为隐效性方剂。这就是伤寒辨证论治体系在遣方用药上优于内经辨证论治体系的突出表现。

我们再回头看一下前面所举《中医内科学》中的“感冒·风寒论”所提到的“证候分析”和“方药”两项。

在“证候分析”中有风寒之邪外束肌表，卫阳被郁，故见恶寒、发热、无汗。所治之方药荆防败毒散则有“荆芥、防风、生姜辛温散寒；柴胡、薄荷解表退热”，如果要在麻黄汤中也要找到辛温散寒、解表退热的药物，那就是桂枝、麻黄了。可见麻黄、桂枝解表退热之力，力抵荆芥、防风、生姜、柴胡、薄荷五味。又如在荆防败毒散中展清阳、和脉络、止头痛、祛风湿、利关节的川芎、独活；宣肺理气、化痰止咳的桔梗、枳壳、茯苓、甘草，皆不能出麻黄汤四味药物的功效之外。但无热的小儿鼻塞症、夜尿症、乳汁分泌不足症、关节风湿病、卒中、支气管喘息等，麻黄汤在这类疾患中无热可退，即麻黄汤加之于无热之症，不见其害，反得其利，这是为什么？人的机体愈病事实，迫使人们做出新的解释。
通过以上用荆防败毒散与麻黄汤治风寒感冒，对证候与药物的比较分析，可见荆防败毒散是对人体感受寒邪的部位，是分遣药物予以治愈的。麻黄汤则不然，它并不是分遣药物，而似乎直达疾病中枢，所以在药物不加不减的情况下，诸症都能一愈皆愈。
这是中医学中两种不同的医学认识，不明白这一点就难以把《伤寒论》学通，就不能把《伤寒论》的治疗方法广泛地应用在临床上，不能把伤寒辨证论治体系，在我们的中医学中发展起来。
参考文献
1、《黄帝内经·素问》
2、《素问识》 丹波元简
3、《注解伤寒论》 成无已
4、《伤寒论今释》 陆渊雷
5、《备急千金要方》 孙思邈
6、《千金翼方》 孙思邈
7、《类证活人书》 朱 肱
8、《温疫论》 吴有性
9、《温病条辨》 吴鞠通
10、《中医诊疗要览》 唐正有译自日本《汉方诊疗の实际》
11、《临床应用汉方处方解说》 李文瑞等译自日本相同书名
12、《中医内科学》 张伯臾
13、《伤寒论语译》 中医研究院
此文发表于日本《汉方临床》1992年第8期。又于2001年3月31日修订。