膈肌痉挛俗称“打咯”，中医叫呃逆，在《内经》中叫“哕”。本病在临床中常见，轻重差别很大，轻者偶然发作，常可自止，重者则并见于其他急慢性疾病以及癌证、中风、流行性出血热等危重疾病中，常顽固难愈，称为“顽固性呃逆”。
在临床上一些病人甚至青年大夫，有时把呃逆和嗳气混为一谈，或者误把嗳气当呃逆。嗳气是饱食之息，多见于饱食后，其声较长，患者有时可以自己控制，嗳气后病人会感觉舒适；呃逆急促而短，病人无法自己控制，说话或吃饭时都可以突然发作，呃逆时可同时伴有腹部等身体的抖动，病人感觉不适或非常痛苦。
一般的中医书籍和教材中，认为呃逆的病机是胃气上逆。而临床所见，许多呃逆并非胃气上逆所致，按胃气上逆治疗也没有效果。如上大学期间，我曾经看了一篇报道，用炙甘草汤治疗中风后遗症的呃逆，炙甘草汤是《伤寒论》治疗心动悸脉结代的方子，似乎与呃逆风马牛不相及，当时我觉得这篇报道很有些奇谈怪论的味道，便摘录于笔记本中。类似的临床报道我摘录了不少，实习时我的笔记本也常常被同学们借去参考。有一位在内科实习的同学告诉我：病房有一个中风后遗症后呃逆的病人，久治无效，她拿出我的笔记本给病房主任看了这篇报道，病房主任说可以试试，结果 3 副减轻，6 副呃止。之后每遇中风后遗症呃逆的病人，用炙甘草汤也多能获效。
这件事引起了我对呃逆病机的思考。书上说呕吐、嗳气、呃逆都是胃气上逆，那么为什么有的人表现为呕吐，有的人表现为嗳气，有的人表现为呃逆呢？表现不一样，其病机也肯定不会完全相同。那么它们之间病机的差别到底是什么呢？
20 多年前刘献琳教授给我们讲《金匮要略》时，谈起当时的名医，说不少人只有理论没有临床，或者只有临床没有理论，都不是真正的“明”医，即明白医生。既有理论又有临床且最能让他佩服的医家是岳美中和蒲辅周。现在回想起刘老师的话，我也有同感，岳美中和蒲辅周的书确实值得一看。对以上问题的思考，我就是从《岳美中医论集》、《岳美中医话集》、《岳美中医案集》（现合称《岳美中医学文集》）和《蒲辅周医疗经验》、《蒲辅周医案》得到启发和灵感的，蒲辅周说：为医的诀窍在于一人一方。岳美中说：张仲景是既讲辨证又讲辨病的，《伤寒》讲辨证，《金匮》讲辨病，现在的许多医生只满足于辨证论治是不够的。这些话都值得我们好好思考。
现在我们再回到呕吐、嗳气、呃逆这三个病的病机上来。胃气以和降为顺，胃失和降，如果没有影响其他的脏腑，只是胃气上逆，轻者则恶心，重者则呕吐。如果胃气上逆影响到心，就会嗳气，如《素问·宣明五气篇》说：“五气所病，心为噫。”噫即嗳气，临床上所见的嗳气患者，也多伴有心情的不畅，当今治疗胃病的名家、河北省中医院院长李恩复教授每见嗳气必加菖蒲，也是取其开心窍（见《神农本草经》）之功，至于为什么胃气上逆会影响到心呢？还是那句话：“不明十二经络，开口动手便错。”大家可以自己去思考。胃居膈下，胃气上逆动膈就会呃逆，所以针灸治疗呃逆，常规的针灸处方是治疗胃气上逆的中脘、内关、足三里，再加上治膈的膈俞。
膈肌痉挛的病位在膈，因为胃居膈下，胃气一上逆就容易动膈，一动膈就会出现呃逆，所以呃逆的直接病机是动膈，而不是胃气上逆。胃气上逆可以动膈，其他脏腑的气机逆乱是否也可以动膈呢？当然可以，只不过临床上最多见的是胃气上逆而已。这也就是为什么用和胃降逆的丁香柿蒂散和中脘、内关、足三里只能治好大部分呃逆，对一小部分呢逆仍然无效的原因。
本书的前面讲“四关主治五脏”时提及膈为四关之一，是上焦和中焦的分界线，从经络来看，许多经脉也都过膈。所以不论是上焦的心肺，中焦的脾胃肝胆大小肠，下焦的肾膀胱（温病学派将肝列入下焦），其气机逆乱后，都可以动膈而出现呃逆，所以，呃逆应从三焦五脏论治，限于篇幅，此不赘述。
《素问·咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽主要治肺，但不能只治肺。呃逆也是如此，也可以说“五脏六腑皆令人哕，非独胃也”。再回头看一下《内经》，我们就会发现，《内经》治呃逆主要治胃，但又不是只治胃。如《素问·宣明五气篇》曰：“胃为气逆为哕。”就说明呃逆主要与胃有关。《灵枢·口问第二十八》说：“黄帝曰：人之哕者，何气使然？岐伯曰：谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。补手太阴，泻足少阴。”说明呃逆不仅与胃有关，还与肺有关，本来是中焦胃的病，治疗却也可以从上焦的肺经和下焦的肾经入手。《灵枢·杂病第二十六》则记载了 3 种治疗呃逆的简便方法：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”其中的取嚏法，外治宗师吴师机《理瀹骈文》称之为开通上焦、治疗上焦病的第一捷法，我曾治一例顽固性呃逆，用通关散（猪牙皂研末）嗅闻后，连打五六个喷嚏，呃逆立止。
我曾搜集过 1980~1990 这 10 年期间国内杂志独取一穴治疗呃逆的报道，计有 19 穴，分别是头项部 10 穴（攒竹、翳风、人迎、天鼎、天突、人中、安定穴、风池风府之间、咽后壁、耳穴膈），四肢部 8 穴（少商、太渊、内关、合谷、曲池、中魁穴、手针穴、照海），躯干部 1 穴（神阙）。这 19 个穴据报道都有较好的疗效。下面将我在临床上的常用穴介绍如下：
（1）攒竹
攒竹穴治疗呃逆由龚瑞章氏于 1980 年报道于《浙江中医杂志》第 5 期，方法是让病人端坐，用双手拇指重按双侧攒竹穴，其余四指紧贴率谷穴，由轻到重持续按揉 5~10 分钟，治疗 30 例，一般呃逆能当即停止。顾耀平氏在 1987 年《江西中医药》第 1 期上又有类似的验证报道。
看到以上报道后，我便在临床上试用此穴治疗呃逆，发现此法对偶发的较轻的呃逆效果较好，按压时让患者深吸一口气，然后屏住呼吸（此即《灵枢·杂病第二十六》“无息而疾迎引之”之意），多能立即止呃，但对于一些顽固性呃逆或因器质性病变引发呃逆者，效果要差一些或者无效。按压攒竹穴稍下的眶下缘，效果比攒竹穴好。
攒竹（BL 2）属足太阳膀胱经，在眉头凹陷中，约在目内眦直上，见图 39。
图 39 攒竹穴
多年前，我领着南京中医药大学杨兆民教授在张登部主任的陪同下参观附属医院针灸科，走进一个诊室，正遇一个呃逆的病人，其他医生已为之针中脘、内关、足三里等穴，针后呃逆不止。杨教授说：“此病针灸或按压穴位一般可当时止呃。”言毕，就见张登部主任为之按压攒竹穴，果然呃逆立止。我与张主任在同一诊室多年，他针灸取穴看似平淡无奇，实则颇具章法，寓含深义，对一些顽固性病症，多能于平淡中见神奇。
（2）翳风
指压翳风穴（见图 7）治疗呃逆，最早由南京中医药大学王启才教授报道于《新中医》1980 年第 1 期，之后朱忠泽、顾耀平、张日等也有临床应用的报道。王启才教授在其新著《当代针灸医学新论》中提及他 20 年来用此穴治疗呃逆 226 例，3 次以内总治愈率为 95.13%，按压 1 次即止者占 65.48%。此外，还有几篇用针刺或穴位注射翳风等方法治疗呃逆的报道。
我在临床上发现，按压翳风穴治疗呃逆疗效确实，一些按压攒竹无效的患者，按压翳风即可取效。现在我治疗呃逆，按压翳风穴已是首选之法。至于获效机理，呃逆总由气机逆乱所致，三焦是水火气机运行的道路，三焦经又主气所生病，故按压三焦经的翳风可止呃逆，可能与畅通三焦气机有关。试举几例验案如下：
多年前，本医院内科一大夫领其表姐来诊。呃逆半月余。因食物中毒上吐下泻先在某省级医院急诊科治疗，之后便呃逆不止，病情稳定后转入其表弟所在的我院内科住院治疗，叠进中西药物 1 周余，呃逆仍不止。遂领其来试用针灸治疗。为之按压翳风穴，同时让患者深吸一口气屏住呼吸，连续按压约 5 分钟，自按压后呃逆即未再作，病人及这位内科同道深以为奇。
有一次回家乡，刚进家门，就见一大腹便便的村干部呃逆不止地来到了我家求治。询其因，乃酒足饭饱后呃逆。因与其很熟，便一边重重按压其翳风，一边诉说大吃大喝在群众中的不良影响和对身体的危害，还吓唬他如果再大吃大喝，此病极易复发且难以治疗。共按压约 3 分钟，不仅呃逆立止，以后还为老百姓省下了几桌酒钱。
大学一老师因患血液病在某省级医院血液肿瘤中心住院治疗，突发呃逆，数日不止，乃邀余诊视，为按双翳风穴，同时令其深吸气一口并屏住呼吸，连续按压 5 分钟，自按压后即未再呃逆。数年后本院内科一呃逆病人请我会诊，到病房一看，还是这位老师，说上次按压后，呃逆未作，近来因治疗血液病再次入院，又发呃逆数天，遂要求内科大夫请我会诊。我再为之按翳风，竟毫无寸效。细问病人症状，曰腹胀便难，忽思仲景于《金匮要略》有言：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”此呃逆乃腑气不通，浊气上逆动膈所致，大便不通，则呃逆难止，当用通下之法，可用大承气汤内服，但针灸大夫在内科大夫面前开中药，似有不妥，思忖再三，乃用玄明粉 30 克、冰片 5 克，研末酒精调和外敷脐部，贴后大便畅行，呃逆即止。半年前，此老师又发呃逆求治，再按翳风及针刺中脘、内关、足三里、太渊等穴仍不能止，询之依然腹胀便难，处大承气汤与服，药后大便畅行，呃逆又止。
（3）太渊
10 年之前，在黄山召开的全国针灸腧穴学术研讨会上，北京中医药大学耿恩广教授在大会上介绍了自己针刺太渊穴治疗呃逆的经验，并说得之于著名针灸学家杨甲三教授，其理是因为肺经“起于中焦……还循胃口”。我 1991 年发表“一穴治疗呃逆概况”一文时，知道有人曾报道用此穴治疗呃逆，但一直未在临床验证。此次会议，听了耿老的介绍，回来后便一直想试一下此穴是否真有这么好的疗效。
一个周五的下午，科里正在开周会时，一个骨科的会诊单递到了张登部主任的手里，张主任看了下说：“骨科有个骨折的病人患顽固性呃逆，大家看看谁过去给针一下？”我心里正想着太渊穴这件事，张主任话音刚落，我便自告奋勇地拿着会诊单来到了骨科病房。病人是个中年男性患者，因骨折仰卧于床上，整个身体和床正在随着响亮的呃逆声不住地上下抖动。我二话没说，为之针上了太渊穴，稍一捻针，呃逆立止。令陪同会诊的骨科大夫惊奇不已。
以后细读《灵枢》，方知呃逆治肺出于“口问篇”。
之后又用太渊穴治疗了几例顽固性呃逆，有的当时能止住，有的留针 30 分钟呃逆仍然，后用其他穴位治愈。我的体会是，太渊穴所治呃逆，属肺胃气逆者疗效甚佳，对于其他病机引发的呃逆则疗效欠佳。
太渊（LU 9）是肺的原穴，在手腕掌侧横纹桡侧，桡动脉的桡侧凹陷中，参见图 27。
（4）乳中
数年前一青年男性患者因呃逆求治，因病人较多，便嘱一学生为之按压攒竹穴，持续按压约 5 分钟，呃逆不止；又嘱另一个学生再为按压翳风穴，持续 5 分钟呃逆仍不止；便亲自为病人再按压此二穴，仍然无效。再针太渊，留针约 20 分钟，还是无效；继加针中脘、内关、足三里、印堂透攒竹等，前后治疗 1 个多小时，呃逆依然。我又想起《卫生宝鉴》、《万病回春》、《景岳全书》等书都曾言及呃逆不止灸乳下黑尽处或乳根穴有奇效，便将所有针取出，用氦氖激光治疗仪治疗其双侧的乳中穴，照射后不到 5 分钟，呃逆即止。
呃逆病位在膈，多属胃气上逆动膈所致，乳中或乳根皆属胃经穴，穴位的深处正是膈肌之所在，故用之有效。但乳中一般不针不灸，故用激光治疗仪照射之。许多古书如《续名医类案》等还记载灸期门可治呃逆，也与期门穴近膈有关，明其理，则可针可灸，期门穴对肝气上逆动膈的呃逆尤为适宜。
乳中（ST 17）在第 4 肋间隙，乳头中央，见图 40。
图 40 乳中穴
（5）中魁穴
中魁穴是经外奇穴，位于手背，在中指近端指关节的中点，有降逆止呕止呃的作用，主要治疗噎膈、反胃、呕吐、呃逆等，一般多用灸法。如华延令 1984 年在《上海针灸杂志》第 2 期报道，用麦粒大小的艾柱灸中魁穴 5~7 壮，每日 1~2 次，治疗 5 例晚期肺癌并发呃逆者，一般灸 2~3 次即效。
多年前，我遇一呢逆患者，先按压攒竹和耳穴膈数分钟无效，后以毫针刺中魁穴，针入呢止。
中魁（EX-UE4）是经外奇穴，在中指背侧近侧指间关节的中点处，握拳取穴，见图 41。
图 41 中魁穴
（6）太溪
太溪穴（图 9）治疗肾虚冲气上逆动膈引起的呃逆。
《素问·调经论篇》曰：“肾不足则厥。”厥者，逆也。足少阴肾经“上贯肝膈”，故肾气上逆动膈，呃逆乃作。此种呃逆，病在下焦，用常规之法治肺胃无效。
张士杰老师《古法针刺举隅》一书中载有妙用太溪治呃逆案，对取效之理分析甚为透彻，摘录于下：
满某某，男，60 岁。3 年来，时发呃逆，每逢发作，至多二三日而已。1978 年夏天再次发作时，虽服多种药物及针刺等治疗，逾一周尚不已，呃逆频作，每分钟 10 余次，痛苦异常。两脉沉弱，舌质淡红，苔薄白。此例乃肾阳不足，肾气沿冲脉而逆之哕。为之针双太溪穴，得气有如鱼吞钩，立已。翌日虽又曾作，但频率已大减，共为之治疗 3 次，迄今仍未复发。
考足少阴之脉从肾上贯肝膈，入胸中，肺根于肾，故哕之标在肺胃，而哕之本在肾。补手太阴为助肺之阳，泻足少阴乃下肾之寒，故对因有故寒而致之哕，均可用之以调。《素问·骨空论篇》：“冲脉者，起于气街，并少阴之经挟脐上行，至胸中而散。”故仅刺太溪亦可治疗因阴虚阳亢或肾阳不足，火不归原所致的肾气不藏沿冲脉逆冲而上之哕，包括较为难治的中枢性呃逆。
前面我们曾经提及用炙甘草汤治疗中风后遗症并发的呃逆效果很好，其因就是“君火不明，相火不位”，即心阳不足，肝肾阴虚，下焦相火不安其位而上冲动膈所致。因肾虚而发呃逆者临床并不少见，除太溪穴外，我在临床上还常用涌泉穴，针刺或用吴萸醋调贴之均可。至于其他古今文献中针照海、灸关元、灸气海等法，也都是从肾元论治。
神阙穴治疗呃逆也有良效。早在 1990 年我在图书馆查找有关脐疗的资料时，学院的一位老师相告：其父住院期间呃逆不止，后用麝香贴肚脐神阙穴而愈。多年后遇一暴怒后引起呃逆不止的患者，我遍用以上诸法并加针期门、膻中、肝俞、行间、阳陵泉，治疗了近 2 个小时，呃逆不止，因临近下班，只好处方麝香 0.5 克贴脐，翌日回访，言贴药后数小时即上吐下泻，呃逆辄止。神阙穴联系十二经，麝香通行十二经，对于气郁之实证呢逆，用常规方法无效时，此法往往有效。但麝香走窜太甚，虚证或孕妇禁用此法。
我临证 20 多年来治疗呃逆数十例，除 3 例无效外，其余皆当时止呃。附记 3 例无效病例如下：
某晚，中医药大学某教授因其叔叔呃逆数天不止邀余去其家针灸治疗。在此之前，我治疗的所有呃逆皆是 1 次治愈，走前便胸有成竹地对家人说：“此病我去可手到病除。”十几岁的儿子感到好奇，也随我前往。病人年届六旬，每年必发呃逆数次，其侄乃中医名家，每发则服中药治疗，后来发现不管是否服药，总要呃逆一周余方止。此次发作刚 1 天。先为按压翳风，不效；再按攒竹，无效；继针太渊，无效；再针太溪，无效……共治疗 1 小时有余，呃逆不止，又将自带麝香约 0.1 克给他贴于肚脐神阙穴，看时间已近深夜，只好回返。
前年，一同事的岳父因尿毒症行换肾手术，术后呃逆不止，邀余针治。为之按压翳风、攒竹、针太渊、太溪、涌泉等约 1 小时，呃逆不止。因翌日出差，未再为之针治。出差回济南后才知病人呃逆已止，用的是已故名医冯鸣九先生之验方（白蔻仁 9 克，山楂核 30 克，研末吞服）。
2 个月前，一同事介绍一七旬外地男性患者来诊。呃逆数月不止，身患中风、肾病等多种疾病，需每日透析。为开炙甘草汤合冯鸣九之验方，每日针灸 2 次，开始几日有效，呃逆曾一度停止，继针灸药并用，共治疗 10 余天，我观其神色衰败，脉象无胃气，加之遍施诸法无效，乃告同事另请高明诊治。病人走后研究生问我：“您治病向来非常自信，还经常说病不可治者，未得其术也。为何这次却不再继续治下去了呢？”我对他们说：“《内经》有言：‘病深者，其声哕。’此病人面色失神，脉象无胃，根据经典论述，其呃逆恐是危候。对此类病人我接触的不多，心中没底，当再请高明积极治疗才是对病人真正的负责任。前几年每遇疑难病症，我治疗效果不好时，往往要推荐给张殿民教授或张珍玉教授诊治，他们也往往是平淡中见神奇，病人的病好了，我也受益匪浅。很可惜两位老师因操劳过度均已经驾鹤西去了，我怕直接婉拒病人对其心理会造成负担，告诉同事也实属无奈之举。”半月前这位同事告诉我，病人已于数天前去世。