黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。

胡希恕：
“腹满，小便不利而赤”​，小便赤都是里热，咱们辨证（有这样的依据）所以“小便清者，知不在里，仍在表也”​，里热，小便一定赤。腹又满，小便又赤，腹满是里实，小便赤是里热，里实热啊。“自汗出”​，就是“阳明病法多汗”的自汗出、里热蒸的自汗出。表没病，就是里实，那得下之。​（大黄硝石汤）它比栀子大黄汤、茵陈蒿汤重。你们看看这个药，既有大黄又用硝石，比较而言是有点大实大满的样子，腹满得厉害，热也厉害，可以用这个方子。它不只用栀子，还用黄柏，热也明显。那么茵陈蒿汤、栀子大黄汤都是泻下剂。茵陈蒿汤是最平稳不过；栀子大黄汤是泻下力量稍重一点，它下宿食的；大黄硝石汤是最重的。我们在临床遇到这种（大黄硝石汤）的黄疸还比较少，但这个也的确有，这个方我都用过。如果真正又实又热而发黄疸，这个方子可以用，此方也可以加茵陈蒿，如果小便再不利，加点茵陈蒿还好。这个药很重了，你们看看，​“上四味，以水六升，煮取二升，去滓，纳硝，更煮取一升，顿服”​。顿服，这个药量了不得啊，大黄、黄柏、硝石各四两，一顿吃，你想想这量多重啊！古人一两合现在三钱，四两就是一两二了，这太重了，我们要用的话，不要用这么重。我们用就是三煎，大黄、硝石各10克就可以了，黄柏、栀子都可以各10克就可以了，大实大满都可以治。这个人特别烦、小便赤、大便秘结，这种黄疸不是没有，但是少，我们平时遇到的还是茵陈蒿汤、栀子大黄汤这类比较多。
倪海厦：
这个条辨就是如果肝胆有问题，同时又兼有大便堵在里面，加上 小便不利造成里实更盛，这个时候就是大黄硝石汤证。大黄硝石汤专 治里实很盛的人，本来病人就已经有黄瘅，胆汁已经堵到了，结果大 肠里面又结实的很盛，照理说如果是单纯的是肠子里面实很盛，我们 用大承气汤就好了，现在顾到病人同时有黄疸病，这时候大承气汤并 不是很适用，就把它改成大黄硝石汤。大黄和芒硝同样还是要用，为 什么要加黄柏还有栀子呢？黄柏这个药是专门消除下焦有热用的，像 肝胆很湿热的人，这些湿热就会进膀胱，造成小便不利而且又灼热， 这个时候我们要靠黄柏来去热，然后把水利出来。栀子也是去热的药， 但栀子是直接进入肝胆来去热。我们经方家有几个看法，第一个若不 会用栀子，第二个若不会用茵陈，第三个若不会用黄芩，第四个若不 会用柏子仁这几味药的话，是无法将肝病治好的。我们所有肝硬化、 肝癌的病人我们一定会用到这几味，就是张仲景要告诉我们的，其它 的药是临症时再做加减的。第一个原因是因为柏子仁是个仁剂，里面 油脂很多，专门可以通利大便的，当肝病的人身体虚掉后，如果开大 黄的话有可能会受不了，使得很营养的食物吃进去却被大黄利掉了， 同时因为肝病的人抵抗力比较差，肠胃消化力量也不是很好，所以要 让肠胃里面已经有的宿食、浊物等先排出来又不伤到正气。茵陈蒿能 退黄，栀子也能退黄，一个进入胆，一个进入肝。茵陈比较偏重于入肝，栀子比较偏重入胆，肝胆是表里，以这四味药为主药。怎么做加 减呢？如果病人有少阴证，就加麻黄附子细辛。病人有血不足，脉很 洪、很大，肝病的人有贫血，因为脾脏功能不能造血，这个时候你要 加些补血的药进去，像当归、川芎、生地等补血的药，同时你需要加 些健脾的药进去，比如说桂枝，当病人已经虚的时候白芍就不要用了， 加桂枝进去让脾阳健起来，再加一些生姜红枣把肠胃的津液补足，这 些都是治疗肝癌方的加减法，其中这四味药绝对是不会去掉的。黄柏 一定是遇到小便不利、膀胱有热痛时用的。只要尿道那里很热、很痛， 都会用到黄柏，因为黄柏是很强的下焦去热药。黄柏不能沾到衣服， 一沾到衣服就会被染黄。过去民间拿来染布，要把布染成黄色就得用黄柏，布被黄柏染到的话洗都洗不掉。
连建伟 ：
“黄疸腹满”,说明病人有里热和积滞。​“小便不利而赤",也说明有里热。“自汗出”,并不是表证引起的,是里热逼迫津液外泄的结果,所以仲景说这是“表和里实”,即表没有病,但里有实热,实热逼迫津液外出,而出现自汗。​“当下之”,正因为病属里实,故可用攻下之法,在此用了大黄硝石汤。此方由大黄、黄柏、硝石、栀子等四味药组成。在《脉经》和《备急千金要方》里作“大黄黄柏栀子芒硝汤”,组成也有大黄、黄柏、栀子等三味药,但另一味药不是硝石,而是芒硝。我认为还是用芒硝较合适,因为硝石的药量不好掌握。大黄与芒硝,等于大承气汤组成的一半,或是调胃承气汤减去甘草,能泄实润燥;栀子能利小便;黄柏以助清热。所以如果里热重,有腹满、大便不通及小便不利而赤等现象,就可用大黄硝石汤来清热通便,利湿退黄。