通脉四逆汤

　　[方义]

　　此回阳之方，治阴盛于内，格阳于外，或阴盛于下，格阳于上，即古人所谓“真寒假热”证，或“阴极似阳”证。

　　[主治]

　　少阴病，下利清谷，手足厥逆，或兼面赤(这是阴盛于下，格阳于上的症状)，或兼身热，不恶寒(这是阴盛于内，格阳于外的症状)。但必须具有脉微欲绝、舌润无苔、不喜冷性饮食或索冷水而不欲咽等表现。

　　[药品]

　　干姜二至三钱 炙草一至二钱 附子三至五钱

　　[加减法]

　　面赤者，加葱白一至二钱;腹痛者，去葱白加生杭芍一至三钱;干呕者，加生姜一至二钱;咽痛者，去芍药加桔梗一至二钱;利止脉不出者，去桔梗加人参三至五钱。

　　按：本方根据柯氏之意加葱白、人参二味，不但符合方义，实际上比原方只加重干姜有效。我的看法认为，如果不是寒邪直中证，葱白也须慎用，因为葱白或多或少总是散药，对于阴极似阳一证，千钧一发，纯粹温补尚恐不及，岂可使用散药乎!

　　[煎服法]

　　水三茶杯，煎至多半茶杯，去滓温服。

　　[用药大意]

　　用四逆汤以回阳，加葱白、人参以通脉。面赤者，阳郁于上也，故加葱白以通之;腹痛者，寒痹于中也，故加芍药以行之;干呕者，胃寒上逆也，故加生姜以散之;咽痛者，寒痰结于上也，故加桔梗以开之;利止脉不出者，津液将绝也。故加人参以补之。

　　[禁忌证]

　　无外热现象者忌之。

　　[类似方剂参考]

　　(1)四逆汤：此治没有面赤身热等假热证之方。

　　(2)四逆加人参汤：此治阳虚、气虚下利之方。

　　(3)白通汤：此治寒邪直中下利之方。

　　(4)通脉四逆加猪胆汁汤：此治阴阳两虚证，寒热并用之方。

　　【历代用药经验择要】

　　1.少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，本汤主之。(317)

　　翰卿按:此下利清谷，和身热并见是阴盛格阳之证，绝通脉四逆汤·通脉四逆加猪胆汤(289不是先温里后解表之证。必须辨清，因此证较四逆汤证更为严重也。

　　2.下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，本汤主之。(370)

　　翰卿按:本节之证，比上节更险。因汗出一证，是真阳欲脱之征兆，稍缓或用药稍差，即不可挽救，并不是一在少阴一在厥阴的关系。

　　3.吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。(390)翰卿按:本节有两个问题必须明确。①吐已下断，是否胃肠机能已复?如何认识?②为什么要加猪胆汁?答曰:肠胃机能恢复者，必然是脉象缓和，绝没有脉微欲绝的现象。加猪胆汁有两种说法:凡阳虚阴盛之人，服热性药往往格拒不受，故加此药以反佐之，这是热因寒用之法也;还有人认为本节脉微欲绝，四肢拘急等证，一方面是阳欲亡，一方面是阴已亏，所以用通脉四逆汤以回阳，加猪胆汁以益阴。这两种说法，我认为前者比较正确，后者阳亡而津不继之阴阳两虚证，阳回则津自可复，如阴阳并虚，加入人参或更佐以熟地，便可胜任，何必用苦寒之猪胆汁呢?况猪胆汁还有通之便作用，对吐泻已断之肠胃机能渐绝者，是不相宜的。此证兼有烦躁现象者，用本方很有效，但时间上往往缓不济急。无猪胆，可以羊胆代之。根据前方之意，本方也该加入人参。

　　4.本证面色赤，属虚阳浮越之证，应与阳明病面合赤色属于实热者相鉴别:虚阳浮越的面色赤必红而娇嫩，游移不定，必伴有其他寒证;阳明病的面合赤色是面部通赤，色深红，必还有其他热证。本证身热反不恶寒，也非阳明身热恶热之比:阳明身热为里热熏蒸，按之灼手;本证身热为阳浮于外，病人虽觉热，而热必不甚，并且久按则反不热。它如实热证有口舌干燥，大渴引饮;假热证口和舌润，虽渴亦不能多饮，或喜热饮，都可作诊断之参考。陈修园谓白通汤治阴盛于下，格阳于上;通脉四逆汤治阴盛于内，格阳于外。所谓格阳于上即指面赤之假热而言;格阳于外，指身反不恶寒之假热而言。但有时面赤与身反不恶寒，常会同时出现，所以临床上既要有所区别，又应灵活看待。(《伤寒论译释》)

　　5.面赤乃阴寒在下，逼阳上浮，即所谓戴阳证也，加葱以通其上下之气……愚遇此等证，又恒加芍药数钱，盖芍药与附子并用，最善收敛浮越之元阳下降也。(《医学衷中参西录》)

　　6.此方干姜君药也。干呕不止者，加粳米。又云:加葱白大有验，不拘面色。(《雉间焕》)

 

　　通脉四逆汤方(寒痢)

　　[原文]

　　甘草二两(炙) 附子大者一枚(生用) 干姜三两 人参二两

　　[用法]

　　上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉出者愈。

　　[相关条文]

　　【5.49】寒病，胸胁支满，膺背肩胛间痛，甚则喜悲，时发眩，仆而不知人，此寒邪乘心也，通脉四逆汤主之;其著也，则肘外痛，臂不能伸，甘草泻心汤主之。

　　【11.90】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

　　本书两个通脉四逆疡有出入，注意区分。

　　【注】宋本此方无人参。

　　通脉四逆汤方

　　[原文]

　　甘草二两(炙) 附子大者一枚(生用，去皮，破八片) 干姜三两 人参二两

　　[用法]

　　上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎;腹中痛者，去葱，加芍药二两;呕者，加生姜二两;咽痛者，去芍药，加桔梗一两;利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两。

　　[相关条文]

　　【11.38】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

　　【方证指要]

　　以有四逆汤证，而身热汗出面赤，手足厥冷，吐利，脉微欲绝为主证，兼见虚脱，转筋，心力衰竭，腹痛，干呕，咽痛等。

　　【凭证用方]一切元气虚脱之证。

　　【诸家经验]​《霍乱治略》下利，转筋益甚，厥冷过肘膝，精神衰弱，脱汗缀珠，脉微细，或沉伏不见者，通脉四逆汤。

　　《医学衷中参西录》谓，通脉四逆汤为治戴阳证之专方。陶节庵加葱白、人参，腹痛加芍药。若以治温病中之戴阳证，虽不腹痛，亦宜加芍药云。

　　方外治法：《金鉴》通脉四逆汤证，宜急炙脐下以通其阳，若脉还，手足温者，生。脉不还，手足不温，反微喘者，阳气上脱也，故死。《石室》治真寒假热证，以一人强有力者，擦其脚心如火之热，不热不已，以大热为度。后用吴茱萸一两为末，附子一钱、麝香一分为细末，以少少白面粉入之，打为糊，作青二个贴在脚心中，少顷必睡，醒来身热，上部之火自息。

　　【典型医案]

　　阴寒白喉

　　病者周某，忘其年，住邵阳。病名:阴寒白喉。原因:素禀阳虚，传染阴毒而发。证候:喉间初现白点，继则白块满喉，饭粒可进，惟饮水及咽津则痛甚，身微热，四肢厥逆。脉沉缓无神，舌苔灰白而滑，如结痂状。此即《金匮》阴毒之为病，咽喉痛，五日可治，七日不可治也。疗法:非助阳不足以破阴，故用附、姜之辛热为君，佐以炙甘草者，甘平以解毒，使以童便，速驱喉毒从下而泄也。处方:蜜炙黑附块9克川干姜6克，蜜炙炙甘草3克童便2大瓢，冲。一剂知，二剂已。(何廉臣:《重印全国名医验案类编·肖瑞器医案》上海科学技术出版社第1版1982年7月)

　　下利虚脱(肠伤寒)

　　黄xx，男，11岁。原四川成都市学生。病史:1948年秋，初感全身不适，以后病情逐渐加重，神志昏迷，高热至40℃以上，腹泻。当时正值肠伤寒流行季节，原四川省立医院确诊为“正伤寒”​，某专家认为，病已发展至极期，全身性中毒过重，已属不治之证。后由中医会诊，曾以大量犀角、羚羊角、紫雪丹等抢救。患儿虽高热退，腹泻止，而病势却更加沉重，四肢冰冷。脉欲绝，终至垂危。最后来诊，按少阴证下利虚脱论治，初诊机转，数诊痊愈。

　　初诊:患儿连日来昏迷踳卧，面色灰白乌暗，形体枯瘦。脉伏微细欲绝，唯以细灯草试双鼻孔，尚有丝微气息。四肢厥逆，手冷过肘，足冷过膝，甚至通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴，发展为少阴阴寒极盛，阳气倾刻欲脱之险恶阶段。急用驱阴回阳，和中固脱之法，以大剂通脉四逆汤1剂灌服急救。处方:川附片120克，久煎干姜120克炙甘草60克二诊:上方连夜频频灌服，至翌日凌晨，患儿家长慌忙赶来连声说:“坏了坏了，服药后鼻中出血了!”范老立即回答:“好了好了，小儿有救了!”遂再诊。患儿外形、病状虽与昨日相似，但呼吸已稍见接续、均匀，初露回生之兆。宜继守原法，以通脉四逆倍加用量再服。处方:川附片500克干姜500克炙甘草250克。先以肥母鸡1只熬汤，另以鸡汤煎附片1个半小时，再入姜、草。服药后约2小时，患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条,约3寸长，口中亦吐出若干血块。这时缓缓睁开双眼，神志开始清醒，并开口说:“我要吃白糕。​”全家顿时破涕为笑，皆大欢喜。遂遵原方，再进4剂。三诊:患儿神志已完全清醒，语言自如，每日可进少量鸡汤等流质。面色青暗，舌质淡白，乌暗，无苔。上肢可活动，开始端碗进食，下肢僵硬，不能屈伸，四肢仍厥冷。病已开始好转，阳气渐复，但阴寒凝聚已深，尤以下肢为甚。原方稍加大曲酒为引，再服。上方又服1剂后，次日下肢即可慢慢屈伸。再服2剂，能下床缓步而行。服至13剂，逐渐康复。患者于1978年12月26日来函说:“30年前，范老治好我的病以后，我于1953年参军，在部队还立了2次三等功。现在机械配件厂当钳工，身体一直很好。​”(范中林医案整理小组:《范中林六经辨证医案选》辽宁科学技术出版社第1版1984年8月)

　　少阴格阳证

　　患儿男性，1岁，门诊号29596。于1960年8月28日因发烧7天来诊。其母说:7天前发烧，经西医诊断为重感冒，用百尔定、青霉素、链霉素等数天后烧终未退。检查体温39.5℃，心肺正常，腹部无异常。化验白细胞19800/mm*,中性80%,淋巴15%。望诊:眼睛无神，想睡懒睁眼，符合于少阴格阳证的但欲寐，并有四肢逆冷，诊脉浮大无根，诊断为少阴格阳症,法宜温中回阳并兼散寒,方用通脉四逆汤。处方:干姜2.4克附子1.5克甘草1.5克。开水煎，冷服。服药后患儿熟睡4小时，醒后精神好，四肢不逆冷，眼睛大睁，不再发烧。约2小时后，检查体温37℃，化验白细胞8400/mm，前后6小时-切症状消失而痊愈。(许云斋医案，录自《中医杂志》2:16，1962)

　　评议

　　通脉四逆汤与四逆汤药味相同，唯附子、于姜用量较大，故其回阳之功较四逆汤尤胜。主治阴寒内盛，虚阳外越，也就是里真寒而外假热的证候。此时里寒是疾病的本质，外热是疾病的现象，结合《伤寒论·少阴篇》有关条文，所谓“里寒”​，即指脾肾虚寒所致的下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝;“外热”即指身热(身反不恶寒)、汗出、戴阳(其人面色赤)。本方大辛大热，以速破在内之阴寒，而除阴阳格拒之势，则其脉可通。冉雪峰《八法效方举隅》云:“阳微于里，主以四逆;阳格于外，主以通脉”​，可见本方证危笃的程度尤重于四逆汤证，若不用本方急救，大汗一出，便可即刻亡阳。

　　案一阴寒白喉，证见四肢厥逆，脉沉缓，舌苔灰白而滑，确属阳衰阴盛之征;身有微热，又属阴盛格阳之兆。肖氏针对里真寒而外假热的病机，投以通脉四逆汤，其中甘草并能解毒。加童便者，取其成寒下降，引阳入阴，且恐热药为阴寒所格拒，甚者从之，以为反佐。据肖氏之子伯章回忆:“前清光绪癸未、甲申间(即公元1883~1884年)，吾乡数十百里内，多患阴寒白喉，他医率用表散或清滋，十不一治。家严独得其秘，每用通脉四逆汤奏效，甚者方中用生乌附24克至30克，连服五六剂、七八剂而愈，计当时经手治愈者，不下数十百人。​”确为苍生大医。

　　案二患儿因过服寒凉，使病邪由阳入阴,阳气式微,阴寒凝滞，以致昏迷蹯卧，面色灰白乌暗，脉伏，微细欲绝，肢体逆冷。此时留得一分阳气，便有一分生机，故急用驱阴回阳的通脉四逆汤主治。患儿服药后鼻孔出血，此由大剂回阳使阴寒渐化，凝聚之血脉得以温通之.340·故，乃佳兆也。范老抓住转机，再加大剂量，使阴寒凝聚而致的瘀血得以驱逐于外，正能胜邪，终于转危为安。方中附子虽用至500克,然与干姜500克、炙甘草250克同用，则足以监制其毒性，且附子先煎1个半小时，有毒成分已大为减少，故虽用大量附子而不畏其中毒，真名医也。

　　案三患儿发热1周不退，但欲寐，目睛无神，四肢逆冷，脉浮大无根，符合少阴阴盛格阳的证侯，故宜用通脉四逆汤。冷服者，此“治寒以热，凉而行之”之法，可以避免格拒之弊，有助于提高疗效。患儿服药后6小时即热退病愈，足以证实小儿纯阳之体，易虚易实，若能对证下药，取效颇为迅捷。

　　其它医案

　　​《逐园医案》:族侄孀媳某，年近四十。先患大便不利，医者与玉竹、麻仁、牛膝等药，驯至小便艰涩，久之月事亦不通，身微热，已五阅月。腹满胀，胸膈时痞时宽，饮食减少，困倦嗜卧，更数医，率用滋润破气及行血之品。一日肩舆至余馆所迎诊，察脉沉迟而涩，舌苔湿滑而暗。心念疾本阴寒，今因误药，由气分而累及血分，气血交并，药当气血并治，才能有济;继悟气为血帅，气行则血行，毋庸多惹葛藤;倘气治而血不和，转方调血，正自易易，遂断定单从气分斩关夺隘。疏方用大剂通脉四逆汤冷服，嘱其每日必服二剂;并用半硫丸二两，分作七日，每早食前淡姜汤送下，许以服完即愈而去。嗣后不十日，遣丁来云:药完而疾愈，请善后方。即授通脉四逆汤加人参，令其守服十余剂。后余以他事至其家，云后方仅服十剂，即平复如常云。

　　《集思医案》:友人黄贡南番禺积学士也。乙酉九月患腹痛，每食甜物少愈。医者以为燥也，用甘润之药不效。旋用下药，痛益甚。延予诊视，六脉细小，喜按，口淡，倦息，断为寒证。投以理中汤加木香，旋止旋发，夜间更甚。予曰:“夜为阴，阴寒盛，夜间痛更甚也。​”用通脉四逆汤加白芍十余服痊愈。

　　《治验回忆录》:王新玉伤于风寒，发热怕冷，身疼汗出，服表散药未愈，转增腹痛泄泻，舌白润，口不渴，小便清利，一变而为太阳太阴并病。用时方平胃散加防风、桂枝，不惟前证未减，反益心下支结，胸胁满痛，口苦烦渴，再变而为太少二阳及太阴诸病矣。窃思证兼表里，伤寒论中之柴胡桂姜汤，病情颇为切合。(中略)书方与之。否料患者又以病变时延，易医而欲速效。医不详察证情，认为表实里热而迭汗下之，遂致漏汗洞泻，息短偃卧，而势甚危殆。又复邀诊，脉微欲绝，四肢厥逆，汗泻未已，不时转侧手扰，此属阴阳垂绝之象，亟宜通脉四逆汤挽将绝之阳，配童便救将尽之阴，以策万全。附子一两，干姜两半，炙草五钱，浓煎，冲童便少许。频频灌下，自晨迄暮，尽二大剂，泻汗逐减。当子夜阳回之时，汗泻全止，身忽发热，是阴复阳回之兆。按脉浮缓无力，阴阳将和，邪气外透。乃煎桂枝汤加参续进，益气解肌，二剂热退人安。后以补脾胃和气血调理匝月复元。夫是病几经转变已濒于危，虽得幸愈，然亦险矣。