下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

　　胡希恕：

　　“下利清谷”​，​“而厥”​，四肢厥冷，这是所谓“里寒”了。但是反有“外热，汗出”​，外热就指的汗出说的，身上多少也有些微热。那么根据条文的意思就是“里寒外热”​。真正下利清谷又厥逆，这与前面讲的“其面戴阳”是两样的(下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微热。所以然者，其面戴阳，下虚故也)​，​“其面戴阳”那是在上头。表证要出汗，都要从上头出汗、上半身出汗，所以表证自然有气上冲啊。而本段“里寒外热”​，这个热不是在表，颜面当然还是苍白色，它不是浮阳戴面，不是要从表解。它这个“汗出”​，的确脱汗，这是虚脱的样子。凡是真正的阴寒重症，而外边再有点热，这都是所谓无根之火了，这都危险，虚阳外散的意思，所以赶紧用通脉四逆汤。通脉四逆汤就是四逆汤，又加重了附子、干姜这些温性亢奋药，就是四逆汤。你们看看这个方子就可以看出来。附子用大者一枚，​“附子大者”这个药的分量大于一般的附子，大的附子特别重。干姜一般可用三两，强人可以加四两，所以这两个药(相对四逆汤原方)都加重了，那么可见这种虚脱非得以温中(方药)恢复胃气为第一，不然的话是不能行的。另外，附子有亢奋作用，所以咱们现在的话说，附子强心，有强心作用。那么下利清谷，四肢厥冷，同时再汗出不止，这种热不是真正的热，这是虚脱的样子，所以赶紧用通脉四逆汤来挽救。

　　倪海厦：

　　通脉四逆汤大家都知道了，在讲四逆汤时我一直在强调，如果用 生附子时就要用干姜来配合，如果用炮附子时我们要用生姜来配合。 所以真武汤是用炮附子，而炙甘草都是一样要用的。

　　接下来我们看通脉四逆汤：下利清谷，里寒外热，脉微欲绝，汗出而厥，这叫阳要绝了嘛，你看看他不断的下利清谷，因为阳不够了，没有办法把阴固住，所以一直在下利，里面是寒的，外面是热的，阳浮上来了，没有办法入阴，这是脉微欲绝。大家看到，哦，这种症状，通脉四逆汤，他没有写实，为什么?因为人都是虚的，脉也是虚的，这两个脉症是合道的，所以通脉四逆汤，张仲景不会唉死症，不会。所以，当你遇到人极虚的时候，摸到他的脉也是虚的，一剂就救回来了，通脉四逆汤。通脉四逆汤呢，我们用生附子，干姜呢3钱哪，壮人4钱，哦，炙甘草，那这个生附子一定要记得，使用到生附子的时候要用棉布把它包起来，那一枚生用你要把它破开来，生附子拿起来像一个无花果一样，那形状，你把它破开来，破成八片，然后放在棉布袋里面去煮，这个是通脉四逆肠。

　　连建伟：

　　本条也是论述脾肾阳虚的虚寒性下利。下利完谷不化,所谓“下利清谷”,是由于脾肾阳虚所致;“里寒外热”,也就是真寒假热,里是真寒,外是假热,是由于阴寒内盛,格阳于外所致;“汗出而厥者”,“厥"是手脚冰凉,说明里是真寒,“汗出”说明阳从外脱,可以顷刻之间出现亡阳;阴液随下利而枯竭，阳气由汗出而外脱。所以这种情况很严重,急用通脉四逆汤来治疗。通脉四逆汤所治的病跟四逆汤有所不同,更加严重。这一条没有讲到脉,实际上应该是脉微欲绝。通脉四逆汤与四逆汤组成完全相同,但剂量上不同,通脉四逆汤是附子大者一枚,而四逆汤是附子一枚,通脉四逆汤干姜是三两,四逆汤干姜是一两半,通脉四逆汤剂量更大,所以温经回阳的作用更强。那么什么时候用四逆汤,什么时候用通脉四逆汤呢?著名中医学家冉雪峰说:“阳微于里,主以四逆;阳格于外,主以通脉。​”阳微,体内的阳气很微弱的时候,用四逆汤;出现格阳,就是里寒外热的时候,要用通脉四逆汤。