174 伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

　　桂枝附子汤方

　　桂枝四两(去皮) 附子三枚(炮，去皮，破) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 甘草二两(炙)

　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

　　去桂加白术汤方附子三枚(炮，去皮，破) 白术四两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)

　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

　　初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也;以大便不硬，小便不利，当加桂，附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。

　　风湿也属于在表之证，这个病一开始也类似伤寒无汗，所以冒以“伤寒”​，那么到“八九日”的时候，风湿相搏的证候才明显发作。所谓风湿，这个人平时多湿，如果感冒，风湿两方面结合起来，就得风湿症，风湿症现在说就是风湿(性)关节炎了。这个(风湿)并不像太阳伤寒那个疼法，这疼得相当重，所以说“身体疼烦”​，疼而且还烦，疼的程度，以至于“不能自转侧”​，一碰就疼。​“自转侧”者就是拿自身的力量来翻转身子，要得急性风湿(性)关节炎，是这样子，他自己不能够用自力来翻身。“不呕”​，说明里头没有停饮;​“不渴”​，说明里头没有热。这就是说没有少阳证、没有阳明证。少阳证咱们前面讲了，都呕。那么说虽然(伤寒)八九日，它不是传半表半里而发生少阳病，所以不呕;也没有传里发生为热结于里的阳明病，所以他也不渴。

　　“脉浮虚而涩”​，虚和实是对待(对应)的脉。虚实，我们按脉一点没有力量，脉的跳动没力量就谓之虚;那么应手有力就谓之实。虚者主虚。涩，涩就是滑的对待(对应的脉)​。脉有涩有滑，涩就是指下感觉脉内血行不流利;如果我们按脉，里头真像有血，上下流动挺滑利者，就谓之滑。涩，是主于血少。那么“脉浮虚而涩”​，又浮，又虚，血又少，脉这样子，虽然是表证，但陷于阴虚证了，就是阴证的虚证了。所以不能只是用桂枝汤，他用桂枝附子汤，就是前面讲的桂枝去芍药汤加附子。附子这个药，咱们讲过，它起亢奋作用。咱们后世说它回阳，​(我认为)它也不光只是回阳，凡是机能陈衰，附子这个药都能够起亢奋作用，恢复机能，这是一;第二点，附子这个药是个温热药啊，那么它祛寒湿。所以你看《本草》上就有了，它是“祛踒躄”​，躄就是疼，治“风湿拘挛”​，就是不得屈伸，附子有这个作用的。所以我们治风湿痛，大概不用附子的机会很少。那么也有这一个(例外)​，阳性证就不用它(附子)了，要是阴性证是一定要用它的。就是桂枝去芍药加附子。

　　那么这一个方剂里桂枝、附子都加重。桂枝这个药也可通利关节。治表证的身疼痛也就是有桂枝作用。那么关节疼呢，当然还是以桂枝汤为主。由于阴虚证(胡老特指阴性虚证)​，他去寒性的芍药，加上附子，以治关节疼。“若其人大便硬，小便自利者”​，如果这个人由于小便自利丧失津液，这个也是脉浮虚，血虚津液也虚。那么大便因硬。这个“大便因硬”不是实证，不是咱们说的承气证不大便。这个纯粹由丧失津液而来的，​“小便利”​。在仲景这个书上，小便自利，就是我们现在所说“小便频数，小便失禁”这一类的意义。那么由于“小便频数”而造成的“大便硬”​，这个就不能发汗了，不能用桂枝汤了。所以他用上边这个方子去桂加白术汤主之。这个地方有些人学到这儿就很奇怪：津液虚为什么还利尿呢?术、苓这两种药，就是白术、茯苓，白术咱们现在用都是苍术了，古人这个术他不分的，术和茯苓这两个药，既能治小便不利，同时也能治小便利、频数，小便自利它也治。尤其老年人如果膀胱失收，小便频数，这种情况在老年人中很多。我们用附子配合苓、术也行。像那个真武汤都很好使的，像金匮肾气丸也治这个。

　　(本条去桂加白术汤)这个由于机能陈衰，膀胱的括约肌松弛，收摄不了水，所以有点水就便。那么由于小便频数影响到大便硬，这时候不能发汗。这个在《金匮要略》有这么一段，说“小便数，大便再泻，皆不可发汗”​。​(本来小便数就)丧失津液，发汗就是损失人的津液。所以遇着小便数，​(就不能再发汗)这也是我们前面讲的发汗的禁忌之一。由于小便亡失，津液亡失，而造成的大便硬，你非要治这个小便不可。那么这个方药(去桂加白术汤)​，用附子、术，使小便恢复正常，而不自利，大便也就不硬了。同时附子、术这两个药配合起来，是逐湿解痹的。后头方剂上也有，你们看一看。桂枝附子汤，就是桂枝、附子、生姜、大枣、甘草这五味药，就是桂枝去芍药加附子。本来这个方子(桂枝附子汤)没有另立一个方名的必要了。咱们前面(第22条)讲过了“桂枝去芍药加附子”​。那么古人用药严得很，这个方子(桂枝附子汤)你看看，分量(与桂枝去芍药加附子汤)不一样了。​(桂枝附子汤)桂枝搁四两，附子搁三枚，那个(桂枝去芍药加附子汤)才附子一枚。由于他是治痹痛，附子、桂枝需重用，所以方名也变了。就是药量不同，主治就不一样。附子在这个地方就是除湿、解痹、解疼。

　　桂枝去桂加白术汤，就是上面那个方子(桂枝附子汤)把桂枝去了，另加一味白术，加四两。其他的都一样。我们看看桂枝去桂加白术汤的方后语。他说“上五味，以水六升，煮取二升去滓，分温三服，初一服，其人身如痹。半日许复服之，三服都尽”​，一天把这三剂药都吃了。古人是一煎，一回就煮三剂药。​“其人如冒状”​，这个人感觉头沉。冒，就是头如覆物谓之冒。​“勿怪”​，这你不要害怕。​“是以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”​，这就由于附子、术这两味药，并走皮内。它在体表这个皮内逐水气。水气没出，攻冲头脑，感觉头冒，是这么个缘故。那么水气一除，就没有这个情形了。“法当加桂四两”​，他说这个方子，依法应该加桂，因为风湿在表。​“此本一方二法”​，那么这个去桂，根据病情不同了，这就是一个方子，两个方法。

　　“以大便硬小便自利，去桂也”​，为什么去桂呢?就由于大便硬小便自利，这个(情况)不得发汗。桂枝不但发汗，它也利小便。它(桂枝)治气上冲嘛，咱们说了多少次了。你看看利小便的方药里都有桂枝，没桂枝的很少，五苓散、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤，很多(都含有桂枝)​。桂枝治气上冲。凡是气上冲，都诱导水往上，而不往下走。所以利小便的方药，用桂枝使着往下走，所以桂枝主要治气上冲嘛。那么本来小便就自利，就是下边不禁，你再把气往下震(桂枝使着往下走)​，就不对了。所以桂枝必去。这是因为桂枝其一能治气上冲，能利小便;其二桂枝它又解表，不能再发汗了。所以把桂枝去掉了。那么(桂枝去桂加白术汤)主要的是，一方面祛湿解痹，一方面治小便自利而恢复大便硬。

　　所以对这个意义，初学的话，一看，唉呀!大便本来就硬，再利小便，大便不更硬了吗?白术不是光利小便，它能够治小便自利。就像咱们用酸枣仁，也治失眠，也治睡不醒，觉睡得没完没了的，就是说也治嗜眠。总是在(两个对立机能中的)一个机能方面发生障碍(时应用)​。所以枣仁古人说是生的治嗜眠;熟的治失眠，​(我认为)不是那个事儿。你们临床上用一用，我用过枣仁，就是一般的生枣仁也治失眠，同时它也治嗜眠。只是这个病人由于虚而造成的，用那个方子(枣仁)都可以的。

　　那么术和茯苓利尿药也是一样的(也能双向调节)​。要看配伍的关系。要配伍桂枝它(术和茯苓)是利尿，要配合附子，它(术和茯苓)也利尿。但是由于机能的陈衰，影响到小便自利，它(术和茯苓)也能治小便利。所以这个地方，不是一个药的作用，你光看它在临床上的一面儿(而不是双向的作用)还是不行的。​(术和茯苓)与附子配伍，你看肾气丸，在《金匮要略》里就有。女人有转胞，​“转胞”什么意思呢?所谓“胞系了戾”(liǎo lì)嘛。就是往膀胱去的输尿管，有折叠扭转的情形。​“折叠扭转”怎么个意思啊?咱们现在西医常说“肾下垂”​，那个也属于肾下垂类。肾下垂了，输尿管往下压力使着它扭转或折叠，尿由肾脏往膀胱里头去受了障碍。她就小便不利，所以用八味肾气丸也能够治(这种病)​，它就有附子的作用，同时那(肾气丸)都是强壮药。像山萸肉、生地等都是的。它能够恢复紧张力，使下垂的这个脏器恢复至正常的位置上来，所以这输尿管又直了，小便就出来了。

　　所以中医辨证，必须要辨“寒热虚实”​。真正虚证的小便不利，用它(肾气丸、去桂加茯苓白术汤)行;要如果不是虚证，有害无益。所以咱们不能说拿哪一个方剂利小便，哪个方剂治小便自利。你临床遇着就用，也不行的。你总要分清楚是虚是实?那么这与脉与证都有关系。所以(本条去桂加茯苓白术汤)脉浮虚而涩，是一个阴证的虚证这么种证候，所以脉有时候还是要知道的。这一段是“风湿相搏”这类的病。这在临床上也常遭遇的。不过我们用的时候，这个方剂我有变化。桂枝汤治这种病是非常好的，那么我就把这两个方子混合起来用。一般用整个桂枝汤就行。他不是这样虚衰，桂枝汤整个用也可以的，然后加术、附。这个(桂枝汤加术附)你们可以试验。治一般的关节炎相当好使，我经常这么用。就是桂枝汤原方加附子、苍术。那么(本条方后注)说“其人如冒状”​，附子这个药有个反应，要大量用(容易发生)眩冒，不但冒而且还晕，甚至于像喝醉酒，还要吐。这都是(附子)用过量了。那么我们开始在临床上用这个药，附子不要大量用，逐渐增加没事的。那么开始，你要用个三四钱、四五钱这都没问题的，总而言之，逐渐往上增加。附子中毒，那得用到七两，附子碱就可以药死人。少用没什么关系的。

　　桂枝也可以加量，要疼得厉害，也可搁四两(桂枝)​，就用桂枝汤原方，加附子、白术。一般风湿、类风湿都有用(桂枝汤加术附)的机会。以至于骨刺这类的病，就是骨质增生，无论脊椎、颈椎。但是有一点要注意，他如果是偏侧痛，尤其骨质增生有(偏侧痛)​，它压迫神经，他不是整个的，哪一方面(侧面)着重了，哪一方面就疼得厉害。那么这要加大黄。这是我们后来要学了。大黄附子细辛汤它治一侧痛，古人通过临床这种结论，每每是有效的。大概骨质增生这类病，都是一侧痛的多。加大黄不要加太多，我们一般加6克就可以的，顶多加10克。这很好使，骨刺我也治(过很)多了，就是骨质增生这类的。就用桂枝汤加术附加大黄。当然痹证也不是只是这一个方子。咱们今天讲这个方子我说(这就重点提提)​，但是以这个方证为多。我记得有一次我们开会，拿出来这个“桂枝汤加术附”做一个定方，治关节痛。使用了一阵，大家还都说挺好使。后来不知怎么样了。