鳖甲煎丸

鳖甲煎丸方

[原文]

鳖甲 柴胡 黄芩 大黄 牡丹 䗪虫 阿胶

[用法]

上七味，各等分，捣筛，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服七丸，日三服，清酒下，不能饮者，白饮亦可。

【注】宋本有23味药之多： 鳖甲 (炙) 十二分  乌扇 (烧) 三分  黄芩 三分  柴胡 六分  鼠妇 (熬) 三分  干姜 三分  大黄 三分  芍药 五分  桂枝 三分  葶苈 (熬) 一分  石韦 (去毛) 三分  厚朴 三分  牡丹 (去心) 五分  瞿麦 二分  紫葳 三分  半夏 一分  人参 一分  䗪虫 (熬) 五分  阿胶 (炙) 三分  蜂巢 (炙) 四分  赤硝 十二分  蜣螂 (熬) 六分  桃仁 二分 。乌扇是射干的别名。 

　　【方解】

　　胡希恕注：本方亦为柴胡剂：因欲攻症瘕而去甘草、大枣之缓，易生姜为干姜，加入桃核承气汤、牡丹皮等活血，鳖甲攻坚祛瘀，厚朴行气，石韦、瞿麦下水，蜂窠等以毒攻毒，又用煅灶下灰防攻瘀之药伤中碍胃，清酒推行诸药，以增药力。临床常用此方治疗肝硬化、脾肿大。

　　【讨论归经】本方证当属少阳太阳阳明合病证。

　　【临证思辨】本方证的辨证要点：慢性肝炎、疟疾等见面颊有瘀斑、肝脾肿大者。

　　古人所谓疟母，是指疟疾发作引起的肝脾肿大。近来北方疟疾较少见，其所引起的肝脾肿大也就少见，但慢性肝病引起的肝脾肿大多见，本方用之效也佳。本方制作方法较特殊，故文字照录附上。据胡老对该方的方解，即大意是：方用柴胡桂枝汤通津液，调荣卫，主治疟病，余含桃核承气汤等祛瘀逐水、攻坚行气之品，以治症瘕。我们在临床用该方加减，治疗肝炎、肝硬化、肝脾肿大有较好疗效，如治验：

　　魏某，男，72岁。2004年9月14日初诊：发现肝脾肿大3年。患者20世纪60年代时曾患有胆囊炎、灰指甲，1969年因灰指甲吃灰黄霉素而损伤肝功能，2001年仍因灰指甲严重而吃斯皮仁诺几个月，虽然灰指甲好转，但出现肝功异常，血小板下降，诊断为药物性肝炎、肝脾综合征，经西医治疗无效。就诊前的西医检查结果：血常规：白细胞6×109/L，红细胞3.93×1012/L，血小板59×109个/L。B超示：脂肪肝，肝大，脾大(肝肋间厚156mm，脾肋间厚70mm)​。肝功：AST45U/L，TP8.4g/dL，GGT76U/L，TBA37μmol/L。刻下症见：乏力，早起口干，常胸闷，矢气多，苔白根腻，面色黧黑，脉弦细，辨六经为少阳太阴合病，方属小柴胡合茯苓饮加石膏、茵陈、丹参、天花粉、鳖甲、五味子汤证(仿鳖甲煎丸)​。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，枳实10克，陈皮30克，生姜12克，大枣4枚，炙甘草6克，茵陈15克，丹参15克，天花粉12克，鳖甲10克，五味子10克，生石膏45克。

　　2004年9月21日二诊：胸闷不明显，仍乏力，矢气多。上方去生石膏，加陈皮30克，另大黄䗪虫丸3克，日一丸。2004年10月8日三诊：矢气减，大便如常。一诊方中加陈皮30克，苍术15克。2004年10月22日四诊：胸闷不明显，腹胀背痒，走路久则乏力，早起不口干。以《外台》茯苓饮合养血祛瘀软坚之品治疗：清半夏10克，党参10克，枳壳10克，陈皮30克，苍术10克，茯苓12克，白芍10克，桃仁10克，当归10克，川芎6克，茵陈15克，丹参15克，鳖甲10克，五味子10克。结果：之后每见口干、苦，肝功见转氨酶升高，以一诊方加减;腹胀，乏力，口不干苦，则以四诊方加减。至2005年4月后，因常见口苦、下肢乏力，苔白腻，脉弦细，症属血虚水盛、寒热错杂之厥阴病，故后期基本以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗。如此前后治疗约1年，腹胀、纳呆、乏力已基本消失，精神好转。2005年7月，复查B超示：①肝弥漫性病变(肝内光点增粗不均)​，②脾大、脾门静脉增宽(肝肋间厚110mm，脾肋间厚50mm)​。症状改善，肝脾缩小，予停药观察。