黄土汤

黄土汤方（胃出血，拉沥青样柏油样黑色大便，吐血；胃癌+葛根柴胡半夏人参茯苓干姜干地黄大枣）

[原文]

灶中黄土半斤 甘草三两 地黄三两 白术三两 附子三两 (炮) 阿胶三两 黄芩三两

[用法]

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
【方证指要】
以吐衄，崩漏，下血而脉多沉弱为主证，兼有贫血衰弱之观，或时发冷痛及不得眠之状。
【凭证用方】
肠出血，崩漏，吐血，衄血等有本方证者。此方主要应用于肝门出血，肠出血，痔出血，吐血，衄血，血尿等;亦可用于直肠溃疡，直肠癌，痔疾，白血病等;亦可应用于脓血不止，腹痛，小便不利，贫血者;其他如植物神经失调，高血压病，神经官能症，健忘，不眠，癫痫，脑病，脑水肿，运动失调症亦可运用(矢数道明《汉方主要处方解说》)。
【诸家经验]​
《要诀》本方证，腹部软弱而无力，脐下部有麻痹之状，且小便不利，烦热、恶寒交互出没，其状颇类八味丸证。又曰:此方之脉证，多为虚弱或沉弱，手足烦热或厥冷，时有心烦不得眠之状。矢数道明曰:此方以腹部软而心下痞，腹悸动，脐下尤其无力，脉微细迟或脉紧为目标。
《证治摘要》吐、衄血，其脉紧;及崩漏，脉紧者用之，有效。以属于阴证者，为宜。​《方函口诀》此方治血陷于阴分者，有收涩之意，不拘于先便后血，以脉紧为用此方之目的。治吐血衄血，亦同此意。又，崩漏脉紧者有效。又，伤寒热侵血分，暴下血者，投与桃核承气汤、犀角地黄汤血不止，陷于阴分危笃者，此方常得奇验。浅田翁云:此方应以脉紧为目标。《千金》治吐血，及先血后便，于本方中，除去附子、黄芩，参入干姜、桂心、细辛、吴萸、川芎、芍药。​《张氏衍义》云:《金匮》黄土汤治先便后血，必系传写之误。又，​《千金》治先便后血，用赤小豆散即赤小豆、当归为末，每服方寸匕，日三。《外台》引《深师》黄土汤，与此异，治鼻衄，吐血。当归、甘草(炙)、芍药、黄芩、川芎各三两，桂心一两，生地黄一斤，釜月下焦黄土(如鸡子一枚碎，绵裹)，青竹皮(五两)上九味，切，以水一斗三升，煮竹皮减三升，去滓，纳诸药，煮取三升，分四服。忌海藻、菘菜、生葱。​《奚氏秘方》治大人小儿大小便血，炒蒲黄包三钱，鲜生地一两，侧柏炭二钱，丹皮、赤芍、大小蓟各二钱，炒山栀三钱，条芩炭二钱，藕节五个，水煎。鲜白茅根去心，打烂，绞汁一两，冲入药内服(《小儿病自疗法》)。未言治吐衄，但用于吐衄亦当有同效。

【典型医案】
半产漏下(早期流产)
院邻赵xx，女，婚后初孕，患早期流产出血不止，索方求治，书加味黄土汤:熟地黄60克圆肉30克当归12克黄芪18克白术9克附子9克 甘草9克黄芩9克鹿角胶30克伏龙肝12克。予之数剂而愈，后生一女。二孕又显流产先兆，又服前方数剂得保无恙。两女均甚健。(中医研究院西苑医院:《赵锡武医疗经验》人民卫生出版社第1版1980年4月)
便血
例1李xx，女，46岁，工人，1971年6月4日初诊。夙有溃疡病，胃脘剧痛，近半月来，大便次数多，如柏油，隐血强阳性，四肢不温，面色苍黄，脉细无力，苔白，治拟温健脾土并止血。炙甘草9克白术12克伏龙肝30克干地黄12克制附子4.5克炒阿胶12克黄芩9克党参9克白芨9克三七粉3克(分吞)。5剂。药后便次减少，便色转正常。续予调治，隐血转阴。(何任医案)
例2邬太太，1940年7月31日初诊。大便下血，日夜数十行，脉软弱，舌苔白，治宜黄土汤加味止血清肠。伏龙肝120克(煎汤代水)制附片9克干地黄15克焦白术12克黄芩9克甘草9克阿胶12克(炖冲)当归15克炒槐米15克茜根炭15克炒地榆15克赤芍15克。二诊:8月1日。昨进黄土汤加味，便血由数十次而减至四五次，脉软，舌白，再与原方加减。
干地黄30克白术12克黄芩9克(炒)甘草9克制附片12克 干姜9克炒槐米15克赤白芍各15克 当归18克阿胶12克 (炖冲)伏龙肝120克(先煎代水)三诊:8月3日。继进黄土汤加味，便血减至日夜三四次，其病当愈，脉软，舌苔薄白，前方再进。干地黄24克白术12克黄芩9克甘草9克制附片12克干姜9克当归15克赤芍15克阿胶12克(炖冲)赤小豆30克伏龙肝120克(煎汤代水)。服药5剂，便血痊愈。(张志民医案)

虚寒衄血
常xx，男，38岁。患鼻出血10多年，每年总有数次发作，每发作一次连续出血四五天，每日流出量约20~30毫升，经服凉血止血药即愈。近2年来病势略有加重，病发作时虽再服前药，也是或效或不效，后改为用西药止血剂，如安络血、仙鹤草素等止血，亦未治愈，仍不断复发。1969年秋天的一次鼻出血，血量很多，曾用各种止血药品都止不住。当时患者面色苍白，手足厥逆，消化迟滞，脉沉迟无力，舌胖而淡。诊断为中气虚寒，统摄无权，投以黄土汤1剂后血即减少，3剂全止。后用此方加减配制丸药服两三个月，数年来未见复发。(赵明锐:《经方发挥》山西人民出版社第1版1982年9月)
肝癌失血
沈xx，男，59岁，退休工人。1987年10月11日诊:患者于1987年1月3日自觉小腹胀满，肠鸣矢气，尿黄口苦，而至某医院检查，确诊为肝癌后期，出现腹水。自1987年2月24日起即至我处诊治，叠进疏肝理气、健脾利水、清热化瘀、软坚散结之剂，服用半年余，证情基本稳定，小溲量较多，色转清，小腹时胀时松，饮食、大便亦较正常。但3天前突然上见呕血，下见便血，血量多而色紫黑，其人畏寒，四肢清冷，头额四肢冷汗出现，纳食不进，时欲泛恶，口苦。患者脉缓无力，舌质淡苔黄腻。此为失血之后，阳气欲脱而郁热未清。治宜《金匮》黄土汤法温阳摄血，佐以清热养阴。方用:制附子9克黄芩9克炒白术12阿胶珠9克生地炭18克炙甘草4.5克生晒参9克参三七3克，研吞伏龙肝50克，先煎，澄清，以汁煎药。5剂。10月15日复诊:昨日仍有少许黑色大便，今日已无。肢冷转温，冷汗亦止，泛恶亦除。脉虚大无力，舌质淡苔黄腻。阳气渐复，湿热未清，再拟原意增损。上方附子改为6克，加茯苓12克。5剂。服后失血已止，然小便不利，脘腹胀满，改用利水健脾养肝之剂调治。又过3个月后，患者于1988年2月14日因肝癌久病全身衰竭而死亡。(连建伟医案)

评议
脾胃气虚，不能统血，血不循经，发为便血，其血呈黯黑色。尤在泾谓:“脾去肛门远，故日远血”是也。治宜黄土汤温脾摄血。方中灶心黄土又名伏龙肝，功能温中摄血，为君药;白术健脾益气，附子温阳散寒，以恢复脾脏统血之功，为臣药;佐以地黄、阿胶、甘草养血止血，又有黄芩苦寒止血，且制术、附温燥之性，为反佐药。’诸药合用，刚柔相济，既温阳气，又滋阴血，温阳不伤阴，滋阴不损阳，确为有制之师。原方后注:“亦主吐血衄血”​，陈修园《金匮要略浅注》云:“其方也主吐衄，……余每用此方，以于姜易附子，以赤石脂1斤代黄土取效更捷”​，其说可参。案一半产漏下，病在冲任，投加味黄士汤获效者，以冲任隶属于阳明故也。案二便血，例1由于中阳不振，统血无权，故投黄土汤原方温阳健脾，滋养阴血。再加党参补气摄血，三七、白芨祛瘀止血，确有良效。例2便血，日数十行，以其脉软弱，苔薄白，辨为虚寒便血，三进黄土汤加味而愈。说明在临床上不能仅凭先血后便或先便后血来决定下血的性质，而是应该从脉象、舌象及全身见证来区分属虚寒抑属实热，才能审证明确，投方亦不致差错。
案三鼻衄量多，面色苍白，手足厥逆，脉沉迟无力，舌胖而淡，此亦中气虚寒，统摄无权，故亦投黄土汤而愈。​《金匮》原方后注:“亦主吐血衄血”​，洵不我欺。案四肝癌，因门静脉高压而致上消化道出血。患者呕血、便血之后，出现畏寒肢冷、汗出、脉缓、舌质淡等一派阳气衰微之征，故用黄土汤加生晒参、参三七温阳止血。然患者口苦，苔黄腻，此属肝经郁热未清，故重用原方中的黄芩、生地清热养阴止血，且以监制术、附温燥之性。当时缺灶心黄土，嘱其子连夜去近郊农村烧柴灶中觅得(烧煤者不可用)，此乃方中君药，温中止血止呕，其功甚大。复诊失血已止，脉转虚大无力，舌质淡苔黄腻。阳气渐复，湿热未清，故减附子用量，加茯苓以利湿浊。本案患者虽已死亡，但黄土汤治肝癌失血确实有效，故据实记之，以供参考。现代多用本方治疗胃及十二指肠溃疡出血、药物性胃出血、门静脉高压所致的上消化道出血、肠伤寒出血、血小板减少性紫癜等。

其他典型医案

《钱仲阳传》:元丰中，皇子仪国公病瘛痤疭，国医未能治。长公主朝，因言钱乙起草野，有异能。立召入，进黄土汤而愈。神宗皇帝召见褒谕，且问黄土汤所以愈疾状，乙对曰:以土制水，木得其平，则风自止;且请医所治垂愈，小臣适当其愈。天子悦其对，擢大医丞，赐紫农金鱼。
《趣园医案》:窿工朱某，每大便则下血如注，已一月矣。杂治不效。脉弦缓，舌苔湿白，与黄土汤加当归、白芍，以赤石脂易黄土，服三帖血止，再两帖而安。
《集思医案》:一堂弟，于庚寅岁，患大便血，日十余行，举动不能自支，面色舌色皆淡白。惟年少阳气当长，易于取效。用炉底补塞法，拟黄土汤，以炮姜易附，赤石脂易黄土，再加鹿茸三服痊愈。
《成绩录》:一妇人，自腘内至膝膑见紫筋，脐下有悸，时上冲胸间，甚则精神错乱，筋忽焉而去，倏焉复来。先生与之黄土汤，得之下血，诸患全解。
赵明锐医案:张某，男，四岁。出现紫癜二十余天，概未发热，经前医治疗，给予犀角地黄汤八剂，不但没有好转，出血点反而日见增多，旧的还未见退下去，新的又生起来，此起彼落，遍于臂部、四肢、躯干。其癜色不鲜而发紫黯。其母代诉:近日精神不好，食欲不振，大便稀溏，且平素就容易患腹胀肠鸣，大便稀泻。如此则既往脾胃阳虚可知。且患儿面色不华，手足不温，懒于活动，脉弱，舌淡无苔。综合其脉证，纯为一派脾虚胃寒之象，温补犹恐不及，又服了八剂犀角地黄汤，愈挫伤了脾阳，故致病情日有发展。鉴于这种情况，考虑非用温补之法不足以治愈此病，遂给黄土汤二剂，服后诸证皆有不同程度的好转，继服四剂，患儿诸证痊愈。