下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。

胡希恕：
黄土汤，也是止血相当有力量的一个方药。​“先便后血”​，先下来大便，大便之后才见着血，这个血不是痔疮之类的，离肛门都远，所以说“此远血也”​，这都是内脏出血，大概都是比较严重的出血，不像近血。近血是痔疮出血了，下边要讲到。这个方子主要用黄土，黄土就是灶心黄土了，现在我们用这个东西（灶心黄土）比较困难，我平常用煤球儿（烧制黄土）就行，就是烧过的煤球儿（编者按：胡老所云煤球，为黄土混合煤末而成。笔者理解，烧过的煤球儿，亦即“煤球烧过的黄土”​）。因为柴灶现在很难找了，药房里头他们还有灶心黄土。
这是个收敛性的止血、止呕药，尤其吐血用它更好。如果没有灶心黄土，用煤球儿这种黄土也行，不过得多用，反正主要还是黄土嘛。古人用这个灶心（黄土）​，不是说它温了、热了（用其温性）​，它是坏东西没有了（有消毒之效）​。经久的灶膛里头的黄土，它是消毒的，所以更好一些。黄土就它的性质来说，是个收敛药，对于哪一方面呢？对于吐或者是出血，所以它有止呕、止血的作用。我们用黄土，多是大量用，他这个（黄土汤）也是大量用，用的是半斤了。我们平时用，就用几两，那么现在1两是30克，起码要用2两，也就是60克。不要（把黄土和其他药）搁一块儿煮，先煮黄土，把它煮开，然后把它澄清了，上面的水非常清亮，渣滓就不要了。拿这个水煎药就行，我净这么用。
黄土配伍地黄和阿胶，止血力量相当强。另伍以甘草、白术，就有理中的意思。甘草、白术，调中和胃。黄芩呢，凡是出血的人，都有些烦热，这是所谓治标了，所以搁点儿黄芩。主要的还是附子，附子这个药能够亢进机能。哪个机能？像远血大概都是血管渗血或者脏器、组织渗血。渗血就是失去收摄了，这是机能沉衰了，附子就能够恢复这些（沉衰）机能。所以附子这个药是个好药，但是它性温，如果没有阴证的反应，你不要用。（黄土汤）这个方子我们可以看出，它是个附子剂，有一种阴寒证候的反应。搁甘草、白术，恐怕是偏于溏泄。另外，人羸瘦得不得了，久出血，脉也微，甚至于恶寒。用这个方子，很好。
（黄土汤）这个方子与芎归胶艾汤是对待（可做对比）的，都是止血有力的药。芎归胶艾汤没有附子，它不治阴证。这两个方子，只有阴、阳之殊，止血的力量都相当好的。我们上面讲的柏叶汤，是大出血，以马上止血为主（偏重治标而不重治本）​。​（黄土汤）它与（柏叶汤）那个方子还是不同的。用这个方子（黄土汤）能止住血了，就不必用柏叶汤了。在我们经常用的止血药里头，芎归胶艾汤偏于治热，所以大量用生地，里头有四物汤嘛，白芍、当归、川芎的量都不重；黄土汤偏于治寒，虽然也有生地，但生地的分量并不大，同附子的分量一样，所以它是有阴寒证候的反应。两方的不同点在这里。所以我们在临床上要注意区别来用。如果是一种阳证、热证而出血，要用芎归胶艾汤，那个方子也很好使；假设要是虚得厉害、阴寒证候的反应，要用黄土汤，这个方剂止血也相当有力。这些方子我都常用，所以我也能够理解它们。远血、近血之分别，远血就说明内脏出血了，这是个慢性证的样子，所以有点阴虚（编者按：胡老此处所云阴虚，当特指阴性、虚证，而非后世所云“阴液虚”​）的样子。
倪海厦：
大便有血出来时分两种，一种是先拉血再拉大便、一种是先大便 以后再拉血。现在是说先大便以后再拉血，这叫做远血。远血可能来 自小肠的肠壁，很深的地方的肠壁里面出来的血，所以大便出来以后 它才跟著出来。如果是先拉血后面出来大便，就是肛门、直肠附近的 出血，拉出来都是鲜血。我们看到远血出来，大便是黑便，就是血便， 远血因为在肚子里面太久，结果血液缺氧就变成黑色的，可是你用清 水去冲它，慢慢的红色就出来了，这就是远血。代表病人有胃溃疡、 胃出血、胃癌、十二指肠溃疡等就是黄土汤证了。还有像我们的阿米 巴痢疾，一个人得到痢疾如果没有被治好，肠壁会被痢疾的病原虫破 坏，肠壁破裂后也会出血，反正是肠胃引起的出血我们都可用到黄土 汤，当然阿米巴痢疾你不能光是去止血，还有别的问题在里面要一起 治才行。 为什么叫做黄土汤？你不要到黄土高原去拿黄土，这个土是灶中 黄土。以前的灶烧了十几年几百年，灶土烧久变薄后就再涂些黄泥土 上去，这种黄土烤到后来，你拿一块下来在水锅里面煮，会变成非常 非常细的沙子。没有煮过、烧过的土拿起来是泥巴，而地上的泥巴浆， 是所谓的地浆水，我们黄历上写的地浆水，可以解毒，名字取的很好 听，因为中国人文笔很好，写起来好像地浆水很好吃，其实就是泥巴 浆。把泥巴和水搅和在一起就是地浆水，因为很脏，喝下去就会吐，也因此可以解毒。比如吃到不新鲜的螃蟹或是吃了狗肉加葱等，结果 食物堵在胃里不消化，喝泥巴浆把它吐出来，这就是地浆水可以解毒 的原因所在。
这个处方主要就是灶中黄土，西医遇到肠出血，他们用的是高林 土，他们也是用土，高林土是西药的名称。白垩时代的时候，上古的 土因为风化很久了，提炼出来就变成高林土，这是西药。中医用灶中 黄土，本省乡下山里面的村庄中还有很多。诸位看看方剂内容，有甘 草、干地黄、白术、附子、阿胶、黄芩、灶中黄土。干地黄本身是补 血用的，因为有下血的人一定兼有血虚，所以我们会用地黄。还要增 加脾胃的蠕动，让肠胃消化的很好能够生新血，而甘草、白术都是健 脾整胃的。一般来说失血的病人除了血虚之外，一定也有里寒，所以 都会加入附子除寒，阿胶本身是有止血的功能。黄芩，因为血出来在 肠胃中，我们肠胃有破口，不管是在十二指肠的位置或在小肠中，因 为大便很脏，本身就一定会发炎，肠胃发炎就靠黄芩，黄芩能消炎， 消炎后灶中黄土来补上破裂的伤口。现在灶中黄土不好拿，大家临床 上如果没有，可以用赤石脂来代替，赤石脂是涩剂，过去我们拿来止 下利用的。这个处方是我们经方家遇到病人有肠胃出血时在使用的。
连建伟：
“下血”,是指大便出血。​“远血”,是指大便在先,出血在后。远血来自于直肠以上的部位,离肛门较远,是属于上消化道的出血。这种出血主要是由于脾阳不足,不能统血,阴血下渗所致,所以要用黄土汤来治疗。黄土汤中的黄土又叫灶心黄土或伏龙肝,现今在城市里是见不到了,但在偏僻的农村里或许还可以找到此药。过去农村里的灶,上面是灶头,下面把柴火放进去烧,在铁锅底下中间的这块砖,烧得时间长了以后,或七八年,或十来年,这块砖会被烧成黄里透红,这块砖就称为灶心黄土或伏龙肝。为什么叫伏龙呢?在过去供灶君菩萨,灶神又叫伏龙。​《本草纲目》引陶弘景曰“此灶中对釜月下黄土也。以灶有神,故号为伏龙肝。​”伏龙肝有很好的止血作用,但现在药房里都不会买得到。 我曾用过此药,确实有效。30多年前我在乡下做医生,有一天早上约5点钟,有乡民敲我的门,说是有一个人突然便血很多,请我马上去看。这位病人得了肝硬化腹水,由于门静脉高压,造成上消化道出血,大便很多,但全是黑色的,此时病人脸色发黄,一点血色也没有,四肢摸上去是冰凉的,舌是淡白色的。按中医的说法,此病就是脾阳虚,不能统血。我就想到了黄土汤,并吩咐病人家属把大灶头下这块砖取出来,但他们家里没有大灶头,因为在农村,一般要条件比较好,家属比较多,有十来口人吃饭才能有大的灶头。后来他们就跑到隔壁家里去,跟他们说明情况,把砖给借来。然后我再给病人开补气健脾、补血止血的药,仿理中汤意,用党参、白术、炮姜、炙甘草,加当归炭、炒白芍以止血补血,仙鹤草以助止血,最后再加上伏龙肝。伏龙肝怎么煎法?就是这块砖取来之后,打掉一个角,先用水煮,煮了之后,待其沉淀一下,把水倒出来，然后再用这个水煮药。每天敲一点砖煎药吃。结果吃了二剂药,血就止住了。还有一次是在杭州,一个肝癌末期的病人出现了上消化道出血,我也叫他用伏龙肝,但他家里没有这个药,后来他的两个儿子跑到乡下去问农民要,这时候农民家里才刚刚吃完晚饭,灶头还烫着,这两兄弟就把伏龙肝挖了出来，并答应第二天给农民家补一块砖进去,再给他们一点礼物,结果止血效果很好。 日本用伏龙肝治疗妊娠呕吐有很不错的效果,这种效果也是通过温中止呕来完成的。我考虑该病人是脾阳虚不能统血,故在伏龙肝的基础上,加附子温脾阳、白术补脾气,先恢复脾的功能,才能统血。再考虑到出血已经很多,血虚较为严重,故用了干地黄和阿胶,阿胶既能补血又能止血。现在我们如果开处方,生地可以开成生地炭,阿胶开成阿胶珠,因为生地炭有很好的止血作用，阿胶炒成珠,止血作用也较好。再考虑到因为用了附子、白术这些温药,怕引起血热妄行,所以用了黄芩作为反佐。所谓“反佐”,就是选用跟君药性味相反的药物,但在治疗中却能起到相成的作用。以黄土汤为例,伏龙肝、附子和白术等药都是温热的,而黄芩是苦寒的,其性味虽然跟君药伏龙肝是相反的，但它在治疗中反而能与君药起到相成的作用,而且黄芩本身也有止血作用。最后再加一味甘草,甘草在这里起到了三个作用.甘草配附子与白术,能够帮助温脾胃的阳气,甘草配阿胶有止血作用,而甘草又能调和诸药。后世的一些注家认为黄土汤是个刚柔相济的方,所谓“刚柔相济”,就是刚的偏于温燥的药,如附子、白术等,与柔的偏于阴柔的药,如生地、阿胶等药共用。如果全部用温药,可能血也止不住,因为虽然是脾阳不足,但是过用温药,血得热则行,反而会引动血热妄行,所以适当地要配以凉药,这个凉药既能补血又能止血,而且制约了附子与白术的温燥,使得不至于过分的温燥而动血妄行,各得其所。所以张仲景的这个止血方就有这么一个配伍特点,而之前所说的柏叶汤也是如此,干姜、艾叶是温的,而柏叶和马通是偏凉的,这种配伍也是刚柔相济,这种配伍才能够起到较好的治疗作用。所以我们为什么要学仲景方?为什么要学方剂学?关键就是要学配伍的方法,最好的与最差的医生,用来用去都是药房抽屉里的几味药,但医生的好与不好,关键就在于药的配伍有没有弄好。这就跟大厨师一样,好的大厨无非也是配菜选料得宜,所以中医就如同烹调。我看过一本民国时的医书,名《士谔医话》,它说中医就好像小炒,而西医就像罐头食品。罐头食品,打开来就能吃;而小炒就非得让厨师来弄不可,但小炒炒得好的话肯定会比罐头食品好吃,当然如果炒得不好的话,味道也可以远不如罐头食品。我觉得这话很有道理,你若方开得好,疗效往往会超过其他医生开的方,但若开得不好,也说明你的中医水平远不如人家。若你肯把精力花下去学中医的话,肯定未来会有好的成果,所以趁年少的时候大家一定要努力。
黄土汤如果没有黄土的话,可用赤石脂来代替。清·陈修园《金匮要略浅注》就提到赤石脂和黄土作用是差不多的。赤石脂也能温中止血,并有收敛作用。我在临床上用这个处方一般再加二味药,一味是人参,还有一味就是参三七。人参配附子是取参附汤的意思,因为大出血以后阳气就衰退了,气不能统血,所以加人参,如果病人经济条件差一点的,可以用党参,但剂量要大一点,甚至要用到一两左右。参三七又叫人参三七,除了有止血作用以外,还有补气的作用。