苓甘五味加姜辛半杏大黄汤

　　苓甘五味姜辛夏仁黄汤方：

　　茯苓四两，甘草三两，五味半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁半升，大黄三两。上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

　　【方解】

　　胡希恕注：本方即苓甘五味姜辛夏杏汤再加大黄而成。大黄苦寒清热、泻下攻实，有通便作用，这里主要用其通便作用，来治疗苓甘五味姜辛夏杏汤证兼见大便难者。

　　【方证指要]

　　以有上方证，腹部微结，面热如醉，大便不利为主证。

　　【凭证用方】

　　同上方证，而有大便不利者

　　【诸家经验】

　　​《金匮要略论注》徐彬云:面属阳明，胃气盛则面热如醉，是胃气之热上熏之也。既不因酒而如醉，其热势不可挡，故加大黄以利之。虽有姜、辛之热，各自为功而无妨矣。陆渊雷云:姜、辛之热，逐寒饮也。寒饮或在胃中，或在胸膜支气管中，决不在于肠中。非谓肠部不得有饮，饮而咳者，其饮决不在肠也。大黄之作用，则专在于肠，故能不妨姜、辛之热。且药性之所谓寒热，多非温度高低之谓，故寒热药同用，不可与冷热水同用等视之。以大黄治面热如醉，乃使肠部蠕动亢进，引起肠腹部充血，以平面部之充血，所谓诱导法也。凡大便不通而引起皮肤病者，必在面部，故酒齄粉刺之类，利其大便则愈。

　　【典型医案】

　　《橘窗书影》:和泉屋清兵卫母，年五十余，曾患下血过多，后面色青惨，唇色淡白，四肢浮肿，胸中动悸，短气，不能步，时复下血，余与六君子汤加香附、64木香、厚朴，兼用铁砂丸(铁砂，干漆，莎草，苍术，厚朴，橘皮，甘草)，下血止，水气亦减，然血泽不能复常。秋冬之交，咳嗽，胸满颇甚，遍身洪肿，倚息不得卧。一医以其水肿，与利水剂，无效。余诊曰:恐有支饮，先制其饮，则咳嗽浮肿，自当随愈。因与苓甘姜味辛夏仁黄汤加葶苈子，服二三日，咳嗽胸满减，洪肿忽散。余以此法，复愈。

　　支饮

　　京桥叠街和泉屋清兵卫母，年50余，曾患下血过多，已后面色青惨，唇色淡白，四肢浮肿，胸中动悸，短气，不能步，时复下血，余与六君子汤加香附、厚朴、木香，养用铁砂丸，下血止，水气亦减，然血泽不能复常。秋冬之交，咳嗽胸满颇甚，遍身洪肿，倚息不得卧，一医以为水肿，与利水剂，无效。余诊曰:恐有支饮，先制其饮，则咳嗽浮肿自当随愈。因与苓甘姜味辛夏仁黄汤加葶苈子，服二三日，咳嗽胸满减，洪肿忽消散。余以此法复愈水肿数人，故记之以示后学。(浅田宗伯医案，录自汤本求真:《皇汉医学》上海中华书局民国18年9月)

　　痰饮

　　王xx，女，55岁，住重庆市中区正阳街11号，解放碑日杂商店营业员。于1977年5月来门诊。主症:咳嗽喘累，临冬复发，冬至加重，惊蛰减轻，如此反复发作10余年。曾于市属xx医院、xx医院，多次住院治疗，诊为“①慢性支气管炎;②阻塞性肺气肿;③肺心病?”经西药治疗，当时好转，如遇外邪病又复发，家人为之苦恼。此次复发，除上述症状外，面热如醉，大便三日未 解，即有解者，大便如羊矢状。每解便之后，喘累加重，脉细数，舌苔薄白，质红津乏。据此脉证，系水饮犯肺，通调失司，故大便秘，以苓甘五味加姜辛半杏大黄汤泄热消饮治之。

　　药用:茯苓15克甘草3克五味9克干姜9克细辛3克半夏9克杏仁12克大黄12克(泡开水送服)，加全栝楼18克。服1剂后，大便已解，面热如醉消失。前方去大黄，加北沙参24克，再服2剂各证均减。后以生脉地黄丸调其善后而愈。(刘立新医案，录自《成都中医学院学报》2:40，1982)

　　评议

　　饮证悉具，又见面热如醉，此为胃热循经上冲，熏蒸颜面所致，以足阳明胃脉上行于面故也。故在苓甘五味姜辛夏仁汤方中加大黄一味，通利大便以泄胃热。方中虽有姜、辛、半夏温肺化饮，但能各自为功，并行不悖。又，胃热上冲面热如醉与冲气上行其面翕热如醉状者不同，前者属中焦阳明之病，故以苦寒之品下之;后者为下焦冲脉之病，故以酸温之属敛之降之，应予区别。案一患者证见咳嗽胸满，遍身洪肿，倚息不得卧，此为支饮。浅田氏与苓甘五味姜辛半杏大黄汤加葶苈子主之。以方测证，此人必兼二便不利，故用葶苈、大黄，泄可去闭。饮去则咳减肿消，不必汲汲于治咳治肿。案二痰饮咳喘，面热如醉，符合《金匮》苓甘五味加姜辛半杏大黄汤证，故投仲景原方加全栝楼清上泄下，服药1剂，大便得解，面热如醉消失。由于患者久病阴虚，故转方以生脉地黄九善后调理。体现了“急则治标，缓则治本”的治疗原则。