清暑益气汤

清暑益气汤 原文

黄芪汗少减五分 苍术泔浸，去皮 升麻以上各一钱 人参去芦 泽泻 神曲炒黄 橘皮 白术以上各五分 麦门冬去心 当归身 炙甘草以上各三分 青皮去白，二分半 黄柏酒洗，去皮，二分或三分 葛根二分 五味子九枚上件同㕮咀。都作一服，水二大盏，煎至一盏，去柤，大温服，食远。剂之多少，临病斟酌。

【讲解】我们看清暑益气汤。​“黄芪，汗少减五分”​，汗少黄芪就要减量，说明黄芪主要是治气虚出汗多的。方中主要是补益的药，很少祛热的药，李东垣讲长夏得这个病主要还是脾胃虚弱导致的，所以要以调理脾胃为基础，然后才加上祛热的药。

【原文】此病皆由饮食劳倦，损其脾胃，乘天暑而病作也，但药中犯泽泻、猪苓、茯苓、灯心、通草、木通，淡渗利小便之类，皆从时令之旺气，以泻脾胃之客邪，而补金水之不及也。此正方已是从权而立之，若于无时病湿热、脾旺之证，或小便已数，肾肝不受邪者勿用之，必大泻真阴，竭绝肾水，先损其两目也，复立变证加减法于后。

【讲解】“此病皆由饮食劳倦，损其脾胃”​，这是清暑益气汤的病变基础，然后“乘天暑而病作也”​，在这个基础上伤暑。​“但药中犯泽泻、猪苓、茯苓、灯心、通草、木通，淡渗利小便之类，皆从时令之旺气，以泻脾胃之客邪”​，时令之旺气就是暑和湿，所以按照湿气的轻重来选择这些药来泻外来的邪气。​“而补金水之不及也”​，补脾胃就是从源头补金水之不足。​“此正方已是从权而立之”​，清暑益气汤已经考虑时令湿气重。​“若于无时病湿热、脾旺之证，或小便已数，肾肝不受邪者勿用之”​，如果没有湿热、脾胃健壮，或小便已经多了，肝肾也没事，这时候就不能用泽泻、猪苓、茯苓、灯心草、通草、木通这些药了。​“必大泻真阴，竭绝肾水”如果用了这些利水的药，津液就更伤了，肾的水液也就伤了，​“先损其两目也”​，夏天暑湿季节最容易出现结膜炎，如果用这些药就更容易出现。在长夏季节用清利湿热的药要看小便，如果小便数，说明阴液不伤，津液是充足的，暑伤气阴并不是那么严重，这时反而应该用点补肾的药。

【原文】心火乘脾，乃血受火邪，而不能升发。阳气伏于地中。地者，人之脾也。必用当归和血，少用黄柏以益真阴。脾胃不足之证，须少用升麻，乃足阳明、太阴引经之药也。使行阳道，自脾胃中右迁，少阳行春令，生万化之根蒂也。更少加柴胡，使诸经右迁，生发阴阳之气，以滋春之和气也。

【讲解】“心火乘脾，乃血受火邪”​，​《黄帝内经》中说“脾裹血”​，所以心火来犯脾的时候，是血受火邪。​“而不能升发”​，​《脾胃论》里讲万物的升发都是在少阳之气的作用下从土开始升发，所以土有病了不能升发。​“阳气伏于地中。地者，人之脾也”​，在《脾胃论》中看到“地”​，只要它不是和天对应的，​“地”就是脾，阳气伏于地中的意思是阳气郁闭在脾。​“必用当归和血，少用黄柏以益真阴”​，当遇到这种情况，就要用当归来活血，以利阳气升发，用黄柏补肾水、益真阴。

“脾胃不足之证，须少用升麻”​，只要有脾胃不足一定要用升麻，而且是少量用，​“乃足阳明、太阴引经之药也”​，升麻是开启脾胃之门的药。​“使行阳道，自脾胃中右迁，少阳行春令，生万化之根蒂也”​，​“阳道”​，太阳走的道就是阳道，当我们面南而立，太阳从左边升，从右边降，从左往右，这就叫行阳道。升麻可使脾胃行阳道，少阳行春天升发之令，万物就开始生长了，所以脾胃是根，少阳是条件，然后万物才化生。​“更少加柴胡，使诸经右迁，生发阴阳之气，以滋春之和气也”​，少加一点柴胡，使行阳道，柴胡、升麻加起来，能使诸经一起行阳道，使各个脏腑功能都生机勃勃，脏腑功能协调一致。

【原文】脾虚，缘心火亢甚而乘其土也；其次肺气受邪，为热所伤，必须用黄芪最多，甘草次之，人参又次之，三者皆甘温之阳药也。脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温，以益皮毛之气，而闭腠理，不令自汗而损其元气也。上喘气短懒语，须用人参以补之。心火乘脾，须用炙甘草以泻火热，而补脾胃中元气；甘草最少，恐资满也。若脾胃之急痛，并脾胃大虚，腹中急缩，腹皮急缩者，却宜多用之。经云：急者缓之。

【讲解】“脾虚，缘心火亢甚而乘其土也”​，脾虚，也可由心火旺盛导致，心火旺盛可以耗伤脾气。​“其次肺气受邪，为热所伤”​，心火再影响到肺，肺气受火邪损伤。遇到这种情况，​“必须用黄芪最多，甘草次之，人参又次之，三者皆甘温之阳药也”​，黄芪的量在这个方子里一定要大，甘草要少一点，人参又次之，三个药都是甘温的阳药，在脾胃虚弱、心火乘脾、又见肺受热伤的时候使用。“脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温，以益皮毛之气，而闭腠理，不令自汗而损其元气也”​。脾开始虚弱的时候，往往先有肺气的不足，黄芪是补肺气的药，因为肺合皮毛，所以用黄芪之甘温益皮毛之气来止汗。

如果肺虚以后出现“上喘气短懒语”​，不想说话，​“须用人参以补之”​，必须得用人参。​“心火乘脾，须用炙甘草以泻火热，而补脾胃中元气”​，炙甘草能泻火热是因为它能补益脾胃中气，补脾胃泻阴火，心火也旺不起来了。​“甘草最少，恐资满也”​，甘草用量要最少，因为怕它吃完了肚子胀。​“若脾胃之急痛，并脾胃大虚”​，就是胃肠痉挛又有脾胃的虚弱，​“腹中急缩”​，肚子里吃不进去东西了，​“腹皮急缩者”​，实际上就是瘦弱，腹中急痛，​“宜多用之”​，那么就适合多用甘草。​“经云：急者缓之”​，痉挛、拘挛、疼痛就多用点甘草。有一个治疗胃炎的西药叫甘珀酸钠，实际上是中药成分，主要成分就是甘草，甘草对胃是有好处的，所以脾胃病变的时候反而可以多用。其实甘草具有促进呼吸、消化系统黏膜分泌的作用，就是补内胚层器官的基本药。当甘草用量大，胃肠道分泌多就胀了。
【原文】若从权，必加升麻以引之，恐左迁之邪坚盛，卒不肯退，反致项上及肾尻肉消而反行阴道，故使引之以行阳道，使清气之出地，上迁而上行，以和阴阳之气也。若中满者，去甘草；咳甚者，去人参。如口干嗌干者，加干葛。
【讲解】“若从权，必加升麻以引之”​，要想把它调得更好，那就加上引经药升麻。​“恐左迁之邪坚盛”​，​“左迁”与右迁相悖，违背生机的是阴道，就是担心影响生机的阴邪严重。​“卒不肯退，反致项上及肾尻肉消而反行阴道”​，阴邪严重不减就会导致脖子和屁股的肉消瘦，是生机衰退的表现。​“故使引之以行阳道”​，因此加上升麻，让行阳道，再加上柴胡作用就更大。​“使清气之出地，上迁而上行，以和阴阳之气也”​，​“清气”是脾胃的水谷精微之气，加用升麻可使脾能运化各种营养物质上输于肺，达到阴阳调和，使机体生机勃勃。
“若中满者，去甘草”​，如果肚子撑得慌，就不用甘草。前面“腹皮急缩”​，是舟状腹，比较瘦，那就得多用甘草。​“咳甚者，去人参”​，咳嗽厉害就去掉人参，但是根据我们的经验，久咳是可以用人参的，陈士铎的止嗽神丹就用了人参。​“如口干嗌干者，加干葛”​，干葛就是葛根。
【原文】脾胃既虚，不能升浮。为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少。且心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗。悗者，心惑而烦闷不安也，是清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身气血逆行而乱。​《内经》云：从下上者，引而去之。故当加辛温、甘温之剂生阳，阳生则阴长。
【讲解】“脾胃既虚，不能升浮。为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少”​，脾胃虚了，清气、元气不能满足其他脏腑的营养需求，导致内生阴火，伤害脏腑的生发之气，导致营血大亏，清气、元气藏在脾中出不来，阴不配阳，火就重了。​“日渐煎熬，血气亏少”​，火与元气不两立，日久导致血气不足。​“心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗，悗者，心惑而烦闷不安也”​，心和心包主血，血少心就无所养了，所以出现了心乱而烦，这个病叫“悗”​，它的临床表现就是头昏心中迷惑且烦躁胸闷。
“清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身气血逆行而乱”​，脾胃里面的清气不升，上面浊气不能往下降，导致清浊相混，清浊乱于胸中。​“​《黄帝内经》云：从下上者，引而去之”​，从下往上走的是清气，要引清气上行。​“故当加辛温、甘温之剂生阳，阳生则阴长”​，辛味药能往上走，温补脾胃的药使阳生，阳生才会阴长，阴火才能下去。
【原文】已有甘温三味之论。或曰：甘温何能生血，又非血药也？仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血也。更加当归和血，又宜少加黄柏以救肾水。盖甘寒泻热火，火减则心气得平而安也。如烦乱犹不能止，少加黄连以去之，盖将补肾水，使肾水旺而心火自降，扶持地中阳气矣。

【讲解】“已有甘温三味之论”​，甘温三味就是黄芪、甘草、人参。​“或曰：甘温何能生血，又非血药也？仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血也”​，血虚要用人参，这就是刚才提到的阳生阴长，所以血虚的病人一定要先补气。​“更加当归和血”​，补气加调血，​“又宜少加黄柏以救肾水”​，肾水足了，阴血就足了。​“盖甘寒泻热火，火减则心气得平而安也”​，用甘寒药去泻火，火泻了，心气就平了，人也安了。​“如烦乱犹不能止”​，如果烦乱还止不住，​“少加黄连以去之”​，加少量黄连去心火是很好的。​“盖将补肾水，使肾水旺而心火自降，扶持地中阳气矣”​，前面的药能通过补肾水来降心火，心火降到肾中，肾阳就可以把脾阳给扶起来，脾胃虚弱的各种问题就给解决了。
李东垣在治疗心火的时候没有直接去用黄连，而是非常巧妙地从关系上来处理，用甘寒的药补肾水。这个启发我们治病不要只着眼在药物的功效上，着眼在药物功效上去治病是“千斤拨四两”​，着眼在脏腑关系上，那就是“四两拨千斤”​。

 

【原文】如气浮心乱，则以朱砂安神丸镇固之。得烦减，勿再服，以防泻阳气之反陷也。如心下痞，亦少加黄连。气乱于胸，为清浊相干，故以橘皮理之，又能助阳气之升而散滞气，又助诸甘辛为用也。
【讲解】“如气浮心乱，则以朱砂安神丸镇固之”​，心烦乱不安可以用朱砂安神丸，​“得烦减，勿再服，以防泻阳气之反陷也”​，只要烦减了，就不要再服了，防止把升发的阳气泻没了。​“如心下痞，亦少加黄连”​，少量的黄连其实是健脾开胃的，量大了就苦寒败胃，所有的苦味药都是这样，包括龙胆草和苦瓜。​“气乱于胸，为清浊相干，故以橘皮理之，又能助阳气之升而散滞气，又助诸甘辛为用”​，清浊相混，遇到这种情况，用橘皮，既能够理气、升阳气，又能助甘味、辛味的药发挥作用。
【原文】长夏湿土客邪大旺，可从权加苍术、白术、泽泻，上下分消其湿热之气也。湿气大胜，主食不消化，故食减，不知谷味，加炒曲以消之。复加五味子、麦门冬、人参，泻火益肺气，助秋损也，此三伏中长夏正旺之时药也。
【讲解】“长夏湿土客邪大旺，可从权加苍术、白术、泽泻，上下分消其湿热之气也”​，长夏季节外界湿热太重就加祛湿热的药，苍术、白术燥湿，泽泻渗湿，合用可以对湿邪起到上下分消的作用。​“湿气大胜，主食不消化，故食减，不知谷味，加炒曲以消之”​，湿气旺的时候，人吃饭不容易消化，饮食减少，吃东西不知滋味，就用炒神曲除湿治疗。
“加五味子、麦门冬、人参，泻火益肺气，助秋损也”​，秋是金，金气旺的时候湿热就容易去掉，对应脏腑肺为金，肺的功能强，湿热就容易祛了。人参、麦冬、五味子补益肺气，肺降的功能强了，火自然就泻了，这个就叫“助秋损”​。​“此三伏中长夏正旺之时药也”​，强调长夏湿热比较盛的时候，要用生脉散、清暑益气汤这类方剂。