要用好经方，首当辨清脉证 ——以白头翁汤的化裁运用为例而论

　　要用好经方，首当辨清脉证

　　——以白头翁汤的化裁运用为例而论

　　江西中医药大学 姚梅龄

　　首先，感谢广州中医药大学李赛美教授，感谢江西泰和县的徐汝奇老师邀请我到这里来跟大家同场切磋学术问题，这也是我的一个学习机会，是我们姚荷生研究室与全国同道的一个交流机会，所以我表示衷心感谢。今天我讲的内容比较多，有讲得不对的地方，希望大家多多指正。

　　我个人在临床中比较喜欢用经方，在经方上的收获也颇大。所谓收获就是我通过采用经方的思想、运用经方的加减治好了一些疑难病乃至不治之症。由于我对疾病的认识在运用经方的过程中逐步加深，理论上也在加深，可以说我在运用经方的过程中收获不小，当然也有不少的教训。我个人认为，在理论上对经方的认识体会深化了以后，运用经方的面也就更广，用得也更灵活，加减也更自如，也更贴近患者的具体病情。一旦我们对经方的运用能上升到理论层面，那么经方运用的准确度就更高、疗效也就更好。

　　我在运用经方的过程中最深切的体会是，要用好经方，先要理解好经方，要理解经方里面每味药的组成，每味药的作用，每味药的长处，还要理解这些药组方以后形成的合力，就是说配伍以后这个方剂的主要作用趋势、主要作用方向是什么。先要在这个层面上理解，然后还有些经方运用的特殊经验也要记好。所以理解经方，就要从药理、方理、配伍理论及配伍经验上理解它。那么理解了经方，就要用好它。而用好经方的前提就是所选择的经方要与病人就诊当时的病情吻合。而是否吻合的前提就是认识疾病，这就要求不但要对当时诊查病人的病情认识得很准确，还要使病情综合分析后所得的结论与所要用的经方的作用趋势、作用机理相符合。如此，你开的方才能达到预期的效果。也就是说，在临床中运用经方的第一步是要先撇开经方，除掉知识库里面原有的方药、经验和理论，然后对就诊患者病情的综合性质做出准确判断，这种准确判断就是认识疾病。当认识疾病以后，还要抓住疾病的主要问题，只有抓准了，才能选得准方剂，才可能对经方进行灵活的化裁应用。总的来说，先要认准病才可能选准方，这就是古代所讲的“先议病后议药”。医生一辈子很难见到几个和书本描写得一模一样的病例，最多也只是大致相同。这是因为疾病是不断变化的，致病因素的不同及体质的不同所引起疾病的临床表现也不同。

　　既然疾病和书本上描写的不同，那么怎么选经方呢?到底是像西医学那样根据几个固定的症状来选经方呢?还是按张仲景所讲的“辨脉证”来选经方呢?张仲景是很朴实的，《伤寒论》这个书名也很朴实。张仲景讲的是：这本书谈的是伤寒病。这里所谓的伤寒病是指受了外寒所引起的一系列病变，它包括受寒后会引起哪些病证，这些病证在发生、发展的过程中会有哪些变化，而在治疗过程中方法正确与不正确会使得这些病证出现什么变化。《伤寒论》就是这么样一本书。所以我说，“伤寒论”这三个字很朴实。病在太阳经患者就发热恶寒，头项强痛，脉浮;在少阳经就“口苦，咽干，目眩”，因为“少阳之上，火气主之”，病在少阳就从火化;在太阴经就“腹满而吐，食不下”，因为“太阴之上，湿气主之”，病在太阴就从寒湿化;在厥阴就从风化，化为风消，所以“消渴，气上撞心”。同样是伤寒，但中了不同的经，就会产生不同的证候、发生不同的变化。疾病的开始可以不同，进展也可以不同，诊疗的差异变化也可以不同。《伤寒论》主要谈的就是受寒以后的各种病变和病变在发展过程中的变化。张仲景生活的那个时期暴寒流行，所以伤寒病最多，我们从竺可桢绘制的近五千年来中国气温变化曲线图中可以看出那个时候的平均温度比我们20年前的平均温度要低2℃，这也许就是当时伤寒病最多的原因。

　　《伤寒论》这本书不仅书名很朴实，篇名也很朴实。我们怎么认识疾病呢?在《伤寒论》中，张仲景先划了几套纲领，以什么为纲?以六经为纲。接着我们要根据这一套纲领看病因伤害的是哪个病所、哪个病位，伤害到哪一经。病位就是疾病的性质之一。张仲景通过标题就写清楚了一个病的病位属性。如“辨太阳病脉证并治”，张仲景从病位的角度来命名疾病，称其为太阳病。实际上就是讲，寒邪袭表首先伤及太阳经。为什么?因为“伤寒一日，太阳受之”。太阳主营卫，是人身的藩篱，太阳经脉最长，行人体的阳面，外寒从体表伤，首当其冲的就是太阳经，所以伤寒一日，多数是太阳经受害。当然，寒邪也可以直中少阴、直中太阴、直中少阳，但是最常见的、最多见的还是侵害太阳经统筹的范畴，进而引起太阳经各方面功能的异常。实际上，张仲景在篇名中就已经讲了这些内容。太阳经的功能异常就容易形成太阳的表寒证，所以“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。张仲景提出太阳伤寒、太阳中风的共同症状以阐述临床中最常见的受寒初始的病变情况。“辨太阳病脉证并治”，告诉我们第一步先辨病位、辨病所，病所是病之所属，也就是疾病属于哪个脏器的问题;接着辨病因;第三辨病机。如张仲景再三强调无汗者脉紧，“脉阴阳俱紧者”那就是伤寒，而有汗的脉则是“阳浮而阴弱”“脉缓”。“缓”是迟缓、舒缓的意思，就是软软的。与“紧”相对的就是中风。同样是风寒袭表，张仲景通过脉和症来鉴别伤寒和中风，如果邪气闭而卫气闭得不厉害，脉象就松缓;如果寒邪闭得紧，脉象必紧，这就进一步完成了辨病机。

　　其实，张仲景开章明义，在开头就用几个字告诉我们怎么看病、怎么用好经方。首先，这个病是受了外寒。第二，虽然是受了外寒的病，但它也是千变万化的，那我们就要认识疾病当前的性质，认识疾病的病所，病所最典型的是什么呢?“脉浮”在表，“项强”在太阳经，这样病所和提纲就出来了。第三，辨病因，这个病有恶寒，甚至有体痛、呃逆等症状，这就辨清了病因是寒邪。凡属伤寒，寒邪直接为病因的病都有恶寒一症，所以“而恶寒”，我父亲(江西中医药大学终身名誉院长姚荷生教授)就在而字后面加一个必字，“而必恶寒”，这也是张仲景的原意，也是临床中的实际情况。这就辨清楚了病因。第四，还要辨病机，张仲景把闭的现象讲得很清楚，“以其不能得小汗出”，这就是闭得很厉害。张仲景惜墨如金，劈竹子写字，无汗就无汗嘛，写那么多字干什么?“不能得小汗出”是什么意思?病人很烦躁，感觉要出汗了，一摸又没有汗。“不能得小汗出”是什么道理?表气闭阻，寒闭卫气，闭就是病机，那我们就辨清楚了病机。张仲景开章明义教大家应认识疾病的哪些方面，至少要辨清楚这个疾病的病因、病机、病位或者叫病所。同时，他还交代了要辨清楚病因、病机、病所，就要辨脉证，张仲景在标题上就讲得很清楚，辨太阳病脉证、辨阳明病脉证、辨少阳病脉证、辨太阴病脉证、辨少阴病脉证、辨厥阴病脉证，就是说要辨清楚疾病的病因、病机、病所的本质属性。切入点在哪里呢?就是辨脉证。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，所以他在每篇的标题上写得清清楚楚，也是提示我们要对疾病做出辨别、分析、判断。入手点在哪里?就是辨脉证，所以要“观其脉证，知犯何逆”。“知犯何逆”是指其犯的是哪种病因、哪种病机、哪种病所，这样“何逆”不就清楚了吗?所以我们今天讲座的标题是“要用好经方，首当辨清脉证”，因为只有辨清楚了脉证，才知道这个病属于什么病因、病机、病所。晓得了病因、病机、病所，我们才能判断出疾病的综合性质和综合趋势。我们知道了面前这个病人的综合性质、疾病的综合趋势才能选得好经方、选得对经方。“辨脉证”要注意，我们不能仅根据主证来用药，脉证必须要辨析，每个症状、每个脉象都必须进行分析。譬如说病人出现了“脉浮，头项强痛而恶寒”，这是太阳病固然不错，那如果说这就是麻黄汤证就不对了。如果病人有汗呢，那就是桂枝汤证了吗?所以还要进一步辨，为什么无汗可能要用麻黄汤呢?为什么有汗可能要用桂枝汤呢?这就是一个辨析的过程。如果还出现了“项背强几几”，那葛根汤可以用吗?或者桂枝加葛根汤可以用吗?可以用后世方吗?如用麻黄加羌活可以吗?这里我们就要讨论一下了。

　　今天，我们想以白头翁汤的化裁运用为例，通过谈怎么样用好白头翁汤了解怎么认清疾病，怎么辨清脉证。用经方，要先议病，而议病不是针对症状，更不是针对证型，疾病是千变万化的，是不可能定型的。“型”指的是中国古代铸造器物的模子，是已经定格的，方方面面都确定的。而疾病是不定型的，也不可能定型的。我们只有根据疾病表现出的症状、脉证来认识疾病。辨脉证的“证”就是指证据，证据包括症状、体征、发病的时间、发病的过程、发病过程中的表现和变化，还包括个人史、既往史、治疗史等。所有这些跟疾病相关的内容均是证据。张仲景那个时候的“证”不是现在辨证论治的“证”的概念，现在辨证论治的“证”的概念是个独立的疾病概念，是指辨别病种不同的疾病，而张仲景当年的“证”是指证据，所有跟疾病相关的实际情况，否则他怎么会脉证并提?所以我们要用好经方就先要认识疾病，要认识疾病就先要辨清脉证，也就是要收集证据，然后逐个辨析、分析，辨别清楚，分析清楚，最后做出综合判断。

　　一、经方的价值

　　首先，通过白头翁汤的临床运用来谈一下经方运用的价值。我先讲几个实际案例，给大家一点启发。

　　1. 谢双湖治验癃闭案

　　我对白头翁汤临床的灵活运用是受到父亲的启发，而父亲是受到其老师谢双湖的启发。谢双湖是何许人也?他是江西樟树的一个商人，中医爱好者。他特别爱好医学，没事就读《伤寒论》，严格地说，谢双湖只读了一本医书——《伤寒论》，别的医书他基本未曾涉猎。谢双湖很聪明也很严谨，他把《伤寒论》真正地读通了。我祖父的伤寒病就是谢双湖治好的。谢双湖在樟树当地小有名气。有一次有位病人请他出诊，这位病人有高血压病，也是个商人。此人在农历六月天，相当于公历七八月份出来追债，太阳当头，他又心急似火，为了追债，在太阳下跟别人争吵，争吵时突然昏倒了。昏倒以后，那个欠债户就急得要死，于是把他抬回家并请谢双湖出诊。谢双湖当时看见那位人牙关紧闭，双手握拳，呈痉挛状态，意识昏迷，面色红，脉浮弦旺而弹指，当时判断这是暑风引动了厥阴肝风。“厥阴之上，风气主之”，肝风从阳化热，病人就会出现脸色通红、身上发热、牙关紧闭、两拳紧握等症状，西医称为热痉挛。暑热内闭于手厥阴心包经则病人可出现昏迷。他的昏迷和脑动脉痉挛有没有关系呢?我们现在也不得而知。谢双湖虽读通了《伤寒论》，可是他又苦于只读了这一本书，找不到合适的方子。我父亲说，谢双湖当时拿着个水烟筒在厅堂里转呀转呀，转了几十圈还没想出方子，急得满头大汗。当时，我父亲还担心地说：“等下病人没救过来，你中暑了也不好办。”后来，谢双湖突然大腿一拍，说：“哎呀，我怎么这么傻呢，拿笔来，拿笔来!”于是，谢双湖就开了一剂白头翁汤。我父亲当时莫名其妙，白头翁汤怎么治这个病呢?其实，这是因为病人有一个典型的无尿症状，整整12个小时一滴尿都没有。当时也请了西医会诊，西医医生说是中风引起尿潴留，立刻给病人导尿，但一滴尿都导不出来，并且病人血压很高，一直也不下降。谢双湖开了白头翁汤，他用的剂量比较大，马上煎后立刻让病人服了。服后五六个小时，病人还没有苏醒的时候就排了1次尿，尿了一脸盆之多，接着病人就醒过来了，也不抽筋了。我父亲很奇怪地问谢双湖：“你为什么用白头翁汤呢?”谢双湖说：“暑也是热之气嘛，厥阴风热上亢，白头翁汤可息厥阴的肝风、清厥阴的肝火。”肝主疏泄，如果肝风夹气血搏结于上，气不向下疏泄则可产生便秘，也可产生癃闭。我们用白头翁汤就是依据这个原理。白头翁汤一息风，气血渐平，肝气就可以向下疏泄，疏理肠气，大便就得以顺降，疏理膀胱，气化则能出矣。

　　由此，我们对白头翁汤的作用机理就深化了。只要符合厥阴的风阳上亢、风热上涌，就可以用白头翁汤治疗。历来的教科书在介绍白头翁汤的时候都秉承张仲景所讲“热利下重者，白头翁汤主之”，认为白头翁汤仅是治热利的，并从方理、药理来分析，指出热利就是阿米巴痢疾。因此，后人都认为白头翁汤是专门治疗阿米巴痢疾的。白头翁汤哪里是专治阿米巴痢疾的?又哪里是仅治阿米巴痢疾的?白头翁汤是治肝经气血之热邪下迫大肠引起的下利的。所以说,我们对白头翁汤的认识由此更深了一层。

　　2. 姚荷生治愈血尿案

　　第二个故事是在"文革"时期,是 1970 年的事。福州军区某政委得了"尿血病"将近 17 年,腰痛时,小便就呈纯血尿,有时候会伴随尿道疼痛。当年没有 CT,他只做了膀胱镜、A 超、肾盂造影等检查,但什么问题都查不出来,之后他又在北京、上海等大医院对症治疗,但也没治好。后来,他来到江西,找到了我父亲姚荷生。我父亲一摸脉,病人脉弦数急,尺脉弦旺,关脉也弦旺。我父亲就想,肝肾同源,肝肾血分之风热下迫可导致纯血尿,于是就开了白头翁汤。病人吃了 4 剂就好了,再没发病。后来那个政委就把方子拿给福建中医药大学的医生看,说:"我的病看了很久都没见好转,后来我请了江西的老名医看,4 包药就给我解决了问题,这是个什么方呀?是不是他家里的秘方?"其实,这哪里是秘方啊?

　　第一个病案是厥阴风热上涌,而这个病案是厥阴风热下迫,而且是血分的风热向下逼迫,甚至伴随着剧烈的风热下迫导致的腰痛、膀胱坠急之症,排血尿的时候尿道里面都疼痛,一派风热征象,这当然可以用白头翁汤来清热泻火息风。这怎么是秘方呢?完全是在理论指导下用方。

　　这就是紧扣理论指导临床，灵活、严格运用经方。灵活在于不管它是什么病，严格在于紧扣病因、病机、病所。关于白头翁汤在重症、难症及常见病治疗中的应用，我再介绍3个病案。

　　3. 钟某甲亢案

　　钟某是甲亢患者，他的甲亢治得很周折，因为他服用那些抑制甲状腺功能的西药就会出现甲低，服用甲状腺素又会甲亢。后来我给他用白头翁汤为主方治疗，效果相当好。甲亢我都用白头翁汤治疗，效果都很好。

　　4. 李某痛经、血崩、腺肌症、子宫内膜异位证案

　　李某是巧克力囊肿、子宫内膜异位症，每次快来月经的时候出现痛经，痛甚时会休克。妇人以肝为先天，由肝之疏泄致月事以时下。正因为月经与肝有关系，厥阴的血分风热急剧下迫，还夹瘀，所以病人才会痛经。可以用白头翁汤合并化瘀药治疗。

　　5. 胡某伪膜性肠炎危重案

　　病人胡某患 28 种病，而这 28 种病中至少有七八种是可以要他命的，我把他 99%的西药都撤掉了，每天药费、治疗费减至五百块钱不到，后来就真把他医治好了。这个病人有大量的脓血便，检查便常规时高倍镜下白细胞、脓细胞和红细胞满视野，高热 78 天不退，昏迷，同时伴有多器官功能衰竭。我们以厥阴入手治疗，用方仿乌梅丸法，但息风药不用乌梅，用白头翁代之。因为乌梅是息气分风的，白头翁是清血分风的。服药后病人转危为安。所以，治病一定要懂得病机。

　　二、认识疾病是用好经方的前提

　　讲这一点之前，我们要先谈一下怎么从理论高度认识和分析白头翁汤。认识白头翁汤首先要紧扣张仲景的基本理论，而张仲景的基本理论是后世张志聪、徐延祚、张令韶三家，以及陈修园加给他的。他们依据《素问·天元纪大论》和《素问·六微旨大论》提出标本中气学说来解释六经和六气。《素问·天元纪大论》说：“厥阴之上，风气主之;少阴之上，热气主之;太阴之上，湿气主之;少阳之上，相火主之;阳明之上，燥气主之;太阳之上，寒气主之，所谓本也。”本是指以六气为本，以三阴三阳为标。而《素问·六微旨大论》与其稍微有些不同，它们的不同就在于一个是“主之”，另一个是“治之”而已。“少阳之上，火气治之，中见厥阴;阳明之上，燥气治之，中见太阴;太阳之上，寒气治之，中见少阴;厥阴之上，风气治之，中见少阳;少阴之上，热气治之，中见太阳;太阴之上，湿气治之，中见阳明”。“主”指的是什么呢?天有六经，人也有六经。六经的阴阳之前是六气，这里“之上”我认为是“之前”。如风是厥阴的主气，感冒的小孩抽筋，那是厥阴风化所致;又如刚才所举的谢双湖先生治癃闭的案例，中暑之人病传厥阴，从风化，所以昏迷抽筋，没有小便;再如，《伤寒论》有云“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，此“消渴”就是厥阴经的风消。风消者消瘦特别快，20天内可以瘦10kg，这是因为病传至厥阴就容易风化，而传到了少阳，或者寒邪直中少阳，就容易从火化，如中耳炎流脓或是受寒以后得了乳腺炎流脓，这就是少阳病，从火化。所以张仲景就用“口苦，咽干，目眩”作为提纲，“口苦”是火之气，火之味。那么“太阴之上，湿气主之”就是说病传太阴则容易化为寒湿，出现“腹满而吐”。而“阳明之上，燥气主之”，所以“阳明之为病，胃家实”，表现出胃中燥烦实。“少阴之上，热气主之”，少阴易生心火，如黄连阿胶汤证就是少阴的热化证。这几条在临床中的参考价值比较大，且确实能指导临床，所以我们要懂得这一点。

　　每一经都有各自的主气，包括生理的主气和病理的主气。如“厥阴之上，风气主之”，生理上厥阴的主气是风，肝属风，它过亢就可以化成病理的主气，出现抽筋等现象。而《素问·六微旨大论》谈的中见之气仅是生理主气，这个问题比较复杂，要设专题讨论。

　　那乌梅丸怎么理解呢?首先，厥阴病跟少阴病的特点不同，少阴病很容易单纯从热化，或单纯从寒化，从而导致休克、心衰。厥阴病就不一样，厥阴病往往是阴阳错杂。如中毒性休克，既有高热昏迷，又有休克，它有邪实的一面，又有正虚的一面，这是因为风邪容易兼夹其他的气为病，风可以夹实、可以夹虚、可以夹热、可以夹寒，所以会把病变得虚实错杂、阴阳错杂、寒热错杂。接着，厥阴病和少阴病虽然都很危险，但厥阴病是一种“挣扎中”的危症。少阴病有点像“没有抵抗”的危症，要不就休克死了，要不就心衰死了。厥阴病会正邪相搏，正是这个原因造成了阴阳动荡，气血逆乱，形成肝风，所以我们要从肝风去理解乌梅丸，用乌梅丸治病就要考虑到息风，为什么?因为风是厥阴的主气，这样就可以很好地掌握乌梅丸的运用了。

　　那白头翁汤呢?白头翁汤的作用机理不是单纯的清热，首先是息肝风，同时又凉肝血，它配伍黄连、黄柏泻肝火，而白头翁、黄连、黄柏、秦皮本身又有燥湿的作用。所以，白头翁汤不仅是泄热，而且还息风、清热、燥湿。这样作用机理就清楚了，否则会局限了《伤寒论》的内涵，也局限了白头翁汤的临床运用。白头翁汤的息风作用好极了!

　　那么从理论上讲我们就可以确定，白头翁汤证的病所在厥阴，病因是风和热，病机是气血两燔、以血分为主，病因还可以夹湿。这样，病因、病机、病所就掌握了。在临床中我们怎么知道这个病有厥阴的内风、厥阴的内热呢?怎么区分病是在气分还是在血分呢?另外，怎么判断这个病的主证是肝风呢?这个非常难，因为风主动，可以到处窜，它窜到不同的地方所表现出的主要症状完全不一样。刚才我们举的两个例子，一个是高热昏迷抽筋，并见癃闭;而另外一个不但不癃闭，还频见血尿。从西医的角度来分析，这两个病人的临床表现似乎毫不相干，可是这两人所患疾病的本质是一样的，这就是同证。同证就可以用同一类方剂，甚至同一个方剂。

　　下面，我讲一下白头翁汤的脉证鉴别。我们现在看不到《胎胪药录》了，白头翁汤是不是张仲景创制的方子我们不知道，但至少张仲景规范了白头翁汤的运用。关于白头翁汤的条文，在《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中有5条。

　　371条：热利下重者，白头翁汤主之。

　　怎么掌握有没有肝风呢?第一，热利，临床中如果是气分的热利，气分的风湿热下迫得比较急，下迫的程度比较甚，往往伴随着明显甚至是剧烈的坠急腹痛。热利，有不痛的吗?有。但是最常见的症状是“下重”，所以张仲景在这里用词很严谨，他没有用“后重”，后重表示的是解完大便以后重。“下重”是什么呢?肛门重坠，往下坠，这个坠就是肝风迫肠的一个重要标志，临床表现往往是肚子坠急作痛，伴随着明显的肛门坠痛或者重坠，大便后可以缓解一点，甚至可以暂时消失。这是因为风主动，风往下迫，坠急，而它停息的时候又可以暂时缓解。因此，如果患者得了肝经的风湿热痛，而且是气分的风湿热痛，那症状就会频频发作。第二，要从临床事实反证热利的特点。热利往往便中有血。这个后世医家的认识是比较正确的。理解为痢疾的“痢”，是正确的，因为它往往是脓血便，而出血就涉及血分的风热。第三，这个热利在临床中还有什么情况呢?就是纯血痢，排的全都是血。典型病变之一是节段性肠炎。不知道大家在临床中见过没有?手术可以看见小肠一节一节发黑、坏死，西医学称为节段性肠炎。它在临床中的特点就是果酱便，属于纯血痢，没有脓，没有黏液，与细菌性痢疾不同。另一种病变是直肠型的溃疡性结肠炎，也可以出现纯血痢。患这种痢的病人感觉坠急，急迫得很明显，而且风热下迫的症状特别突出。表现得急迫,加上弦数脉,说明风象明显。

　　所以,"热利下重"结合临床就有很多内容可以补充进去。首先,凡下迫者,大部分属于热;其次,热利者大便的颜色很深,甚至有其他热象,比如小孩肛门红彤彤的,那就是热象;最后,舌质红苔黄,全身发热,这些都是热利的表现,当然还可以补充其他内容。但是如果读书这样读就太粗浅了。读书就要向我父亲姚荷生学习。我父亲研究《伤寒论》没漏掉一条条文、没漏掉一个症状、没漏掉一个证候、没漏掉一句话、没漏掉一个字……

　　373条:下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。

　　热利,有气分的热,所以口渴;血分的热口不渴。这和温病所讲热迫营血时口不渴一样。

　　367条:下利,脉数而渴者,今自愈。设不差,必清脓血,以有热故也。

　　这条是什么意思呢?在《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中所述证多半是厥阴伤寒,但是厥阴经是阴尽阳生之经,可以从热化。原本是寒利,像四逆汤证的下利,如果出现脉搏比较快、口渴等现象,那就是阳气来复,那么寒利就快好了。但如果出现脉数而渴、下利不止症状,那就要小心了。张仲景讲,虽然这时候阳气来复、寒邪已去是好事,可是阳复太过,就会变成热，一旦转成热利就必定会便脓血，那么原来四逆汤证的下利就会转成白头翁汤证，或者是寒热夹杂的乌梅丸证了。

　　363条：下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

　　这一条是谈脉。脉浮主什么呢?主表，主风。脉数主什么呢?主热。尺脉有涩象则涉及血分，有这种脉象的病人就可能下脓血了。那么这条结合临床应该怎么理解呢?临床中，如果厥阴的风湿热比较重，或者是风火，或者是风热夹湿邪，不管是厥阴的表风还是厥阴的内风脉都是浮弦数，也可以说是脉弦旺。注意，在张仲景那个年代，没有脉旺这个说法，也没有脉弹指这个说法，脉旺、脉弹指是后世医家通过临床观察总结出来的。因为，弹指脉脉位高，张仲景一般写为“脉浮”。比如，他所写的“脉浮而动数”，实际上不是标准的浮脉，而是浮而旺的脉。旺是什么意思呢?就是中取比浮取还有力。那么，脉旺、弦，张仲景就写为“寸脉反浮”数”，为什么呢?厥阴病的下利多属于寒利，寒邪伤阳的里证脉应该沉弦、沉迟才对。那么，这个下利脉不但不沉，反而浮，不但不迟，反而数，那就不是常病，不是最常见的厥阴寒利，而是另外一种——热利。如果尺脉有点涩，说明厥阴邪气下迫，患者的下半身就会有病，直肠可能有问题，预示着不出几天患者就会便脓血。

　　尺脉涩，结合临床会有什么表现呢?第一种情况，当尺脉浮弦，三阴就可能出问题。哪三阴呢?第一便脓血，第二尿血，第三子宫阴道下血。这三方面，总有一方面会出问题。假如下部脉弦突出，独尺脉弦旺，而寸脉只有一点点浮数的话，这三方面就总会有一方面出问题，这是因为尺脉指示下部。另外，还有一种情况，就是慢性病。如克罗恩病，这个病会反复发作，会伤阴、伤血，所以它的尺脉是偏细、弦、涩的。

　　《伤寒论》的条文，多数情况下每条就是一个的具体病案，他并不是在讲通则。如“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血”就是在讲病案。这个下利的病人寸脉比较弦旺，尺脉比较细涩，张仲景就推测他会下脓血，而且气分血分的热都很重，风象也重。从这个条文我们可以看出张仲景是如何辨脉证的。

　　365条：下利，脉沉弦者，下重也;脉大者，为未止;脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。

　　这条不是谈具体的病变，它是概括性地从脉象来判断厥阴下利的预后。这里说的是寒利，“脉沉弦者，下重也”，意思是肝经风下迫引起下利。但是我们要结合临床实际，脉沉弦而下重的下利80%~90%都属于热利，而不属于寒利。属于寒利的，如风寒下迫的乌梅丸证，这个下迫并不是因为风热引起的，而是因为风中夹寒。所以下迫是风的指征，而多数风是夹热的。如果脉大呢，所谓“脉大为病进”，就是说病的发展趋势是下利不止，不管寒利还是热利，特别是热利，出现这种脉象就表示病是在急进性的发展过程中。“脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死”。这是指什么呢?风寒也好，风热也好，脉有力则说明邪实为主，到了后期，脉转为弱，说明虽然正气虚，但邪气也不盛，所以脉没有那么弦，脉不大了，正邪同退就说明这个病在缓解，寒利很快就要自止了。“虽发热，而不死”，如果阳气恢复了一点，又不化成热利的话，病人就不会死，而会自愈。

　　《金匮要略·妇人产后病脉证治》载:“产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。”这个产后病证以血分为主,产后阴血虚,厥阴风湿热相搏,气血两燔,所以呈现虚实夹杂之象。这个时候合用阿胶、甘草比较好。临床中,运用白头翁汤要注意几点:第一,要有白头翁汤的症状,既热利,又要有下重,又要有风热之象。同时,可有虚象,但虚象可以不明显,因为产后本身就体虚。即使是顺产,也必然会对人体的阴血有损伤,所以哪怕虚象不太明显,我们也必须加阿胶和甘草。第二,我的临床体会是炙甘草配阿胶的止血效果相当好。原文用的是生甘草,有效,但我感觉炙甘草的效果会更好。第三,我要提醒大家,现在的劣质阿胶充斥市场,如病人服用可能贻误病机。

　　三、辨脉证对认识疾病与掌控治疗的作用

　　1. 白头翁汤主治厥阴(主要指肝经)血分风热里证

　　要用白头翁汤,就先要认识疾病,认识疾病以后,做出最终诊断,最后再根据诊断用药。那么怎么掌握诊断的问题呢?白头翁汤主治的证候是什么呢?只要诊断结论符合厥阴血分风热里证的疾病就用白头翁汤,效果相当好。这里厥阴主要是指肝,当然有时候也会涉及手厥阴心包。如我举的那个由于追债的而昏迷的商人，就涉及心包，但主要是厥阴肝经的血分风热，用白头翁汤的效果非常好。但是如果气分为主兼有血分呢，疗效也非常好。纯气分的疗效稍微差一点，这时要进行加味，加乌梅，或加其他息风药，如羚羊钩藤汤。羚羊入血分，钩藤主要在气分。有时候我们还加石决明、草决明。用白头翁汤治疗气分的厥阴风热夹湿证，疗效就要差一点，而治疗厥阴血分的风热里证，尤其是气血两燔证，效果比较好。

　　2. 厥阴血分风热里证的诊断与鉴别

　　我们要知道，卫气营血阴阳是人体本有的，不能看温病时就分卫气营血，看伤寒病、看杂病就不分卫气营血，这是错的。就算看伤寒病，开伤寒的方，也得把卫气营血阴阳分清楚。所以，关于厥阴肝经血分风热里证的诊断与鉴别，我提供一个参考标准给大家。

　　主要症状：出血阵发而急迫，血色鲜红，脉弦数。

　　不管是呕血、咯血、阴道出血、痔疮出血、肠道出血、尿道出血，只要是属于厥阴血分风热的实证，那么这些症状通通都会出现，表现为阵发性的出血，而且每一次出血是急迫的，包括病人感觉急迫或者是出血急迫，血的颜色是鲜红的，脉弦数。实证用药的量要适当增大一点，白头翁用10g、12g、15g，疗效就非常好。

　　佐症：出血时常疼痛或有急迫感，发热，口干口苦，舌质红，脉滑。

　　实际上这个时候多数病人都会感觉疼痛，但不是全部有。如子宫的功能性出血就多数有疼痛，少部分也可以不痛。往往全身性的疾病都会出现发热，并表现出口干口苦，舌质红;脉滑主有痰、主积食、主有热。这里脉滑主要是主有热，所以病人可以出现滑脉。

　　或见症：出脓血，舌苔黄。

　　当疾病出现气血两燔的时候就有舌苔黄，但是一般以舌质红多见，舌苔黄是或见症。

　　临床中只要表现出的症状证属厥阴肝经血分风热里证，就可以用白头翁汤了。但是要进行鉴别：第一要与气不摄血鉴别。气不摄血，或者脉大，或者脉虚、芤，舌质一般是淡的，舌苔是薄的，一般不会红。第二要与瘀血内阻鉴别。一般来讲白头翁汤证没有涩脉，说“尺中自涩者”，往往表现出细、弦、涩，这是因为病人体内夹了一点血瘀，才会出现尺中涩。瘀血内阻的主脉是涩脉，还伴有舌边瘀暗。而且，一般来说瘀血内阻的出血量不大，流出的血是暗红色的，甚至有血块。

　　我在白头翁汤证的或见症里还用括号写了个风证，因为这个内容很庞杂，要具体问题具体分析，我们举例来谈。

　　第一个是风上逆。风上逆的症状很多，头痛、头昏、耳鸣、上部出血都可以。我们结合病历来谈一谈。我们举的第一个案例谢双湖治验癃闭案中，患者先是眩晕接着就昏倒，这就是风上逆所致。

　　第二个是风热上涌。木反侮金，就出现肝火刑金的大咯血，脉弦数而急，伴随一阵一阵血涌，咳得甚至还有点胸痛，咯血鲜红。举一个胆汁性肺炎咯血的医案。因为很难碰到这样的病人，所以我可以讲这个故事给你们听。我那时在江西上饶县，县医院有个会计带他老婆来找我看病，这个人的病很特殊。她一到夏至、冬至、春分、秋分四个节气必发病，而且很准，前后不会推迟一二天。而且，这四个节气当中，她必然在病中，这是一个特殊点。另一个特殊点，她先厥冷，四肢厥逆，厥逆到肘、膝，非常冰冷，就算夏至发病也还要蜷缩在厚被子里面，并穿上棉衣，但四肢仍是厥冷的。她冷几天呢?就冷 2 ~ 3 天，之后她就必发热，手足灼热。厥热往来的病好难见到呀!《伤寒论》讲的“厥三日，热五日”，很少有人见过，我也仅见过两例，这就是其中的一例。她每次都是腹痛起病，心下剧烈地痛，怕冷，发热的时候腹也痛、胀，有黄疸。黄疸不是脾胃病吗?可是她先厥后发热，就是厥阴病。一开始脉沉细弦。弦就提示是厥阴病。接着，发热时脉就为弦数、有力，浮起来了。患者只要发热 2 天就必发肺炎，咳嗽。肺炎第二天就咳大量绿痰。病人讲，那是极苦的痰。西医诊断为胆囊炎、胆石症，分析病人是常年发作的胆囊炎膈肌化脓穿孔以后形成的胆囊-支气管漏。所以，涌上来的是混有胆汁的痰。接着就大量咯血。咯血的时候我们就用白头翁汤。有时候我用大柴胡汤合大建中汤，这样少阳、厥阴两治。第一次治疗以后，她恢复得又白又胖，高兴极了。但是到下一个发病节气，还是要发病的。反反复复，一共治了3次，只是病情比以往要轻点，但还是不断地发病。可见，没治到要害呀!我也请了一位北京的医生会诊，他认为是脉小细沉紧，从结胸治，结果也失败了。而后那个病人对中医失望了，就决定请西医给她开刀，把胆结石取出来，把瘘管扎住。但是手术时医生找不到胆囊，胆囊萎缩了，又从乏特壶腹剪开找胆囊。结果，手术3天以后患者就死了。当时，我的头脑里面没有一个系统认识，只觉得好奇怪，一会热，一会凉，一会湿热，一会又到血分，弄的我团团转，还恨不得把父亲从南昌拉过来给她会诊。现在想想，她的咯血是血分的风热上涌，而风是变居不定的，如果不抓住这个辨证要点，就很难认识疾病。

　　关于风热上涌，我再举一个最近的例子，我做梦都没想过最近会碰到这个病例。一个老干部，他血压偏高，每次发作就会头晕，一阵阵的眩晕，眩晕的同时耳朵就“轰”地响一下。我说这个是耳鸣，好治，我就给他清肝、平肝、息风、凉肝的药。一开始是疏风，用苦丁茶、菊花，因为他有外风表现。疏风后他没好，我就息风，他又没好。后来我到深圳上班，他就转到我哥哥那看病，吃到第20包药，眩晕就没有了。被我哥哥治好了!我想这个病不难治嘛，结果再遇到类似的病人，我就让他也吃了20多剂药，但没见效。我一看我哥哥加了白头翁、黄连就治好了，我才想到这也是风火上涌。他的肝经的风热牵动了胆火，胆的经脉入耳中，有风、有火，“少阳之上，火气治之”。我没有用白头翁，黄连也没用，我用的都是生地等凉肝药。我心想，我怎么犯这么低级的错误，觉得自己又可悲又可笑的。

　　第三个是风邪下迫。对于患有节段性肠炎、出血性小肠炎，腹中急痛得不得了的病人，我大部分用白头翁汤治疗，效果好极了，来一个好一个。痔疮出血，喷血，热痛，呈环形痔，甚至合并感染，我都用白头翁汤治疗。还有一个姓李的女病人，功能性子宫出血、巧克力囊肿，我就用白头翁汤加化瘀药治疗，现在彻底好了。她子宫出血时非常急迫，而且因为有巧克力囊肿，来月经的时候疼痛非常剧烈，疼痛会向少腹、前阴、会阴、肛门放射，痛一阵之后出血，血来如涌，每天差不多出血2000mL，出的血还是黑的，夹有血块，面色?白，脉象细弦数。肝风下迫，血热互结的症状很明显，我就用白头翁加阿胶甘草汤。白头翁用12g，阿胶用12g，加甘草，一剂药止血，否则急救不了。方中阿胶止血的效果非常好。如果患者烦躁，出血量又偏多，还失眠，这个时候就用白头翁汤加芍药甘草汤，敛肝气，免得肝气下迫。再加上化瘀的药，效果也相当好。我这里讲的是厥阴血分风热下迫的功能性子宫出血、巧克力囊肿，我治了6例，1例无效，5例根治。

　　第四个是风势横侮肝犯胃。上饶县是一个血吸虫病的重灾区，那里有很多人由于血吸虫引起肝硬化、脾肿大、门脉高压，导致食管胃底静脉曲张，这些病人呕血时呈喷血样，伴脉弦大数、弹指。病人每次呕血，血往上涌的时候都急迫有声。这是血分的风热上迫，就要用白头翁汤。什么大黄碾粉吞服啊、云南白药吞服啊，远不如白头翁汤泻火作用好。“火伤阳络致人吐衄”。而且，白头翁汤还可以同时息风，比用三腔两囊管压迫止血的效果都好。这个方法有时候也会止不住血，但只要喷血不太厉害，用白头翁汤多数是止得住的。还有胃溃疡出血的病人，呕血也比较急，这也是肝经风火犯胃引起的，这种情况就可以用白头翁汤，而且也应该用白头翁汤。

　　第五个是风邪窜扰。即向上、向下、向肢体到处乱窜。如我治过一例光过敏的病人，一照太阳皮肤就通红。我先给他凉营透风热，透到一定程度，就用白头翁加生地黄，凉血息风断根。这是因为厥阴血分的风窜扰，窜扰四肢、周身的皮肤，从血分窜扰到体表的营分，皮肤又红又热，有轻度的燥痒，抓起来甚至还有点疼。这就是风邪窜扰的表现。

　　甲亢也属于风邪窜扰。早些年，临床中甲亢虚证好像比实证多一点，表现为口渴、易饥，饿了就手发抖，但是又吃得多，喝水又喝得多，晚上失眠，虽然脉象弦大，还伴头痛、血压升高等实证表现，但是一发作的时候就心慌，甚至心中憺憺大动，心慌得好像要跳到口里来了，平时长年累月地睡不着觉，脉反大，这些都是虚证的表现，往往是“至虚有盛候”。我用三甲复脉汤，养肝肾之阴，用鳖甲、龟甲、牡蛎镇肝息风，从厥阴治。当然也可以用大定风珠治疗。《温病条辨》里面的大定风珠可养阴息肝风。可是，现在甲亢患者越来越年轻了，尤其近年推广碘盐，甲亢不晓得多了多少，而且以实证为主，头昏、出汗、口渴、饥饿、手抖。抖是什么?风。“诸风掉眩，皆属于肝”。还有舌质鲜红。晚上熬夜，拼命地工作、拼命地玩，导致阳气很旺盛，“阳气者，烦劳则张”，导致血气往上涌，脸上长了很多青春痘，青春痘挤出来又是脓又是血，而月经越来越少，甚至闭经。那怎么办?就用白头翁汤息血分的风热。当然可以加点药，也可以单纯用白头翁汤。我的女儿就是这样，人瘦得像火柴棍一样，上班时间累得从三楼滚到二楼，结果医院一测，我在文献中都没看过有这么高的 T3、T4!用白头翁汤半个月就正常了。实证的甲亢急性发作期，患者浑身冒汗，这是因为气分的风热迫津外泄;而手抖，是因为风邪的窜扰。所以要用白头翁汤息风。但白头翁治甲亢还有几个问题。一个是后续的阴虚问题，一个是结节性甲状腺肿问题，不仅是肝经风热，还有痰瘀胶结的问题。

　　关于白头翁汤的息风作用，我再举一个例子。当年我到县医院工作，有一次出诊，当救护车开到村口时，在离救护车五六米远处跑出一个人，在救护车前跪着猛磕头，是怎么回事呢?她说她的孩子跌到粪窖里面了。原来是她的孩子肚子痛，上厕所，解了 1 次大便，只解出了一点点。之后，不到 5 分钟又去解大便。解大便时，那个孩子痛得呱呱叫，母亲就跑去看孩子，看见孩子的肛门在滴血，母亲吓了一跳。她还没回过神来的时候，孩子就昏倒了，掉到厕所里面去了。正好这个时候，母亲听到了救护车的声音，就跑出来拦车。我当时诊断是中毒性菌痢。在 4 个小时内，把孩子送到了医院。到了医院，测血压为零，脉搏也没有了，四肢厥冷、发青紫，不停地抽筋，高热 40℃，昏迷，谵语，眼上视，鼻如烟囱，鼻孔呼出来的气滚烫，脸紫绛色，腹部胀极、膨隆，腹直肌紧张、拒按，是弥漫性腹膜炎。可是我一看，不对呀!这个病发展起来那么快，而且中毒性菌痢怎么会有弥漫性腹膜炎呢?不太对!我的上级医师说这是出血性小肠炎，就是节段性肠炎。马上做肛门指诊，出来的是果酱色大便，他马上做出诊断。那这个小孩为什么得弥漫性腹膜炎呢?因为他的小肠一节一节地坏死，坏死了就渗出炎性浆液，对腹膜有刺激，所以腹部绷急、硬，是实证。解了一点点血就再没解大便，甚至小便都不得出，昏迷，没有脉，四肢冰凉，抽筋，是闭证。那时我年轻，初生牛犊不怕虎，心想这是寒热错杂呀，乌梅丸证。我用金属压舌板把病人嘴巴撬开来，看舌质深红起刺，舌苔焦黑而干。热深厥深乎?腹满、拒按，二便闭，昏迷，体温很高，心包闭阻，一派实证。可是血压为零、无脉、四肢厥冷，这是脱证。原来是包闭阻，一派实证。可是血压为零、无脉、四肢厥冷，这是脱证。原来是内闭外脱，不是热深厥深。这时候怎么办?这是寒热虚实夹杂，仿乌梅法。可是他是纯血痢，桂枝、细辛是窜通入血分的药，如果吃了之后病人肠道还出血怎么办?附子、干姜照用，黄土汤合白头翁汤、温脾汤，白头翁代乌梅。完全是一个乌梅法，寒热温凉息风并用。一包药后孩子转危为安，舒张压升至60mmHg。这里用的是红参，而且用的量较大。

　　如果知道“厥阴之上，风气治之”，那么看到这个病是突发的，表现为坠急下重、昏迷抽筋、出血、排果酱样大便，就很容易知道他是厥阴血分风热了。理论的价值在于它能普遍地指导临床。这样的病人抢救成功了，我信心大增。此后，收的出血性小肠炎患者，凡是单纯的，就都用白头翁汤。偶尔用四逆散，柴、芍、枳、甘，也是走厥阴，也能同样息风。

　　疾病的转归、传经、传变都只有在经典中才读得到。在内科重症患者中，内闭外脱、虚实夹杂、寒热夹杂、阴阳错杂的病很多。如中毒性休克，多数是厥阴证，而不会朝着少阴证发展，因为虽然邪气厉害，但仍有正气抵抗,同邪气打一仗。所以不读《伤寒论》,就不懂厥阴病,不懂这些方剂的组成及其病理生理、病因病机,就根本想不到经方可以用到这么多杂病的治疗中去。我治疗年轻人的高血压,可以坦率地说是以白头翁汤治疗为主。当然不是所有的高血压都可以这样治。因为风邪引起的症状有很多,所以在诊断上要分清风往哪里跑。实证的厥阴风热往往表现出脉浮弦,弦主风、浮脉主风。而中毒性休克的呢?都无脉了,那怎么诊断?这时就要做出综合性的诊断,比较常用的是利用主要症状,再加一些伴随症或者一些重要或见症就可以支持诊断了,然后还要注意同类似证鉴别。但严格说起来,只要有风,肝的内风,合血分的热,或兼有气分的热,就可以诊断。也就是说,只要有病因、病机、病所的证据,再加上鉴别,就可以诊断。这样的诊断方法几乎适用于所有的疾病。这就要通过辨脉证,病人表现的症状是风象还是热象,是哪一经的风,是实证的还是虚证的症状。通过辨脉证就可以给出结论,如判断出他有肝风、有肝热,气分、血分都有热,没有虚象,这就是白头翁汤证。所以,我强调,只要掌握疾病病因、病机、病所,加上类似证鉴别,就可以做出诊断。

　　有了理论的总结,有了辨脉证的基本功,我们就有了定见、有了思路,对疾病的判断就会比较准确,选用的经方就比较正确,疗效就会符合你的预期。今天我就讲这些，大家有什么问题可以提出来。

　　【名师答疑】

　　问：姚老您好，《内经》里面提到“少阳之上，火气主之;少阴之上，热气主之”，火和热有什么不同?谢谢。

　　答：坦率地讲，关于火和热的问题，我只能解答一部分。

　　首先，我认为，火和热是同一种气，火有生理性的相火，也有病理性的火;热有生理性的热气，也有病理性的热邪。不管生理性的还是病理性的，它们都是同一类。如果是体内产生的邪气，那么它们基本上都是因于阳气过剩而生。这是我研究得出的，供你参考。

　　第二，火和热的区别。热没有火邪那么急迫。火邪燔烁急迫得厉害;热要和气、和血结合在一起才会产生明显的痛，而火自己就可以产生痛，而且痛剧。比如肝火上冲的头痛，则头痛如劈;肝火上炎的眼睛痛，则眼睛如裂。火痛，痛性很急。

　　第三，火虽然来源于气分，但是它容易伤血络。“火伤阳络致人吐衄，火伤阴络致人便血”。火会造成血络破溃出血，而不是血热妄行的出血，所以它往往伴随着痛，伴随着组织的一些破溃。比如脸上痤疮破了，比如牙龈的糜烂、舌的糜烂，则可痛而出血，所以火又称火毒。热就不一定，热往往没有以上这些特点。那么当急迫的、疼痛的、破溃的症状出现，就可将其诊断为火。因此，用苦寒泻火药就比清热药、凉血药的作用要好得多。有时候，治疗火毒还要合用一些解毒的药。我只能简单提到这里，要展开的话内容还有很多。

　　问：姚老您好，高血压病用白头翁汤治疗时如何加减变化?

　　答：高血压分很多种，只有风火上冲型高血压才可以用白头翁汤。仅谈风火上冲的高血压病时，有关白头翁汤的加减也有很多内容。如果是肝火盛的病人，用黄连、黄柏泻火可能还不够，他可能合并有大便秘结。不可以用苦寒下毒泻火的芦荟吗?不可以用大黄吗?如果是阴虚火旺，怎么能不加阿胶、生地黄、熟地黄这些药呢?必须加啊!如果阳亢比较明显，阳亢就会和风火合在一起，出现脸红、头胀，这时可以合用潜镇肝阳的药，像生石决明、草决明、代赭石;如果是厥阴风湿热引发的高血压，那豨莶草就可以用;如合痰，那就要祛风痰;血分热比较明显，如出鼻血明显，可以加羚羊角。这是活法，是“观其脉证，知犯何逆”而灵活加减应用的。

　　问：姚老您好，请问怎么区分三阳证和三阴证呢?

　　答：这个题目太大了，但张仲景就有这么高的水平。他是这样区别的：“发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。”这句话应结合临床解读。三阳证多半是实证，三阳证病机趋势比较浅，不像三阴证的根基在五脏，所以实证多。而三阳经呢，经脉之气阳偏盛，而阳气能与寒邪抗争，所以多数情况下恶寒的同时可伴有明显的发热，甚至是高热。那么如果寒邪深入到三阴，造成三阴的寒证，这种情况往往建立在五脏之阳不足的基础上，所以多数是恶寒而不发热。但要注意这只能就多数而言、从常而言，特殊的情况也还有很多，如阴经的发热等，但只占少数。