临床一时诊断不清、开不出方子怎么办？附名家经验

临床中你有没有一时诊断不清，开不出药方的时候？大概都有过，包括经方大家和名家在自己的临床生涯中或者说在其没有成为经方家和名家之前也一定有过。今天读高齐民先生的《谈方药寒热——写给我的学生们参考》一文，高先生在随其舅舅出诊的路上，他向其舅舅问了这个问题，使我有了想总结一下的冲动，这就是今天公众号内容的来由。

一时诊断不清，开不出药方怎么办？

我把我看到的一些经方大家和名家在遇到这类问题时候，处置的方法总结如下：

1、护胃气为先

无论是新病还是久病之人，注意脾胃运纳之机，是驾驭治疗成败的关键。李可老中医就主张" 护胃气为先 "，先用小建中汤、理中汤等扶正，再攻邪。北京“四大名医”之一的肖龙友说：“得谷者昌，若致土败，虽卢扁复生，亦难为力。”上海中医学院院长黄文东也说：“脾胃为后天之本，为气血生化之源。久病体质虚弱，如治疗不当，横虑成损，在治疗外感内伤病人中，必须时时照顾脾胃。”临床上一些疑难杂病，最后正如周慎斋所说：“诸病不愈，寻到脾胃而愈者颇多。”，先看看高齐民先生的案例：

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记得大学一年级回家度暑假，去看舅舅，正好有人请出诊。我替舅舅背上药箱，在路上我问舅舅，临床有没有一时诊断不清、开不出方子的时候，舅舅说：“有”，我问：“那怎么办呢？”舅舅说：“遇见病情危重，有诊断不清时，我先投石问路，开黄芪建中汤，或补中益气汤一副，以观病情变化。常常就这么一副药，常大有转机，振兴起奄奄一息的胃气，给了留人治病的机会。”大学毕业后，我遇到此种情况，就开黄芪建中汤，病家以为很高明，其实我已束手无策，急病、久病就出现土气衰败，病人长期纳差，周身肌肉疼痛，服止痛药只管一二个小时，彻夜不能入睡，安眠药也无效，甚则周身瘈疭，暑天穿棉衣或卧床盖被取暖，气短乏力，步行无力等，我认为此属土败，胃气将竭。一例甲醛中毒导致再生障碍性贫血；一例病毒性心肌炎，八年从未中断治疗，但愈治愈重，气短不足以息，走三步要歇五分钟；一例年已耄耋老人，不欲饮食，加上肌痛，失眠，按摩一刻也不能停。医院都因无药可用，回家待毙，几例均成土败之象，都用了黄芪建中汤得以挽回败局，结果都治愈了。病人痊愈后，很多经治大夫看完方后都说，这些病人都无黄芪建中汤证，哪能都治愈呢！我认为，当病人治到“山重水复疑无路”时，用黄芪建中汤或补中益气汤保胃气，又可见到“柳暗花明又一村”。

高齐民先生的舅舅临床上在遇到诊断不清的病人时，通过开黄芪建中汤或补中益气汤一副，观病情变化，高先生传承了这一做法，并在临床实践中验证了其正确性，我在前面的公众号文章黄芪建中汤保胃气存津液治大病医案中进行了详细介绍。包括李可先生以及沈氏女科的沈绍功先生在其讲课中也常说在遇到诊断不清开不出药方的时候也常常让学生，先护胃开胃，比如沈先生说，如果舌苔腻先开沈氏温胆汤。

2、走两步看看，以药测证

扶阳派的范中林先生，在遇到寒热真假难分时，就常采取以药测证方式，还有许多前辈名家在有些病连寒、热、虚、实也分不出来的时候，这样的情况下表现为平性的疾病为多，但也有不是平性的，在治疗时只有通过用药品来试探以辨知，我在前面的公众号文章中聊聊中医的另一个“不传之秘”：以药诊病 中进行了详细介绍，这篇文章主要是当时看到任克兴先生的《自学中医快捷入门：一个民间家传老中医的五十年习医心得》的感悟。

3、运用传承下来的常用方

比如有的遇到临时辩证不清，不知如何开方时候，排除表证时候，常用小柴胡和血府逐淤汤去解决，然后再根据病人反应或在患者离去后重读经典找解决的办法。