208 阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

　　大承气汤方

　　大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙，去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合

　　上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。

　　小承气汤方

　　大黄四两 厚朴二两(炙，去皮) 枳实三枚(大者，炙)

　　上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。

　　“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”​(之后)这是个句号。前面这几个都应该是逗号。这个书，句子要弄不清，都给人家解释错了。​“有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。​”这是一段。脉迟是与数相对。数为快脉，是有余的脉。迟是不及的脉。一般不及的脉大致都是主寒、主虚这类的不足之病，所以阳明病遇此脉(迟)要当心其虚，这段说的主要是这个。

　　“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者”​，这是阳明病的外证具备，​“阳明病，汗出、不恶寒、但恶热”​。那么虽然见其汗出而不恶寒，阳明病的外证已备了。但是，由于脉迟的关系，里头不会结热太甚的。“其身必重，短气”​，其身必重者就是外有湿。湿在人的组织里面，人身上就沉。​“短气”是内有饮，这是《金匮要略》上的，病人“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”​。甚者则悸，厉害的时候，心跳，咱们说水气凌心，​(这是)古人那个术语。微者短气，轻的话，停水少，也悸。短气还是里有微饮，胃还是有停微饮。

　　“腹满而喘”​，既然是停饮，里边的结实当然不是那么实。​“腹满而喘”​(前面曾讲过)实证类型：如果里头实得厉害，往上压迫横膈膜，则也喘、也满。那么(本条)这个“腹满而喘”​，是热往上壅之象。胃既有停饮，同时热再上壅，那么这两项结起来，也能使着腹满而喘。那么言外之意，在这个情形之下“不可下也”​。所以古人文章净耍笔管(讲求文字)嘛!一个“虽”字，这个“虽”字是个否定口气。

　　“虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”​，那么这个情况，全是不可下的证候。到这块儿是一句(一个段落)​。他暗示，假设阳明病脉迟，恐怕其虚。要有这些证候的话，没实到家。我们前面讲了“系在太阴”​(第187条、第278条)嘛，病传于里，就是胃肠之里，这个时候假设这人素日里头多湿多饮，就是里头有水，如果湿胜过热，邪热传里头去了，那么就要发生太阴病。太阴病就腹痛、下利;如果热要是胜湿，阳明病法多汗，水火两个东西不同时存在的。如果热盛了，它伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。​(如果)体外没有什么津液了，身子不会沉的。沉(其身必重)​，说明还有很多湿。所以这个时候，里头不会那么样子实的，热结不会那么甚的，那么这个情形不可下也。“有潮热者”​，这个“潮热”并不是“日晡所”那个时候发热。这个(有潮热)也有人给解释错了，认为“潮”是主“信”​，到时候发热叫“潮热”​，​(我认为)这错的。​(本条)这个“潮”就说明来势汹涌这种热，就是热之甚也。我们常打比方，小说上也常有(比方)​，说兵马齐来如潮水一般，就是言其势又众又多。阳明病这个热就是潮热，蒸蒸发热嘛。如果有这种的热(蒸蒸发热)​，正说明“外已解，可攻里也”​，这个时候可以议下。但是议下，这在原则上讲可以下，但是还不一定。如果“手足濈然汗出者”​，阳明病法多汗，身上早就出汗了，手足也不断出汗，绵绵有汗，这是大便已硬之候，大便都燥结了。​“大承气汤主之”​，这才能用大承气汤。大承气汤这个方药泻下猛峻，那要慎重用，必须有潮热，而大便也硬。

　　那么大便硬有多种证候。​“手足濈然汗出”也是大便硬的一种症状表现。大便在里头，外证上的反映“手足濈然汗出”​。就像我们方才所说，阳明病是热盛，使着津液尽量往外走，里边不但不能有水了，而且也确实干了。那么这时候“阳明病脉迟”怎么解释呢?不及的脉也常主有余，有余到相当程度，人的津液是大伤了，脉也迟。迟脉，尤其这个书里常说(第50条)“营气不足，血少故也，所以脉迟”​。那么这个时候的脉迟，是真正的可下之脉了。开始我们要遇着脉迟……(音频缺失)(编者试补：则千万注意，不一定是可下之脉，有可能有“湿而未结”​)

　　“若汗多，微发热恶寒者，外未解也”​，假若说上面汗出的是不少，阳明病法多汗嘛，发热不是潮热，是微发热，还多少恶寒，这个是“外未解也”​。外未解也，这也不能用泻药，得先解外了。底下有一个(234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤)​，​“宜桂枝汤”这是对的，这(若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤)应该用桂枝汤主之。

　　(本条应该用桂枝汤)这他都没明说。这个因为我们前面学过了，咱们知道了，说如果有表证又有里证，这就是太阳阳明并病，那么表未解，则宜先解表而后攻里，这是定法，前面咱们讲过了，所以在这儿就不详细说了。他只是说个“外未解也”​，当然不可用承气汤了。​“其热不潮，未可与承气汤”​，​(本条)这个只是微热，​(用承气汤)那不行。​(若要用承气汤)准得这个热有潮热。​(但本条则)其热不潮。你看这个字(潮热之潮字)​，也不是指着日暮那个发热。热不潮，不到像潮水一般那个热，那么不要与承气汤。不要说大承气汤(不能用)​，小承气汤也不行。这是重述以前“有潮热者，此外欲解，可攻里也”​，​(此“攻”仅指)可攻而已。那么热不潮，连攻都不能，未可与承气汤。“若腹大满不通者，可与小承气汤”​。如果没有潮热，真正大满，腹胀满而大便不通，那也只能够与小承气汤和其胃而已，也不能用大承气汤，​“可与”小承气汤。小承气汤就是厚朴、枳实、大黄三味药，它也能通便，消胀力量相当强，它有厚朴、枳实嘛。​“微和胃气，勿令至大泻下”​，有的书没有“至”字，​(本书)他搁个“至”字，​“勿令至大泻下”​。微和胃气，那么这一个里头(的意思)​，也就是不能尽剂了，就是不能够按他原方子分量，就是少用。

　　这个(论述得)很细了，他分析大承气汤、小承气汤(的细微区别)​。张仲景这个书，辨证的(精髓)​，就在方证上。所以他既辨病形，就是咱们说的六经;然后更分析八纲，就是要分析寒热虚实。六经就是表里阴阳。那么然后在这个基础上，这种病形，比方说看是阳明病，我们还要分析寒热虚实。那么这个时候，比方说潮热可攻了，应该用哪一个方剂?还要辨方证。你比方说(最后选用)大、小承气汤，连调胃承气汤都不算。拿咱们现在的话说，这就是下实救阴的法子，这是咱们常用的。下实救阴的法子，​(只是)一个法子而已，该用哪一个方剂?​(我认为)后世医书都不到家，唯独他(仲景)这个书(精细到位)​。在临床上应用，方剂你要不能够纯熟，​(那么你就)不会治病的。你如果光(知道)一个“下热存阴”​，好，你随便往里头搁下药，那不行!该用大承气汤用大承气汤，该用小承气汤用小承气汤。所以他(仲景)这个书好就好在这儿，主要的精神，就是方剂的适应证，所以咱们叫方证。

　　我们看看大承气汤，大黄、厚朴、枳实、芒硝。这个方没有甘草，大黄、芒硝搁到一起，分量也相当重，同时大量用厚朴、枳实。厚朴、枳实就是行气消胀。大黄、芒硝再搁行气的药，往下攻下的力量相当猛峻。所以咱们说大承气汤能治大实、大满、大痛。胀得厉害、热得厉害也疼。这个方药量相当大，药剂也相当猛。所以用这个方药的时候，总是要慎重。他这个书反复讲大承气汤(应用注意事项)​。

　　我们现在用量比较大，平时我们也不这样(用)​。像大黄也是四两，芒硝是三合。所以上边(第207条，调胃承气汤里的“芒硝”用量)这个它是半升，这是肯定的，它是五合。​(本条)三合就是茶杯三分之一那个量。芒硝这个药主要作用是祛热、软坚、通便，它是治热啊，你看有潮热都搁芒硝。那么配伍大黄，方才讲它泻下(大黄、芒硝泻下之力量)就够重了;如果再用行气消胀的这种药，下得更猛了。所以厚朴半斤，药量也相当重了。枳实五枚，五枚搁着现在说也就是五六钱，大个的枳实(药量)还多一点。我们现在用(本方药量)也不要这么重。大黄、芒硝就搁个三四钱，顶重也不过就是五六钱，那还得是重病;厚朴、枳实也就是四五钱，这么用就可以的。

　　小承气汤(力量)差多了，它把芒硝去了，所以它泻下作用不重的，但是厚朴、枳实它也都有，也消胀。后头还有个三物厚朴汤(痛而闭者，厚朴三物汤主之)​，单独通便消胀，把厚朴、枳实(分量)加重了，治胀满为主。它与调胃承气汤来比较，调胃承气汤比小承气汤通便的力量还要强;但是，小承气汤消胀的力量比调胃承气汤还是重的。