吐血不止者，柏叶汤主之。

　　胡希恕：

　　吐血不止，这话挺含蓄，就是用其他的(治疗仍)吐血而不止者，再不然就是“大吐血不止”​。吐血不止，如果吐血的量大，很容易虚脱，马上就可以死人的。所以这时候必须讲止血之道，这个方子也就是止血相当有力量的方子。他所用的是柏叶汤，柏叶汤柏叶、干姜、艾叶这三味药都是止血药，而且尤其用“马通汁”​，马通汁是什么呢?就是马粪。马粪要是有湿的更好了，那少搁点水就行。就是干马粪也行，拿开水把它泡一泡，然后拧这个汁子，叫马通汁。这个书上没详细写，不要不信这个事情，我原先不信的，有一个老大夫，治吐血专用它，非常好使。这我亲眼见到的。他就用柏叶汤，不过，这个方给患者吃，除非是危急的证候，一般的(轻症)不用，马粪一煎，味儿难闻得很。可是病人到那个(危急吐血)样子，他也希望吃。我亲身目睹一个老大夫用这个药。尤其加上阿胶，这是《千金方》里头的，把这个方子更加阿胶，治“内崩吐血不止”​，就是血吐得厉害。内崩者，就是经络、血管崩了，吐血不止，加上阿胶更好。所以，这个方字不要轻看，如果大吐血，或者救急，可以用。马通汁必须用，这个方子就这样子(配伍)​。以水五升，马通汁一升，合煮，就煮上边那三味药，取一升，分温再服。为什么分温再服?也是马粪的味儿不好，喝多了怕人家吐，分成两回吃。本来顿服也可以的。

　　我还见着(吐血重症)病号，这个病号有吐血的毛病，我给他治，他就提他吐血最厉害的时候，哪个大夫给他治的，他说那个大夫搁马粪，不搁马粪血就止不住，一搁马粪就止住。我问他大夫在哪儿，他说那大夫住得很近，就在前门外。我特意拜访那个老大夫。这个病号就领我到那老大夫那儿去了，我就瞅着老大夫给他用，那真好使，吃了就止。那个大夫不出名，就是用几个秘方。这个东西(柏叶汤)他也叫秘方，其实不是，这是《金匮要略》里头有的。可是这个病号后来不大吐血了，我就不让他吃了，他吃这个东西(柏叶汤)​，胃老过不来这个劲儿。

　　倪海厦：

　　如果『吐血不止者』，『柏叶汤主之。』从这以后有很多治疗吐血的 方子，千万不要弄错。吐血，并没有说咳血。如果一个病人吐血中带 有咳嗽，我们就知道是肺痈，病在肺。如果没有咳嗽，单纯是吐血， 我们就知道血是从肠胃里面出来的，我们可以用这个方法来弄清楚， 这个血是从哪里出来的。张仲景的观念是上焦病时采吐法，反过来看， 当上焦有病时病人就会有吐的现象，所以我们知道吐，一定是病在上 焦，不可能说把直肠的东西都吐出来，对不对?如果肺没有问题的话， 就是胃了。简单将这两个做区分时，一个是咳血，一个是吐血。吐血 就是完全没有咳嗽：血是一阵一阵的自口中出来，一般来说就是我们 的甘草干姜证。『吐血不止者』，为什么叫做吐血不止?因为吐到后来 人虚脱了还不停的吐，这时候就要考虑到用柏叶汤。为什么要用柏 叶?中药里面有两味药，一味是阿胶，一味是柏叶，柏叶就是本草里 面记载的侧枯叶。阿胶本身有胶质，侧柏叶也有胶质，但是阿胶是属 于动物性的胶质，侧柏叶是属于植物性的胶质，两种都可以止血。中 药当用到有胶质的药物时，其都能够止血。阿胶比较著重在肚脐以下 的出血，柏叶比较着重在肚脐以上的出血，腑方面的问题我们用柏叶。 完全进入血脉时，像妇科病出血不止时，我们一定是用阿胶，不要用 髮柏叶、柏叶越用头就越多，结果血还是没止。吐血的时候用柏叶， 柏树的叶子冬天再冷，它都青色的，过去在大陆上的女孩子爱漂亮， 她们把柏树叶子放在水里面泡，泡了一个上午以后就会起一层胶油、 髮胶质浮在水上面白白黏黏的，然后她们拿来固定头，不然风一吹头 髮髮髮就会变形。过去大陆上没有胶，就是用柏叶的胶质来固定型， 所以柏叶有胶质能够止血。柏叶本身是入阴分，性稍寒凉，所以说它 一下去马上就可以把血止住，我们也知道病人吐血不止是因为胃太寒 而造成的胃穿孔，用柏叶时能止胃出血，可是怕以后再吐出来，所以 还要用干姜，因为干姜能温胃，所以干姜炙甘草是经方中专门用在胃 出血、吐血的时候用的。这里用艾草，艾草这个药能行经血，什么叫 行经血?我们针灸的灸是用艾草在灸，我们血脉神经的血要行走时就要靠艾叶。艾叶下去以后可以把要准备要吐出来的血，逼回到血管里 面，让血在血管里面继续流行，而不要跑出来。柏叶把有伤口的胃壁 补起来，干姜让它蠕动，艾叶让它的血正常的归经，不让血再流失出 来，这就是柏叶汤的方义所在。麻烦还在后面，『右三味，以水五升， 取马通汁一升，合煮取一升』，问题就在马通汁，你们知不知道什么 叫马通汁?光是马大便还不行，还要找白色的马大便。如果我们真的 要去追究它的话，按照最古老的『外台秘要』讲的马通汁要找白色的 马才行。诸位骑过马就晓得，马是一边吃一边大便，一边走一边吃一 边大便。也就是说马大便能够润肠，这个药会需要用到马通汁是因为 考虑到一点，当血从血脉离开了以后进入胃里面，一部分吐出来，一 部分会从十二指肠下去，血到了肠子里面结果干掉了，就会阻隔在肠 啲子里面。因为我们肠胃里面还有很多废弃大便，这个血会跟大便混 合在一起，所以大便出来会变黑色的。所以用马通汁就是怕当前面胃 出血被止血后，而本来大便不是很干，因为血混进来以后就变干掉了， 硬生生的堵在里面，于是就变成大便大不出来，就要靠马通汁。马通 汁就是拿一杓马大便、一碗水把它和开来就叫做马通汁。「老师这我 绝对不敢吃!」这是第一个要注意的，你给病人吃时不要讲出来，自 己在药房煮好拿出来给他喝下去。第二个是，过去还有人使用童便， 所谓童便的定义是小孩子在喂母奶中间，他还没有吃五谷杂粮的时候 才是真正的童便，不一定是童子的童便，而是小孩子尚未食人间烟火 的小便，这种小便不会臭的。诸位有小孩子就知道，吃了五谷杂粮之 后就变臭了。再来看『干金方中有加阿胶』，你加些阿胶也可以。一 般阿胶我们用在妇科、妇人的漏血不止，所以平常月经中间不要吃到 阿缪，会止血的，但是当妇女血极虚时加入阿胶却可以增血而帮助来 经的。壮盛之妇女如果早上来月经，中午吃阿胶，晚饭前经血可能就 没了，阿胶就这么厉害。所以要血出来时，一般不要用阿胶。所以当 没有办法止血、很危险的时候我们才会用到柏叶汤，这是治疗吐血的 名方。

　　连建伟：

　　本条所说的“吐血”,类似于消化道出血,如胃溃疡所造成的胃出血。​“吐血不止”,用了“不止”两个字,说明吐血已有一段时间了,而且用了各种寒凉的止血药,可能都没有效,所以这就需要考虑用温中止血的方法。本条属于虚寒吐血的治法。吐血不止往往跟脾阳不足有关,因为脾主统血,所以这个方剂用了干姜与艾叶,因为这两味药能够温中止血,即通过温阳来起到止血的作用;柏叶虽然能够收敛止血,但是柏叶相对来说是凉的。现在如果开这个处方,一般用炮姜炭、艾叶炭,即干姜一般是写成炮姜炭,因为炒炭有止血作用。侧柏叶现在也用侧柏炭,侧柏炒炭以后,吸附作用较强,能增强止血效果。干姜、艾叶温阳止血,侧柏叶是收敛止血。这个方剂里还有一味马通汁,马通汁就是马尿,这药现在一般是不会用了。按照老一辈的经验,没有马通汁时可以用童便取代,童便就是小孩子的小便,一般要十二三岁以下,若是发育了的孩子,其小便就不能用了。童便能够滋阴降火,也有止血的作用。不过现在童便很难弄到,因为如果家长知道你是拿童便来做药,他们一般是不肯给你的。还是在十多年前,西医提炼一种药，他们在公共厕所里放着大的桶,让人小便到桶里,每到一定时候就会有人收集尿桶,并由技术人员从尿中提炼一种叫尿激酶的药。这种药的价格很贵,它有活血化瘀的作用,可以治疗脑栓塞。所以古书里讲的东西实际上有它的合理性,有的古书里说吐血不吃童便的往往就要出问题,因为过去的人穷,医疗条件不足,人们如果碰到吐血,而家里有小孩的,病人就会吃童便,因为童便有活血化瘀和止血的作用,所以用童便可以取代马尿。​《金匮要略论注》对本条条文的注释是比较客观的,认为本条“吐血不止者”应重在“不止”两个字,“是诸寒凉止血药皆不应矣”,就是说病的时间比较久,吃了各种寒凉止血的药都没有用,“吐血本由阳虚”,这种吐血本来是由于脾阳不足,因为脾主统血,脾阳虚之后,“不能导血归经”,亡失血液,血属阴，​“然血亡而阴亏,故以柏叶之最养阴者为君”,实际上柏叶还能养阴,故把此药作为君药,当然柏叶有很好的止血作用;“艾叶走经”,能够温经止血,作为臣药;干姜温胃,为佐药;马通导火使上逆之血下行,为使药。​“愚意无马通,童便亦得。​”是说当没有马通时,也可以用童便。我给大家讲一个《蒲辅周医案》的案例。蒲辅周是中国大陆上最好的中医,已经去世20多年了。蒲老曾经治疗过一位病人,此人本来有胃溃疡及有胃出血史,20多天前大便检查潜血呈阳性反应,这主要是因为过度疲劳,再加上因公外出,逢大雨受冷,再喝了葡萄酒,后来就突然发生了吐血不止,精神萎靡。经医院检查,虽确诊为胃出血,但通过住院治疗两天还是吐血不止,西医们恐此病会延致胃穿孔,故决定马上施行手术。但病人家属不同意,并在半夜之后请蒲老诊治。蒲老认为吐血已经两昼夜了,如果胃没有穿孔,还可以吃中药止血。询问病因,由于是受寒饮酒引起的,所以也不能完全用凉药来止血，故决定用柏叶汤温通胃阳,消瘀止血。蒲老开了柏叶汤的原方,即柏叶三钱、炮姜二钱和艾叶二钱,煎浓取汁,再兑入童便60ml,频频服之。病人吃了药，到第二天早上吐血就慢慢止住了,但舌质淡,而且没有舌苔,这说明气阴已伤，所以蒲老在原方基础上再加四钱西洋参和二钱三七末,因为西洋参能补气摄血,而三七能够止血消瘀,病人这个吃了这付药以后血就止住了。之后,蒲老再给他吃了一些补气血的药,体力就逐渐恢复起来了。蒲辅周善于用《金匮要略》的方和温病学派的方,所以他的方剂药味与剂量都很少,像这样才算是真正的大医。有的医生剂量用得很大,或者药味用得很多,反而是不能对证下药。就像烧一个菜,配料越多并不一定越好吃,有时候反而更难吃。所以遣方用药一定要对证,而且辨证要有水平。我过去在25岁时,就曾很仔细地阅读《蒲辅周医案》,另外他还有一本著作,书名为《蒲辅周医疗经验》​。这二本都是很好的书,把蒲老的病案和临床经验都记录下来了。现代中国最好的医案就是《蒲辅周医案》,还有一本《岳美中医案》,也非常值得阅读,可惜他们都去世了,若现在活着的话也都一百多岁了。